Почему пациенты бывают недовольны успешным лечением?
Исследование, проведенное медицинскими статистиками из университета Айовы, показывает, что 15% пациентов, переживших радикальное лечение рака простаты, сожалеют о принятом в свое время решении. Они жалуются на побочные эффекты после операции по удалению пораженной раком железы или радиологического лечения, чаще всего — на частичную или полную эректильную дисфункцию, реже — на проблемы с кишечником. Жалеют они о том, что приняли решение оперироваться, а не наблюдаться и лечиться консервативно.
Это довольно важная проблема — удовлетворенность пациента результатами лечения. Авторы исследования говорят, что для того, чтобы его добиться, необходимо тщательно информировать пациента, подробно рассказывать о том, что их ждет, о вариантах, из которых они могут выбрать.
С ними согласен Виген Малхасян, кандидат медицинских наук, хирург из Университетской клиники урологии МГМСУ имени А. И. Евдокимова. Он идет еще дальше, обсуждая связь между инфомированием пациента, целями, которые тот должен себе ставить и его удовлетворением.
Основной вопрос, который поднимается авторами статьи, — это вопрос качества жизни пациента и вопрос удовлетворенности пациента результатами лечения. Вопрос, который бесспорно является краеугольным камнем парадигмы современной медицины. Результаты исследований говорят нам о том, что доктора склонны переоценивать успешность лечения и если 85% врачей считают результаты лечения эффективным, то с ними соглашаются только 65 % пациентов. Проше говоря, если мы вылечили пациента от заболевания, с которым он к нам обратился и добились блестящего клинического результата (согласно современным критериям успешного лечения), это далеко не означает что пациент останется довольным и будет нам благодарен.
Изучению причин такого несоответствия был посвящен ряд работ, выполненных под руководством известного американского гинеколога Линды Брудбакер, в ходе которых были выявлены основные причины неудовлетворенности пациентов. Первой, и, пожалуй, главной причиной является нереалистичность или абстрактность целей, которые ставит перед собой пациент. Отсутствие четко сформулированных целей (направленных на устранение того или иного симптома) часто приводят к несоответствию результатов лечения исходным ожиданиям пациента. Как показало одно из исследований этой серии, до 30% женщин перед операцией по устранению недержания мочи, декларировали нереалистичные или абстрактные цели, не связанные с устранением того или иного симптома. Например, вместо вполне конкретной цели «Я хочу удерживать мочу» или «Я хочу менее часто ходить в туалет» пациентки декларировали такие цели: «Я хочу вернуться к нормальной жизни» или «Я хочу жить активной жизнью». Еще одним фактором, ассоциированным с высоким уровнем неудовлетворенности, было чувство неготовности к операции.
В другом исследовании под руководством все той же Л. Брудбакер было показано, что очень подробное и тщательное консультирование пациенток позволяет в 60% случаев перевести нереалистичные цели в ранг реалистичных и тем самым повысить уровень удовлетворенности пациентов. Абсолютно бессмысленно ожидать высокого уровня удовлетворенности пациента в том случае если результаты лечения не соответствуют его ожиданиям. С этими двумя факторами и должен активно работать современный врач, если он желает достичь результатов, которые полностью удовлетворят пациента. Залог успеха при таком пациенториентированном подходе — это четкая выверенная методология консультирования пациента. Которое направлено на формулирование им конкретных целей и пресечение формирования заведомо завышенных ожиданий от лечения. Очень важным моментом будет формирование у пациента чувства готовности к операции, для этого пациент должен быть самым тщательным образом информирован о методе лечения, ходе операции, течении послеоперационного периода и возможных осложнениях. Крайне эффективными инструментами, используемыми для достижения этих целей, является применение мультимедийных консультаций, аудиовидеозапись консультации и погружение пациента в доверительную среду пациентов, уже перенесших подобное лечение. Ключом к успеху также является формирование у пациента чувства ответственности за самостоятельный выбор метода лечения. В данном контексте весьма интересны результаты одного опроса, который проводился на сайте kidneystoner.org. Пациентам предлагалось ответить на простой вопрос: какова главная причина, определяющая Ваш выбор метода лечения? Подавляющее большинство пациентов ответило, что этим фактором была рекомендация врача. Действительно, категоричность рекомендации доктора играет решающую роль в принятии решения самим пациентом, однако такой подход чреват формированием у пациента чувства спекуляции его доверием. Проще говоря, слепо доверяя компетенции врачу, пациент, освобождая себя от ответственности за свое решение, перекладывает ее на врача. Результатом такой модели взаимоотношения врача и пациента становится появление феномена «decision conflict» неполноценного или навязанного решения. То же касается и вопроса о целесообразности воздержания от лечения. Ключевой фразой статьи, которую мы обсуждаем, на мой взгляд, является следующая:
«В США совершенно невозможно оставить пациента под наблюдением после того, как ему сообщили, что у него рак, и не проинформировать его так, как, по моему мнению, его следует информировать. И очень просто сказать кому-то, что у него рак, и мы сделаем простатэктомию в следующий понедельник, и не информировать его должным образом. Очень похожэе на то, что люди, которые получили наблюдение и консервативное решение были лучше информированы и лучше понимали, что их ждет, по сравнению с пациентами, которым назначили агрессивную терапию».
