Проверки, обвинения врачей и увольнения – почему «клинические рекомендации» загубят медицину

Генеральный директор юридической компании «Факультет медицинского права» Полина Габай объяснила, почему эти поправки не дадут ничего хорошего ни врачам, ни пациентам, передает Vademecum. 

Законопроект должен ответить на все вопросы

Специалист отмечает, что согласно законопроекту, теперь медицинскую помощь доктора должны будут оказывать «в соответствии» с клиническими рекомендациями. Только вот формулировка «в соответствии» вызывает массу вопросов.

«Означает ли это обязательную силу клинических рекомендаций или их рекомендательный статус? Я очень опасаюсь того, что проверяющие органы и суды будут трактовать будущий закон как устанавливающий обязательное соблюдение клинических рекомендаций, что только ухудшит положение медицинских работников и приведет увеличению количества их обвинений в оказании некачественной медицинской помощи», — говорит Габай.

По ее мнению, такие же терминологические проблемы существуют в настоящее время и в протоколах лечения, и в стандартах. В проекте документа говорится, что медпомощь должна оказываться «с учетом» стандартов. Кроме того, протоколы разрабатываются медицинской организацией также «с учетом» стандартов.

«Но предусматривает ли словосочетание «с учетом» рекомендательный характер стандартов? Чем формулировка «в соответствии» отличается от формулировки «с учетом»? Ответы на эти вопросы должны быть даны в законопроекте, так как неопределенность в определении правовой силы документов – это основание для будущих бесконечных судебных споров, которые могут дойти и до Конституционного суда РФ», — утверждает гендиректор юридической компании.

Кто будет разрабатывать клинические рекомендации?

Отмечается, что разработкой и утверждением клинических рекомендаций займутся «медицинские профессиональные некоммерческие организации», то есть негосударственные структуры. Однако, по словам специалиста, их акты не являются нормативно-правовыми и не создают правовых норм. Это понимают и авторы законопроекта, используя слово «документ», вместо «нормативный акт».

Также в законопроекте отмечается, что Минздрав будет согласовывать клинические рекомендации. Однако о самой процедуре согласования пока мало что говорится – мол, установим позже.

Так, по мнению Габай, возникнет множество проблем, если согласование проведут, например, в виде письма Минздрава или проставления грифа «согласовано». А все дело в том, что клинические рекомендации не являются ни законодательными, ни нормативно-правовыми актами.

«Есть риск возникновения ситуации, когда акты негосударственной организации становятся обязательными не только для ее членов, но и для всех без исключения. Для врачей – напрямую, а для граждан – косвенно, так как они лишатся права получать медицинскую помощь, не включенную в клинические рекомендации, — отмечает юрист. — Стандарты разрабатываются на основе клинических рекомендаций, но утверждаются Минздравом и являются нормативно-правовыми актами. Однако, судя по тексту законопроекта, стандарты будут подчинены ненормативным актам – клиническим рекомендациям. Минздрав, получается, будет вынужден подчиняться некоммерческим профессиональным ассоциациям».

Юрист добавляет, что если ассоциация будет состоять из авторитетных врачей с многолетним стажем и безупречной репутацией, то ничего плохого в этом нет, даже наоборот. Доктора уже давно борются за то, чтобы разработкой клинических рекомендаций занимались именно они, а не чиновники.

С другой стороны, законопроект не приводит никаких критериев, по которым будет отбираться ассоциация. «Что, если это будут не самые достойные, а наиболее приближенные к Минздраву?», — говорит Габай.

«Составители законопроекта обещают уточнить этот вопрос в Порядке разработки клинических рекомендаций. Однако пока его нет, риск утверждения непрофессиональных клинических рекомендаций существует. Не следует забывать и о коррупционных рисках, связанных с лоббированием включения в клинические рекомендации тех или иных лекарственных препаратов и/или медицинских изделий», — подчеркивает гендиректор.

Внеочередная аттестация за «отклонение» от норм?

Стоит добавить, что согласно поправкам, на основе клинических рекомендаций будут формироваться критерии оценки качества медпомощи. По словам Габай, такая формулировка дает возможность требовать от врачей безусловного соблюдения клинических рекомендаций – под угрозой обвинений в нарушениях критериев качества оказания медицинской помощи.

«В пояснительной записке к законопроекту прямо указывается, что клинические рекомендации будут являться «основным инструментом в оценке качества медицинской помощи наряду с порядками оказания медицинской помощи». Такие новации могут спровоцировать квалификацию медицинской помощи, допускающей даже малейшие отклонения от клинических рекомендаций, как «некачественной», — добавляет специалист. — Может возникнуть ситуация, когда рекомендации – вдумайтесь в значение термина – имеют обязательную силу, а деятельность врача по оказанию медицинской помощи лишена всякой гибкости, творческого поиска и импровизации».

Кроме того, неоднозначность статуса клинических рекомендаций может позволить обвинить практически любого врача в оказании некачественной медицинской помощи и направить его на внеочередную аккредитацию.

«Таким образом, руководитель медицинской организации получает право не просто уволить, но практически единолично лишить специалиста права на осуществление медицинской деятельности (в случае непрохождения аккредитации). Этим правом можно будет легко злоупотреблять, пользуясь им для расправы с неугодными подчиненными», — считает Полина Габай.

