«Мы должны создавать стандарты по силам»
Приказом Минздрава НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова в Петербурге стал Национальным исследовательским центром онкологии, по статусу его приравняли к московскому РОНЦ имени Н. Н. Блохина. МедНовости поговорили с директором исследовательского центра, д.м.н. Алексеем Беляевым о том, чем займется новая организация: разработкой программ скринига и диспансеризации, обучением врачей, исследовательской деятельностью. Побеседовали мы также о том, что для ведущих онкологических клиник из слабооснащенных онкодиспансеров стандарты лечения должны быть разными, а сложных пациентов нужно отправлять в центр.
Разрабатывать стандарты и учить онкологов
Алексей Михайлович, что изменится в результате смены статуса? Что НИИ Петрова, простите, Национальный медицинский исследовательский центр онкологии будет делать такого, чего он не делал раньше?
— Нельзя сказать, что мы резко начнем делать что-то новое. Я всегда понимал, что федеральное учреждение нашего уровня, кроме медицинской и научной работы, должно заниматься еще и общественной — научно-методической, организационно-методической: ранней диагностикой, созданием программ скрининга, вопросами подготовки кадров, рекомендациями, стандартами, протоколами. Мы проводили конференции, мастер-классы.
У вас есть ординатура.
— Ну да, это образовательный процесс. Мы очень стараемся его улучшить, и это непростой процесс. Много сейчас говорят о недостатках образования и действительно надо что-то с этим делать. Мы очень конкретно движемся в этом направлении. Но статус национального центра нас еще «приподнимает»; мы теперь должны официально отвечать за эти вопросы. Теперь нам дадут государственное задание.
…И бюджет
— Финансирование вероятнее всего будет с 2018 года. Будем надеяться что это состоится. А пока продолжаем работать как и работали. Мы же собственно уже все это делали. Я как главный онколог Северо-Западного федерального округа должен ездить по региону, изучать, анализировать и каким-то образом пытаться скорректировать работу онкологической службы. Для этого я и раньше подключал своих сотрудников, ведущих специалистов по всем направлениям онкологической службы. А вот теперь я всех сотрудников собрал и сказал: «Коллеги, теперь это все будет в уставе. И это больше не общественная работа, вы теперь официально должны не только стоять у операционного стола, принимать в кабинете, облучать пациентов, вы должны и еще обучать врачей, выезжать в регионы и помогать там. И то, что мы проводим конференции, мастер-классы, семинары в регионах — теперь это будет одна из наших задач».
В центре будет создано подразделение, которое будет обеспечивать эту организационно-методическую работу на постоянной основе, системно.
Как она будет устроена?
— Я думаю это будет отдел состоящий из специалистов по коммуникациям, который и будет организовывать всю эту работу. Отдел будет постоянно взаимодействовать с ведущими докторами института и системно привлекать их для конкретных дел в регионах в соответствии со стратегией которую этот же отдел и разработает. Надо будет обучать врачей, писать программы скрининга, программу для совершенствования диспансеризации, которая оказалась ну скажем так… не так эффективна, как все ожидали.
Как выполнить стандарт
Вы упомянули разработку стандартов и протоколов, и в приказе министра говорится о них же. А до какой степени у нас онкологическое лечение в стране унифицировано? Врач в областном окнодиспансере лечит пациента так же, как вы?
— Сложно сказать. У нас есть стандарты, созданные ассоциациями специалистов. Но понимаете, проблема даже не в стандартах.
Это обязывающий документ. Но за ним должны стоять финансовые обязательства: соответствующая лучевая терапия, лекарства, которые надо назначить пациенту и обеспечить его им. Не везде это возможно.
Я считаю, что стандарты диагностики и лечения должны быть для каждого уровня медицинского учреждения свои, с учетом сил и средств в конкретном регионе или учреждении. Вот мы были в Калининграде. Там нет онкологического диспансера (онкодиспансер в регионе — отделение областной больницы; сейчас в области строится новый онкоцентр — прим. МедНовости), там очень слабая радиологическая служба, там один аппарат дистанционной лучевой терапии и один старый отечественный аппарат для брахитерапии. Соответственно соответствует возможность оказывать качественную медицинскую помощь при ряде локализаций опухолей А как быть?
Мы должны быть честными перед пациентами, наша главная задача — обеспечить, чтобы они получили все необходимое, на современном уровне.
Это значит, что мы должны помочь создать стандарты для региона, по силам и средствам. А если пациенту чего-то не хватает, он все равно получит эту помощь в другом месте. Например, больному нужна стереотаксическая лучевая терапия. Ее нет в Калининграде, и не скоро будет. И скорее всего, даже когда будет новый онкоцентр, ее все равно не будет, потому что таких больных немного, и ставить аппарат в таком изолированном регионе не имеет смысла. Этого пациента надо будет обязательно передать на тот уровень, где есть эта технология.
То есть вести его в Петербург?
