«Надо забыть миф о том, что пациент может стать наркоманом»
С 1 июля в России вступает в силу закон, облегчающий доступ к сильным обезболивающим для нуждающихся в них пациентов. Поможет ли это остановить волну самоубийств онкобольных и что еще нужно сделать, чтобы приблизиться по уровню паллиативной помощи к странам с развитым здравоохранением, на пресс-конференции «Почему в России онкобольные предпочитают смерть лечению» обсудили представители законодательной власти и общественники.
Не Минздравом единым
По словам президента благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» Нюты Федермессер, совсем остановить суициды неизлечимых больных не могут даже в тех странах, где денег на здравоохранение выделяется значительно больше, а медицина развита лучше. «Нельзя сводить эту проблему только к обезболиванию, — считает Федермессер. — И уж тем более, к запрету говорить о суицидах, чтобы не провоцировать новые. Нет такого человека, который решит выйти с балкона потому, что это сделал сосед. Медицина не может стать исчерпывающим помощником там, где человек испытывает еще и психологические сложности, сталкивается с финансовыми или жилищными проблемами, постоянно думает о том, что своим уходом он облегчит жизнь родным. Это не чисто медицинская, а медико-социальная сфера. Но, к сожалению, в российском законодательстве паллиативная помощь рассматривается узко, не так, как ее видит весь мир».
И путь тут только один, считает эксперт — развивать полноценную паллиативную помощь, прежде всего амбулаторную. «Основатель первого московского хосписа Вера Миллионщикова говорила, что хоспис — это работа нянечки. Для людей, которые подошли к этой черте, важнее всего „руки“, снимающий стресс уход. Но до тех пор, пока мы не научим людей, которые работают с безнадежными больными, слышать их самих, ни один закон не сдвинет проблему с места».
Минздрав утвердил новый Порядок паллиативной помощи безнадежным больным. Документ содержит ряд принципиальных нововведений. А для нуждающихся в облегчении страданий детей порядок организации такой помощи в России вообще разработан впервые. Рассказать о новых правилах «Медновости» попросили главного внештатного специалиста по паллиативной помощи Минздрава, главврача московского хосписа № 1 им. В.В. Миллионщиковой, к.м.н. Диану Невзорову.
Член комитета Государственной думы по охране здоровья, врач-педиатр Салия Мурзабаева также считает, что у медучреждений нет ресурсов для того, чтобы обеспечить уход всем нуждающимся в нем паллиативным больным. «На сегодняшний день в программе госгарантий бесплатной медпомощи уже есть паллиативная помощь, на одного больного в сутки закладывается 2 тыс. рублей, — рассказала Мурзабаева. — Но должны изменить свой подход к таким людям и другие ведомства. Комплексный подход — обучение соцработников, обеспечение пациентов на дому медизделиями, средствами реабилитации — в регионах эти вопросы даже не поднимаются. Некоторые регионы открыли паллиативные койки, но при этом нет ни обученного персонала, ни психологов, ни амбулаторной, ни выездной помощи. Зато отчитались».
По словам Федермессер, в России так много территорий с крайне низкой плотностью населения, что «говорить о паллиативных койках просто нелепо». Они там не нужны, зато очень нужны выездные паллиативные службы. По словам депутата Госдумы, врача-онколога Ларисы Фечиной, особенно интенсивной должна быть детская выездная служба — детей, гораздо реже, чем взрослых семьи готовы отдавать в стационар. Правда, помощь эта должна быть своевременной. Организация выездных служб прописана в утвержденных недавно Порядках оказания паллиативной помощи взрослому населению и детям. Но между правильными документами и их воплощением в жизнь «огромная пропасть», отмечали эксперты.
Минздрав утвердил Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям. Это первый документ, уточняющий правовые нормы при оказании медпомощи неизлечимо больным детям.
Врачи по-прежнему боятся
Впрочем, вопрос с обезболиванием также до сих пор не решен. По словам члена комитета Совета Федерации по социальной политике, врача-онколога Владимира Круглого, вступающий в силу с 1 июля закон № 501-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» должен снять многие бюрократические препоны на пути получения сильных обезболивающих. (Увеличивается срок действия рецептов, отменяются требования возвращать упаковки от использованных препаратов и др.). Однако врачи, которых «годами учили, что за ними следит ФСКН», по-прежнему опасаются выписывать наркотики. А жесткие лицензионные требования к организациям, которые имеют право на их хранение и реализацию, отбивают всякое желание связываться с такими препаратами.
«Недавно в нашем регионе главврач больницы с гордостью показал мне комнату для хранения наркотиков, — рассказал Круглый. — Эта комната напоминала больше бомбоубежище и была выложена по всему периметру, включая потолок, решетками. Сами препараты лежали в сейфах. Чтобы оборудовать помещение по всем этим требованиям больнице понадобилось немало денег».
А по данным Федермессер, для «скорой помощи» долгие годы существовало неписанное правило — применять морфин только в случае ДТП и инфаркта, остальным кололи трамадол. (В новых Порядках оказания паллиативной помощи прямо прописана обязанность применять наркотики в случае прорыва боли и отсутствия у пациента своего препарата, однако, заработает ли это правило, пока не ясно).
