Рак шейки матки набирает обороты в России: почему — объясняет онкоэпидемиолог Антон Барчук

Онкоэпидемиолог и автор научных исследований Антон Барчук рассказал «Meduza» о том, почему такая ситуация сложилась в нашей стране и как решить эту проблему.

Факторы риска

По мнению специалиста, ответить на вопрос – почему российские женщины стали чаще болеть раком молочной железы и шейки матки довольно непросто, но причин здесь может быть несколько. Например, скорее всего, увеличивается распространение факторов риска. Ну и плюс ко всему меняются и диагностические, терапевтические возможности – сейчас врачи лучше выявляют болезнь, а значит и рост заболеваемости тоже виден.

«Если запускается программа скрининга — показатели заболеваемости всегда идут вверх. Когда нет программ скрининга, всегда существуют люди, которые действительно ходят с опухолями, и они действительно могут умирать от других причин. Эти опухоли могут потом находить на поздних стадиях, их могут не заносить в раковые регистры по разным причинам. Либо регистрировать неправильно. Но, так или иначе, когда запускается программа скрининга, их проще находить».

Говоря о факторах риска, Барчук отмечает, что речь идет о количестве рожденных детей. Он подчеркивает, что с уменьшением количества детей увеличивается риск развития рака молочной железы. «Факторов риска на самом деле больше, но, к сожалению, и это главная проблема, у нас нет четких данных по России о том, как они действительно изменяются».

Что касается рака шейки матки, специалист говорит, что в последние годы им больше всего стали заболевать женщины репродуктивного возраста. Здесь основным фактором риска онкоэпидемиолог называет вирус папилломы человека (ВПЧ).

«Соответственно, чем больше секса, тем больше этот риск. В России также растет заболеваемость раком полости рта, глотки, связанного с ВПЧ. В том числе у мужчин. Скорее всего, растет заболеваемость раком анального канала, полового члена, тоже ВПЧ-ассоциированным. И, видимо, все это связано с тем, что распространенность ВПЧ с каждым годом у нас в стране растет».

Барчук добавляет, что 95–99% злокачественных опухолей шейки матки связано именно с вирусом папилломы человека. То есть рака шейки матки без ВПЧ фактически не бывает. «70% из этого связано с двумя онкогенными типами ВПЧ — 16-м и 18-м», — говорит он.

Все дело в ВПЧ?

При этом, по словам онкоэпидемиолога, смертность от рака молочной железы снижается во многих странах, не только в России.

«Для рака шейки матки нет таких эффективных методов лечения, как для рака молочной железы. Поэтому основной метод во всем мире для снижения смертности от рака шейки матки — это скрининг. А в последнее время это еще и вакцинация от ВПЧ».

Он добавляет, что скрининг и вакцинация снижают не только смертность, но и заболеваемость, так как благодаря скринингу выявляют предраковые формы, их лечат, и рак вообще не возникает. Вакцинация же устраняет первопричину. В настоящее время вакцинация идет во всех странах, начиная с Австралии и заканчивая странами Европы, она включена в национальный календарь прививок. «Но она не снизит смертность завтра или в ближайшие годы. Эффект будет виден через 10–20—30 лет: у нынешних 12–14-летних девочек будет снижаться смертность. У нас же ситуация больше похожа на страны, где нет методов контроля. Это Восточная Европа, какие-то страны Азии», — говорит Барчук.

Также он отмечает, что после начала половой жизни прививка имеет мало смысла. То есть до начала половой жизни — да, после начала половой жизни она уже не метод контроля, она не так эффективна.

Возраст

Как именно проходить скрининг — с какого возраста, как часто, какие нужны исследования, — не так-то легче, ведь в разных странах разные нормы. В нашей стране рекомендуют делать исследования раз в год, где-то гораздо реже, возраст начала скрининга тоже везде различается. Барчук говорит, что в этом деле есть несколько непростых моментов.

«Чтобы рак шейки матки случился, нужно занесение ВПЧ. Например, это случилось при первом половом акте, и чтобы возникла злокачественная опухоль, должно пройти какое-то время, — как правило, это годы, а то и десятилетия. Именно поэтому все обсуждают, что скрининг в молодые годы вроде как неэффективен: заболевание возникает редко. Но, с другой стороны, в последнее время это меняется».