— Да, или в Москву — туда, где есть кибернож или гамма-нож. То же самое и с детьми: если у ребенка онкологическое заболевание, ему нужна редкая лечебная технология. Радиохирургия, например или стереотаксическая лучевая терапия. Ясно, что в республике Коми скорее всего этой опции не будет, его надо вести на следующий этап. Но специалисты должны знать, что они обязаны отправить пациента дальше, а не оставлять его без помощи на своем уровне.
Проблема в регионах сейчас еще и в том что там все очень плохо с контролем качества диагностики и лечения. А кто его должен проверять? Кто отслеживает продолжительность жизни больных?
Всесильный регистр и контроль качества
Кто этим должен заниматься?
— Это должно быть заложено в раковом регистре. У нас есть популяционный раковый регистр, он сейчас существует в виде отчетности по онкологическим заболеваниям. Мы там видим заболеваемость и смертность от ЗНО. А вот продолжительность жизни посчитать не представляется возможным.
Подождите, но онкологический пациент всю жизнь находится на учете в своем онкодиспансере, от диагноза и до смерти, соответственно, это арифметический вопрос, посчитать продолжительность жизни, разве нет?
— Это со стороны так кажется. Есть проблема взаимодействия регистра с ЗАГСом, оттуда должна поступить информация, что пациент умер, и причина смерти: он, соответственно, скончался от инфаркта миокарда или от прогрессирования заболевания?
А у нас этого нет, зато есть закон об охране персональных данных, который этому препятствует. Впрочем в Северо-Западном регионе мы хорошо отработали, мы от ассоциации онкологов написали письма всем губернаторам, чтобы нам дали доступ в ЗАГС. Там большая проблема в связи с законом о персональных данных, нам после вступления этого закона в силу просто прекратили давать эти сведения. А сейчас эта проблема, пожалуй, плохо решена только в республике Коми. А во всех остальных регионах СЗФО — практически решена. Мало того, в Мурманске есть автоматическая программа: из ЗАГСа сразу поступает сообщение в раковый регистр о том, что пациент умер.
Это технически решаемо. Необязательно при этом нарушать закон о персональных данных, все может идет через идентификаторы, обезличенно.
А если это не работает, то у нас получаются очень странные показатели: пациент годами стоит на учете в раковом регистре. Нередко это просто «вечно живущие». Их не вычеркнули — они и «живут».
А потом медицинские статистики говорят, что у нас высокая «пятилетняя выживаемость» и от рака никто не умирает?
— Именно так. Некоторые даже докладывают об этом на онкологических форумах. Вы сейчас даже в некоторых статьях это встретите. На самом же деле нужно отслеживать каждого больного, удостоверяться, что он действительно жив.
Но я сейчас еще о другом хочу сказать. Качество лечения нужно оценивать не только по продолжительности жизни, но и по выполнению критериев качества диагностики и лечения. И это тоже должно быть в раковом регистре, чтобы можно было сопоставить диагноз пациента, то, что ему назначено, и стандарт лечения. Должно быть единое информационное поле, чтобы можно было посмотреть: все ли сделано для пациента из лечебно-диагностических технологий? А как с реабилитацией? Все ли он получил?
Мы видели, как раковый регистр сделан в Норвегии: там есть протоколы, выложена лекарственная терапия, все виды лечения. Они нам показали, как они по данным регистра увидели в одном учреждении увеличение частоты рецидива колоректального рака. Они обратились в эту больницу, и выяснилось, что там хирурги действительно делали операцию нерадикально. И потом эти рецидивы ушли.
И так же можно будет увидеть и качество диагностических исследований. Знаете, какая у нас проблема? К нам приезжают из регионов, привозят результаты КТ, МРТ, патоморфологию, и нам приходится все это переделывать, потому исследования выполнены некачественно.
Как вы будете с этим бороться?
— Эти протоколы тоже должны быть выложены в регистр. А еще в каждом случае надо писать рекламацию, снимать деньги с тех, кто сделал некачественное исследование, контролировать процесс, учить, проводить аудит работы, нужно открывать референтные центры по технологиям.
Это касается всех лечебных и диагностических манипуляций. Не выполнил стандарт — верни деньги. Вот мы приехали в Калининград, провели там акцию, проверили 150 пациенток на рак молочной железы. И выявили восемь больных, у которых было подозрение на рак молочной железы. Из них три пациентки проходили диспансеризацию в течение этого года. Как такое может быть? Мы потом разбирались, там некачественно были сделаны маммографии. Так вот все эти данные тоже должны быть в раковом регистре, чтобы можно было увидеть, кто и когда сделал исследование и почему врачи не увидели заболевание. Может быть, исследование было нормальное, а прочитали его неправильно…
Вы говорите об идеальном будущем, в котором вся информация должна быть в раковом регистре. Когда оно настанет?
Раковый регистр и программное обеспечение для него у нас уже есть почти во всех регионах. Другое дело, что там заложена только статистика: заболеваемость и смертность. Но в программе полно свободных ячеек, 80%, даже больше. Вот эти свободные ячейки нужно заполнять той информацией, которая нам нужна, заранее договорившись о том, как это делать, более того — это можно автоматизировать. Это огромная работа, но совершенно реально ее сделать. Дорогу осилит идущий.