Она говорит о том, что желание врача активно лечить пациента (которое может быть обусловлено самыми разными причинами) всегда ложится на благодатную почву. Очень легко склонить к активному лечению пациента, который узнал, что у него рак или любое другое заболевание. Человек всегда стремится быть здоровым, а наличие потенциальных угроз его жизни и благосостоянию в виде различных заболеваний выбивают его из зоны комфорта (в зону cancer control) куда он пытается вернуться всеми силами, порой не замечая угроз со стороны самого лечения. И вот успокоить такого пациента, объяснить все нюансы и риски лечения, разъяснить рациональные перспективы наблюдения — это и есть новый стандарт взаимоотношения врача и пациента.
Могу открыть маленькую тайну. Я проходил через подобную ситуацию в роли пациента. Один хирург предложил записать меня на ближайшую дату операции заверив, что операция пустяковая, в ее успехе он нисколько не сомневается. Но, подробно изучив литературу, я решил получить мнение второго специалиста, который предложил наблюдаться, поскольку в доброй половине случаев заболевание проходит самостоятельно. Я прислушался ко второму мнению и не пожалел. Надо заметить, это чертовски приятное чувство, когда удается избежать операции, которая хоть и с малейшей долей вероятности, но все же может сильно изменить качество жизни.
Могу похвастаться, что наша клиника одна из первых в стране начала уделять подобным вопросам особое внимание. Сегодня мы регулярно проводим исследования, посвященные изучению этих проблем. Кстати, в одном из наших исследований около четверти пациентов, которые подверглись хирургическому лечению камней мочеточника, признались, что решающую роль в выборе метода сыграло настойчивая рекомендация доктора. Проще говоря, что доктор убедил или уговорил пациента выбрать именно этот метод лечения. Отсутствие у пациента чувства осознанного, самостоятельного выбора чаще всего, приводит к сомнениям в правильности выбора, а в случае нетипичного или осложненного лечения — к формированию чувства пассивной жертвы недобросовестности врача. В подобной ситуации пациент неадекватно воспринимает риски, связанные с лечением и, в случае возникновения осложнений, винит во всем врача, который не сумел адекватно передать ему тяжесть и возможные последствия потенциальных осложнений. Если мы хотим избежать подобных ситуаций, мы не можем ограничиваться короткой беседой с пациентом, которая сводится к констатации показаний к лечению. Современным стандартом консультаций должно стать детальное обсуждение с пациентом всех возможных методов лечения их безопасности, эффективности и возможных осложнениях. Консультация должна подразумевать присутствие родственников или доверенных лиц, поощрение получения второго мнения и непременное предоставление времени на тщательное обдумывания решения. Проще говоря, консультация должна обеспечить полное вовлечение пациента в процесс принятия решения на паритетных началах. Подобный подход получил широкое распространение в странах Западной Европы и в США, получив название «decision aid» или «shared decision making». В исследовании, проведенном группой Cochrane, в котором приняло участие 34 000 пациентов изучалась эффективность такого подхода. Результаты исследования показали, что пациенты в группе decision aid чувствовали себя более информированными, более адекватно оценивали связанные с лечением риски, реже отмечали конфликт принятия решения и как следствие были более удовлетворены результатами лечения.