Однако, по словам Барчука, почти все молодые женщины так или иначе инфицированы ВПЧ. Но дело не в том, есть инфекции или ее нет, а в том, сколько она, так скажем, держится в тканях. То есть чем дольше она там остается, тем выше риск развития рака шейки матки. «Если ВПЧ приводит к предопухолевым изменениям на шейке матки, у молодых женщин намного выше вероятность того, что это состояние уйдет само по себе. А мы не можем по результатам цитологического исследования понять, у кого как будет, и мы должны лечить всех поголовно. И вот в этом главная дилемма», — объясняет он.

Специалист выделяет здесь сразу несколько проблем. Первая — редкое заболевание в молодом возрасте. Вторая — сложно понять, если у женщины выявлена ВПЧ-инфекция или даже предопухолевое состояние — приведет ли это в будущем к опухоли или не приведет? И третья проблема — нужно ли это вообще всем делать поголовно с раннего возраста?

«Если после 30 лет скрининг более-менее эффективен, от него пользы больше, чем вреда, то до 30 все не так однозначно. Например, если скрининг выявит предраковое состояние и его начнут лечить, это может привести к осложнениям, которые в будущем способны негативно повлиять на течение беременности. А к 30 годам многие женщины уже родили, поэтому лечение несет для них меньше рисков».

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) советует делать скрининг с 30 лет, если в стране нет других национальных рекомендаций. Но так как в России чаще стали болеть именно более молодые женщины, вполне целесообразно делать скрининг начиная с 25 лет.

Внедрение на уровне популяции

Стоит заметить, что в рекомендациях учитывают только возраст женщины, в то время, как одна может начать жить половой жизнью в 15 лет, другая – в 25. Кроме того, у одной может быть один партнер, а у другой – десять. Риски очень разные. Специалист объясняет, что скрининг эффективен, когда он внедряется на уровне всей популяции. Например, есть регион, в котором проживает один миллион человек. Из них отбирают женщин от 25 до 60 лет и приглашают раз в три года или пять лет на цитологическое исследование. «Чтобы вся эта конструкция заработала, нужно провернуть довольно сложные организационные вещи. Даже чтобы просто пригласить женщину в определенном возрасте», — считает специалист.

«А теперь представьте, что нам сперва нужно у этих 25–60-летних узнать, когда у них началась половая жизнь, сколько у них было половых партнеров и еще на всякий случай спросить, курят они или не курят, какие гормональные контрацептивы используют. На уровне популяции с точки зрения организации это невозможно. Сейчас во многих странах обсуждают, как внедрить программу скрининга рака легких. Это очень непросто: единственный фактор риска — всегда возраст, для всех программ скрининга. А тут появилось курение — дополнительный фактор риска, который нужно учитывать».

Оправданные затраты

В общем, как говорит Барчук, есть довольно четкие цифры заболеваемости и смертности в ранних возрастных группах. Из опросов можно узнать средний возраст начала половой жизни у женщин. И это все дает средний возраст, с которого лучше начинать скрининг. Но в теории было бы хорошо, если бы каждая женщина обсуждала со своим гинекологом – когда именно ей делать скрининг.

Кстати, с 25 лет можно делать только цитологическое исследование, так как тест на ВПЧ неэффективен у женщин младше 30 лет, потому что он выявляет очень много случаев носительства ВПЧ, который даже не приводит ни к каким изменениям.

«Да, скрининг — это затратно. Но если мы возьмем существующие практики и изменим их качество, то, возможно, в итоге затраты государства в общем объеме станут намного меньше, чем сейчас, — считает специалист. — Если запускается программа скрининга, то нужно обязательно обсуждать, какой тест использовать. То есть нельзя сказать: «Мы запускаем ВПЧ-тестирование — и все, делайте что хотите». Нужно четко понимать, какие типы вируса будут входить в тест и как это все интерпретировать».

При этом наступать на права человека и рекомендовать избегать секса до брака тоже довольно нелепо. Барчук говорит, что человек сам должен делать выбор, но подмечает, что презервативы избавляют от массы проблем, в том числе защищают от ВПЧ.

«Я бы не хотел, чтобы исследования, и наши в том числе, интерпретировались в том смысле, что давайте теперь ограничим еще и половую жизнь людям: нет половой жизни — нет проблем. К счастью, есть другие и куда более эффективные способы профилактики», — заключил онкоэпидемиолог.

