Я посмотрел клинические рекомендации по онкологии на сайте Минздрава – они написаны как научный документ. Как его использовать для контроля качества лечения? В рекомендациях для рака легкого, например, говорится, что можно применять рентгенографию и компьютерную томографию, эндоскопические методы диагностики, но приоритеты не расставлены, не указаны сроки, критерии качества, требования к оборудованию. Рекомендации сейчас выглядят как учебник, разработанный не сообществом, а отдельными медучреждениями. Они отвечают на вопрос, какие методики в принципе в тех или иных случаях могут применяться. И как такой документ может быть обязательным? Если бы в нем хотя бы говорилось, что врач не должен применять то, что там не указано. Это упростило бы дискуссии с разработчиками, например, термографии для диагностики рака молочной железы. Мы смогли бы им ответить: этой методики нет в рекомендациях, значит, она не применяется. Пока же рекомендации недоработаны и носят по большей части теоретический характер. Их надо переделывать, и на это потребуются ресурсы – нужно затратить рабочее время, а не просто доверить этот вопрос ассоциациям. Необходимо разработать требования к самим документам, заранее определить статус экспертов, иначе это будут разные документы для каждой отрасли медицины.
Отношение к клиническим рекомендациям у меня строго положительное. Они подразумевают стандартизацию работы врача, алгоритмов диагностики и варианты лечения, из чего вытекают обязательные требования к оснащению учреждений. Но за клиническими рекомендациями должно быть определенное экономическое обоснование, потому что разные уровни оказания медпомощи требуют разного оснащения и лекарственного обеспечения. И надо понимать, в каких случаях государство готово предоставить гарантии. Так что, принимая некие клинические рекомендации, мы должны укладываться в такой «экономический коридор», который позволит нам выполнить все заявленные задачи. Есть и другая сторона медали. Многие опасаются, что слишком жесткое следование постулатам препятствует развитию. Эти опасения излишни: в любом государстве должна быть четко отрегулированная система, кому и что дозволено. Есть лицензированные учреждения в составе НИИ и федеральных центров. Вот они и должны заниматься разработкой и апробацией новых технологий, а уже на основе их изысканий метод может войти в рекомендации. На мой взгляд, необходимо составить перечень таких научно‑клинических учреждений. Ограничивать развитие медицины нельзя, но любой «выход за рамки» должен быть регламентирован. Клинические рекомендации могут стать инструментом, который позволит исключить случаи, когда врач позволяет себе некие вольности в лечении.
Клинические рекомендации – это очень важная вещь, потому что в мире именно они находятся в центре здравоохранения, определяя и устанавливая собственно систему здравоохранения. Они должны ложиться в основу медицинского образования, оказания медицинской помощи и контроля ее качества, а также предопределять условия оказания медицинской помощи, то есть лицензионные требования к медицинским организациям. Но у нас они обсуждаются вне этого контекста и остаются вещью в себе. К чему это приводит? Например, к тому, что критерии качества у нас появились, а вот полноценного института лицензионных требований к медорганизациям как не было, так и нет. До сих пор у людей в нашей системе здравоохранения остается разное представление о том, что такое клинические рекомендации, для чего они нужны и к каким последствиям должны приводить. У меня однажды была дискуссия с одним высокопоставленным чиновником. Он сказал: «Ты знаешь, вот мы с тобой сейчас спросим трех уважаемых людей из системы здравоохранения, и они все дадут разные версии о том, что же такое клинические рекомендации». И это правда. Минздрав говорит о том, что у нас есть 1 200 клинических рекомендаций. Про часть из них можно сказать, что это современные документы, но некоторые, очевидно, давно не обновлялись. Это, конечно, большая работа. Я постоянно говорю, что современную базу клинических рекомендаций не получится разработать и поддерживать усилиями общественных медицинских организаций. Те, кто сталкивался с этим, понимают, что это серьезная научная работа, которая должна быть институционализирована не самодеятельным образом, а в системе научных медорганизаций, обобщающих соответствующую медицинскую практику. На это потребуются серьезные деньги и постоянное приложение усилий. Сейчас же все рассчитывают на то, что в принципе вся эта система как-то сама собой установится, кто-то что-то будет для этого делать. В законопроекте есть попытка сделать клинические рекомендации обязательными. Врача, не соблюдающего клинические рекомендации или протоколы лечения, предлагается отправлять за счет медучреждения на повышение квалификации. Боюсь, что формула, по которой чем хуже ты работаешь, тем чаще ездишь в областной или даже в центр федерального округа для повышения квалификации за счет медорганизации, может привести к незаинтересованности системы в выявлении ошибок.