Прорывы и технологии
В вашем институте есть совсем новые медицинские технологии? В американских и британских исследовательских центрах пытаются рак мозга лечить вирусами, есть генетическая терапия, персонализированная химиотерапия…
Понимаете, персонализированную медицину как таковую можно трактовать широко. Она у нас есть, разумеется. Мы пациенту ставим не просто, допустим, диагноз рака желудка, а ставим точную стадию, какие лимфатические узлы поражены. Делаем иммуно-молекулярно-генетические исследования, потому что каждая опухоль требует разного лечения. Это вобщем значительный уровень персонализации.
Что же касается технологий — это не техника и не дорогие аппараты. Технологии — в голове, в коллективе, а аппараты это только инструмент для технологий. Аппараты все эти у нас конечно есть, оборудование очень современное, вполне на мировом уровне. Мы стараемся совершенствовать сам процесс помощи, контроль качества — вот где верх совершенства, технология.
Найти время для пациента, найти время для доктора
Пациент должен быть образованным? Есть онкологи, которые говорят, что пациент должен разбираться в своей болезни не хуже профессора. Но для этого нужен верифицированный пациентский контент, какие-то умные, написанные простым языком брошюры. Вы будете этим заниматься?
Никакой информационный листок не заменит беседы с пациентом. У нас многие врачи не удосуживаются нормально больному «разжевать», что с ним будет. Надо уделить пациенту внимание, минут двадцать-тридцать. Посидеть с ним, поговорить о его болезни. Эта беседа, конечно, зависит от интеллектуального уровня пациента, кому-то придется на пальцах объяснять, а кому-то — в общих чертах, потому что человек грамотный, с высшим образованием. И с родственниками надо говорить — они наипервейшие помощники для пациента, мы никогда не сможем сравниться с той заботой которой они дают больным.
И конечно мы будем проводить работу с пациентским сообществом, с родственниками, проводить образовательные школы для них. Собственно, мы всегда это и делали, просто продолжим.
Пациент должен понимать, что он подписывает и что ему предстоит. И если пациент не понимает, если вдруг ему интеллекта не хватает понять, что там написано, ему нужно все разъяснить, по полочкам разложить. И это нужно уметь делать, это неотъемлемая функция врача, такая же как и остальное лечение.
Знаете, обидно, когда пациент отказывается от операции, ему объясняешь, объясняешь к чему это может привести, а и родственники, и сам пациент потом упрекают тебя: «Почему вы меня не убедили?»
И я согласен, что пациент в этой ситуации прав. Какого бы он ни был низкого интеллектуального уровня, врач должен ему раскрыть все опасности и все последствия, которые возникнут в процессе лечения или после отказа от него. И если пациент вместе с родственниками все таки отказывается от лечения — значит ему так лучше.
В приказе Минздрава написано, в частности, что для консультирования, контроля и образования подведомственных организаций вы должны использовать коммуникационные технологии, то есть телемедицину. Как вы планируете с ней работать?
Для примера у нас в онкологии очень большая проблема с патоморфологией. Это очень редкая специальность, хорошие патоморфологи нечасто встречаются, особенно в онкологии, особенно в регионах. Проблема даже не с оборудованием; вот в Калининграде поставили шикарную патоморфологическую лабораторию, а специалистов нет. Мы должны помочь сделать это дистанционно: в регионе отсканировали, сбросили нам, тут у нас в центре специалисты посмотрели, задали вопросы, состоялась дискуссия… Конечно это не решает полностью проблему подготовки препаратов и полного понимания того что они вообще делают. Но в какой-то степени это может помочь для качественной верификации опухоли.
А у вас есть на это ресурсы? Оплаченные человеко-часы?
Нет. В том-то и проблема. Это и технически сложно, выделить человека, который только этим будет заниматься. Я, конечно, оторву специалиста от стола, от текущей работы в клинике. Потому что, если поставить доктора только на удаленные консультации, он, в конце концов, потеряет квалификацию. Поэтому у меня вся работа планируется таким образом, через отрыв врача от своей непосредственной работы. И, в отличие от обычных больниц, в моем учреждении такая возможность есть. У меня есть штат научных сотрудников и врачей. Это одни и те же люди, они стоят на полставки врача и на полставки научного сотрудника, а по сути выполняют одну работу, научную и клиническую. И получается резерв специалистов, которые могут быть отвлечены для консультаций, для выезда в регионы, для участия в образовательном процессе, даже для образовательного процесса в клинике животных и работы там.
В клинике животных? Что это?
Мы в этом году анонсировали открытие ветеринарной лаборатории для обучения онкологическим операциям на животных. Впервые в России. Это с одной стороны позволит животным получать самое лучшее лечение рака, которое невозможно ни в одной обычной ветеринарной клинике, а врачам это позволит учиться, ведь все-таки пережить ошибку в лечении животного доктору будет легче, чем на человеке. Не знаю правильно это или нет, но это так.