Онкоэпидемиолог и автор научных исследований Антон Барчук рассказал «Meduza» о том, почему такая ситуация сложилась в нашей стране и как решить эту проблему.

Факторы риска

По мнению специалиста, ответить на вопрос – почему российские женщины стали чаще болеть раком молочной железы и шейки матки довольно непросто, но причин здесь может быть несколько. Например, скорее всего, увеличивается распространение факторов риска. Ну и плюс ко всему меняются и диагностические, терапевтические возможности – сейчас врачи лучше выявляют болезнь, а значит и рост заболеваемости тоже виден.

«Если запускается программа скрининга — показатели заболеваемости всегда идут вверх. Когда нет программ скрининга, всегда существуют люди, которые действительно ходят с опухолями, и они действительно могут умирать от других причин. Эти опухоли могут потом находить на поздних стадиях, их могут не заносить в раковые регистры по разным причинам. Либо регистрировать неправильно. Но, так или иначе, когда запускается программа скрининга, их проще находить».

Говоря о факторах риска, Барчук отмечает, что речь идет о количестве рожденных детей. Он подчеркивает, что с уменьшением количества детей увеличивается риск развития рака молочной железы. «Факторов риска на самом деле больше, но, к сожалению, и это главная проблема, у нас нет четких данных по России о том, как они действительно изменяются».

Что касается рака шейки матки, специалист говорит, что в последние годы им больше всего стали заболевать женщины репродуктивного возраста. Здесь основным фактором риска онкоэпидемиолог называет вирус папилломы человека (ВПЧ).

«Соответственно, чем больше секса, тем больше этот риск. В России также растет заболеваемость раком полости рта, глотки, связанного с ВПЧ. В том числе у мужчин. Скорее всего, растет заболеваемость раком анального канала, полового члена, тоже ВПЧ-ассоциированным. И, видимо, все это связано с тем, что распространенность ВПЧ с каждым годом у нас в стране растет».

Барчук добавляет, что 95–99% злокачественных опухолей шейки матки связано именно с вирусом папилломы человека. То есть рака шейки матки без ВПЧ фактически не бывает. «70% из этого связано с двумя онкогенными типами ВПЧ — 16-м и 18-м», — говорит он.

Все дело в ВПЧ?

При этом, по словам онкоэпидемиолога, смертность от рака молочной железы снижается во многих странах, не только в России.

«Для рака шейки матки нет таких эффективных методов лечения, как для рака молочной железы. Поэтому основной метод во всем мире для снижения смертности от рака шейки матки — это скрининг. А в последнее время это еще и вакцинация от ВПЧ».

Он добавляет, что скрининг и вакцинация снижают не только смертность, но и заболеваемость, так как благодаря скринингу выявляют предраковые формы, их лечат, и рак вообще не возникает. Вакцинация же устраняет первопричину. В настоящее время вакцинация идет во всех странах, начиная с Австралии и заканчивая странами Европы, она включена в национальный календарь прививок. «Но она не снизит смертность завтра или в ближайшие годы. Эффект будет виден через 10–20—30 лет: у нынешних 12–14-летних девочек будет снижаться смертность. У нас же ситуация больше похожа на страны, где нет методов контроля. Это Восточная Европа, какие-то страны Азии», — говорит Барчук.

Также он отмечает, что после начала половой жизни прививка имеет мало смысла. То есть до начала половой жизни — да, после начала половой жизни она уже не метод контроля, она не так эффективна.

Возраст

Как именно проходить скрининг — с какого возраста, как часто, какие нужны исследования, — не так-то легче, ведь в разных странах разные нормы. В нашей стране рекомендуют делать исследования раз в год, где-то гораздо реже, возраст начала скрининга тоже везде различается. Барчук говорит, что в этом деле есть несколько непростых моментов.

«Чтобы рак шейки матки случился, нужно занесение ВПЧ. Например, это случилось при первом половом акте, и чтобы возникла злокачественная опухоль, должно пройти какое-то время, — как правило, это годы, а то и десятилетия. Именно поэтому все обсуждают, что скрининг в молодые годы вроде как неэффективен: заболевание возникает редко. Но, с другой стороны, в последнее время это меняется».