В итоге регионы не выбирают даже те минимальные квоты на наркотики, которые заказываются. Как рассказала Федермессер, квота — годовой заказ на Московский завод эндокринных препаратов — заказывается каждым регионом из расчета всех своих потребностей (операции, травмы, паллиативная помощь), а потом постепенно выкупается. По предоставленной заводом статистике, в 2013 году из ампульных форм наркотиков были выкупены 65% от квоты, в 2014 — 69%, в 1 квартале 2015 года — 15% (то есть, по итогам года может оказаться 60%). С неинъекционными формами и того хуже: 45%, 40% и 7% соответственно. И это при всех стараниях решить проблему с обезболиванием.
По мнению Федермессер, эти старания сводит на нет запрещающая «пропаганду в сфере оборота наркотических средств» статья № 46 закона № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» федерального закона о пропаганде наркотиков, по которой любое информирование пациентов об их правах на получение наркотических анальгетиков, а также о действии тех или иных препаратов подпадает под действие Уголовного Кодекса. Есть опасность и в самом УК, карающем за нарушения процедуры хранения наркотических и психотропных препаратов.
Кроме того, отмечали эксперты, в стране очень небольшой ассортимент сильных анальгетиков. «До последнего времени, на вопрос о том, что такое обезболивающий наркотик, 90% докторов отвечали „промедол“, хотя это самый неудачный препарат — слабый и с массой побочных действий», — рассказал Круглый. При этом, по словам Фечиной, в детской практике в течение долгого времени использовался именно промедол. Морфин был практически запрещен, а о неинвазивных средствах не было и речи.
Доверие к врачу и пациенту
По словам Фечиной, России вслед за всем миром нам надо забыть миф о том, что получающий наркотические обезболивающие пациент может стать наркоманом. «Это бред, я за долгое время работы с пациентами, страдающими от боли, не видела среди них ни одного наркомана, — рассказала Фечина. — О социальной зрелости медсообщества говорит именно отношение к неизлечимым больным. На Западе пришли к этому раньше, а мы сейчас воспринимаем этот опыт и транслируем его в нашей стране. В Германии, где очень велика степень доверия медработнику, так же велико доверие и пациенту. Например, рядом со взрослым пациентом с болевым синдромом может стоять специальный аппарат, позволяющий подавать лекарство — помпа, и человек, нажимая на кнопку, сам регулирует подачу наркотика и купирует боль. Очень велика в Германии роль семейного врача, который отвечает за то, чтобы пациенту было обеспечено приемлемое качество жизни».
Числа нуждающихся никто не знает
Пока же в России нет не только взаимного доверия, но даже нормального учета, регистра нуждающихся в паллиативной помощи пациентов. Их количество попытались посчитать прямо на пресс-конференции. У всех выходило по-разному. По словам Мурзабаевой, если считать по заявкам на обезболивающие препараты, которые подают регионы, в паллиативной помощи в России нуждается около 1 млн больных людей, треть из них страдает онкозаболеваниями.
Телефонный номер горячей линии Росздравнадзора для оперативного решения проблемы с обезболиванием на местах: 8-800-500-1835
Фечина напомнила, что в прошлом году впервые заболели раком 566 тыс. взрослых и свыше 3 тыс. детей (рост заболеваемости с 2004 года составил 18,6%). У значительной части пациентов болезнь диагностирована не на ранних стадиях, и они вряд ли смогут вылечиться и тоже будут нуждаться в паллиативной помощи. Федермессер предложила отталкиваться от данных по смертности. В последние годы эта цифра стабильная — чуть меньше 300 тыс. в год. «Но надо понимать, что нуждающихся в паллиативной помощи больше. Среди взрослых пациентов онкобольные составляют 46%, среди детей — 8%». Остальные дети страдают не быстро прогрессирующими заболеваниями, и им требуется долгосрочный уход.
«Среди этих детей есть и такие, которые не могут обходиться без респираторной поддержки, — рассказала Фечина. — Ты хочешь отпустить ребенка домой, но он нуждается в аппарате искусственной вентиляции легких, который родители не в состоянии купить. А в утвержденном перечне средств реабилитации почему-то до сих пор нет аппаратов ИВЛ, чтобы можно было обеспечивать ими больных на законных основаниях. И сегодня это ложится на плечи фондов».
Обеспечение больных детей аппаратами ИВЛ — это тот вопрос, который удалось поднять Федермессер на «прямой линии» с президентом. Тогда же Владимир Путин дал поручение — решить проблему до 15 июня. «Мы вместе с фондом „Детский паллиатив“ сделали экономический анализ и вчера передали его в Минздрав, — рассказала Федермессер. — И по нашим оценкам, использование аппарата ИВЛ дома не только улучшит качество жизни детей, но и сэкономит государству большие деньги. В домашних условиях больной ребенок обойдется бюджету в 3 тыс. рублей в стуки. На койке реанимации, подключенный к аппарату — в 27 тыс. рублей. Однако, пока это поручение не выполнено. Как и второе, касающееся обеспечения обезболивающими по месту проживания, а не регистрации. Возможно, и ведутся какие-то обсуждения, но мне об этом неизвестно».