Генеральный директор юридической компании «Факультет медицинского права» Полина Габай объяснила, почему эти поправки не дадут ничего хорошего ни врачам, ни пациентам, передает Vademecum. 

Законопроект должен ответить на все вопросы

Специалист отмечает, что согласно законопроекту, теперь медицинскую помощь доктора должны будут оказывать «в соответствии» с клиническими рекомендациями. Только вот формулировка «в соответствии» вызывает массу вопросов.

«Означает ли это обязательную силу клинических рекомендаций или их рекомендательный статус? Я очень опасаюсь того, что проверяющие органы и суды будут трактовать будущий закон как устанавливающий обязательное соблюдение клинических рекомендаций, что только ухудшит положение медицинских работников и приведет увеличению количества их обвинений в оказании некачественной медицинской помощи», — говорит Габай.

По ее мнению, такие же терминологические проблемы существуют в настоящее время и в протоколах лечения, и в стандартах. В проекте документа говорится, что медпомощь должна оказываться «с учетом» стандартов. Кроме того, протоколы разрабатываются медицинской организацией также «с учетом» стандартов.

«Но предусматривает ли словосочетание «с учетом» рекомендательный характер стандартов? Чем формулировка «в соответствии» отличается от формулировки «с учетом»? Ответы на эти вопросы должны быть даны в законопроекте, так как неопределенность в определении правовой силы документов – это основание для будущих бесконечных судебных споров, которые могут дойти и до Конституционного суда РФ», — утверждает гендиректор юридической компании.

Кто будет разрабатывать клинические рекомендации?

Отмечается, что разработкой и утверждением клинических рекомендаций займутся «медицинские профессиональные некоммерческие организации», то есть негосударственные структуры. Однако, по словам специалиста, их акты не являются нормативно-правовыми и не создают правовых норм. Это понимают и авторы законопроекта, используя слово «документ», вместо «нормативный акт».

Также в законопроекте отмечается, что Минздрав будет согласовывать клинические рекомендации. Однако о самой процедуре согласования пока мало что говорится – мол, установим позже.

Так, по мнению Габай, возникнет множество проблем, если согласование проведут, например, в виде письма Минздрава или проставления грифа «согласовано». А все дело в том, что клинические рекомендации не являются ни законодательными, ни нормативно-правовыми актами.

«Есть риск возникновения ситуации, когда акты негосударственной организации становятся обязательными не только для ее членов, но и для всех без исключения. Для врачей – напрямую, а для граждан – косвенно, так как они лишатся права получать медицинскую помощь, не включенную в клинические рекомендации, — отмечает юрист. — Стандарты разрабатываются на основе клинических рекомендаций, но утверждаются Минздравом и являются нормативно-правовыми актами. Однако, судя по тексту законопроекта, стандарты будут подчинены ненормативным актам – клиническим рекомендациям. Минздрав, получается, будет вынужден подчиняться некоммерческим профессиональным ассоциациям».

Юрист добавляет, что если ассоциация будет состоять из авторитетных врачей с многолетним стажем и безупречной репутацией, то ничего плохого в этом нет, даже наоборот. Доктора уже давно борются за то, чтобы разработкой клинических рекомендаций занимались именно они, а не чиновники.

С другой стороны, законопроект не приводит никаких критериев, по которым будет отбираться ассоциация. «Что, если это будут не самые достойные, а наиболее приближенные к Минздраву?», — говорит Габай.

«Составители законопроекта обещают уточнить этот вопрос в Порядке разработки клинических рекомендаций. Однако пока его нет, риск утверждения непрофессиональных клинических рекомендаций существует. Не следует забывать и о коррупционных рисках, связанных с лоббированием включения в клинические рекомендации тех или иных лекарственных препаратов и/или медицинских изделий», — подчеркивает гендиректор.

Внеочередная аттестация за «отклонение» от норм?

Стоит добавить, что согласно поправкам, на основе клинических рекомендаций будут формироваться критерии оценки качества медпомощи. По словам Габай, такая формулировка дает возможность требовать от врачей безусловного соблюдения клинических рекомендаций – под угрозой обвинений в нарушениях критериев качества оказания медицинской помощи.

«В пояснительной записке к законопроекту прямо указывается, что клинические рекомендации будут являться «основным инструментом в оценке качества медицинской помощи наряду с порядками оказания медицинской помощи». Такие новации могут спровоцировать квалификацию медицинской помощи, допускающей даже малейшие отклонения от клинических рекомендаций, как «некачественной», — добавляет специалист. — Может возникнуть ситуация, когда рекомендации – вдумайтесь в значение термина – имеют обязательную силу, а деятельность врача по оказанию медицинской помощи лишена всякой гибкости, творческого поиска и импровизации».

Кроме того, неоднозначность статуса клинических рекомендаций может позволить обвинить практически любого врача в оказании некачественной медицинской помощи и направить его на внеочередную аккредитацию.

«Таким образом, руководитель медицинской организации получает право не просто уволить, но практически единолично лишить специалиста права на осуществление медицинской деятельности (в случае непрохождения аккредитации). Этим правом можно будет легко злоупотреблять, пользуясь им для расправы с неугодными подчиненными», — считает Полина Габай.