Однако, по словам Барчука, почти все молодые женщины так или иначе инфицированы ВПЧ. Но дело не в том, есть инфекции или ее нет, а в том, сколько она, так скажем, держится в тканях. То есть чем дольше она там остается, тем выше риск развития рака шейки матки. «Если ВПЧ приводит к предопухолевым изменениям на шейке матки, у молодых женщин намного выше вероятность того, что это состояние уйдет само по себе. А мы не можем по результатам цитологического исследования понять, у кого как будет, и мы должны лечить всех поголовно. И вот в этом главная дилемма», — объясняет он.

Специалист выделяет здесь сразу несколько проблем. Первая — редкое заболевание в молодом возрасте. Вторая — сложно понять, если у женщины выявлена ВПЧ-инфекция или даже предопухолевое состояние — приведет ли это в будущем к опухоли или не приведет? И третья проблема — нужно ли это вообще всем делать поголовно с раннего возраста?

«Если после 30 лет скрининг более-менее эффективен, от него пользы больше, чем вреда, то до 30 все не так однозначно. Например, если скрининг выявит предраковое состояние и его начнут лечить, это может привести к осложнениям, которые в будущем способны негативно повлиять на течение беременности. А к 30 годам многие женщины уже родили, поэтому лечение несет для них меньше рисков».

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) советует делать скрининг с 30 лет, если в стране нет других национальных рекомендаций. Но так как в России чаще стали болеть именно более молодые женщины, вполне целесообразно делать скрининг начиная с 25 лет.

Внедрение на уровне популяции

Стоит заметить, что в рекомендациях учитывают только возраст женщины, в то время, как одна может начать жить половой жизнью в 15 лет, другая – в 25. Кроме того, у одной может быть один партнер, а у другой – десять. Риски очень разные. Специалист объясняет, что скрининг эффективен, когда он внедряется на уровне всей популяции. Например, есть регион, в котором проживает один миллион человек. Из них отбирают женщин от 25 до 60 лет и приглашают раз в три года или пять лет на цитологическое исследование. «Чтобы вся эта конструкция заработала, нужно провернуть довольно сложные организационные вещи. Даже чтобы просто пригласить женщину в определенном возрасте», — считает специалист.

«А теперь представьте, что нам сперва нужно у этих 25–60-летних узнать, когда у них началась половая жизнь, сколько у них было половых партнеров и еще на всякий случай спросить, курят они или не курят, какие гормональные контрацептивы используют. На уровне популяции с точки зрения организации это невозможно. Сейчас во многих странах обсуждают, как внедрить программу скрининга рака легких. Это очень непросто: единственный фактор риска — всегда возраст, для всех программ скрининга. А тут появилось курение — дополнительный фактор риска, который нужно учитывать».

Оправданные затраты

В общем, как говорит Барчук, есть довольно четкие цифры заболеваемости и смертности в ранних возрастных группах. Из опросов можно узнать средний возраст начала половой жизни у женщин. И это все дает средний возраст, с которого лучше начинать скрининг. Но в теории было бы хорошо, если бы каждая женщина обсуждала со своим гинекологом – когда именно ей делать скрининг.

Кстати, с 25 лет можно делать только цитологическое исследование, так как тест на ВПЧ неэффективен у женщин младше 30 лет, потому что он выявляет очень много случаев носительства ВПЧ, который даже не приводит ни к каким изменениям.

«Да, скрининг — это затратно. Но если мы возьмем существующие практики и изменим их качество, то, возможно, в итоге затраты государства в общем объеме станут намного меньше, чем сейчас, — считает специалист. — Если запускается программа скрининга, то нужно обязательно обсуждать, какой тест использовать. То есть нельзя сказать: «Мы запускаем ВПЧ-тестирование — и все, делайте что хотите». Нужно четко понимать, какие типы вируса будут входить в тест и как это все интерпретировать».

При этом наступать на права человека и рекомендовать избегать секса до брака тоже довольно нелепо. Барчук говорит, что человек сам должен делать выбор, но подмечает, что презервативы избавляют от массы проблем, в том числе защищают от ВПЧ.

«Я бы не хотел, чтобы исследования, и наши в том числе, интерпретировались в том смысле, что давайте теперь ограничим еще и половую жизнь людям: нет половой жизни — нет проблем. К счастью, есть другие и куда более эффективные способы профилактики», — заключил онкоэпидемиолог.