Минздрав и ФФОМС утвердили особенности оплаты медпомощи по ОМС на 2023 год
Методические рекомендации утверждены совместным письмом ФФОМС (№ 00-10-26-2-06/749) и Минздрава РФ (№ 31-2/И/2-1075) от 26 января 2023 года. Ежегодно утверждаемый документ позволяет регионам разработать на своем уровне тарифную политику в ОМС – на основе общих положений новой версии программы госгарантий. При этом ряд регионов разработали свои тарифные соглашения еще до официального утверждения методрекомендаций в конце 2022-го – начале 2023-го – на основе проекта регламента.
Вместе с рекомендациями ФФОМС утверждает расшифровщик клинико-статистических групп (КСГ) в дневном и круглосуточном стационарах на федеральном уровне. В этом году количество КСГ увеличилось в целом с 402 до 431 в круглосуточном и со 182 до 206 в дневном стационаре, в том числе за счет роста числа КСГ для химиотерапии (с 17 до 19), для применения ГИБП и селективных иммунодепрессантов (СИ) – с 3 до 20, лечения гепатита С (с 2 до 4), медицинской стационарной реабилитации (с 23 до 26).
Кроме того, появились ряд новых КСГ других профилей: «Операции на органе зрения (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ)», «Слинговые операции при недержании мочи», «Радиойодтерапия» и отдельная группа для инициации лечения ГИБП и СИ.
Несколько введенных групп оказались среди тех, на стоимость которых не влияет уровень медицинской организации: это радиойодотерапия, все КСГ для ГИБП и СИ и продолжительная медицинская реабилитация.
В 2023 году профилактические осмотры, диспансеризация и диспансерное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями оплачиваются вне подушевого финансирования.
Методическими рекомендациям установлено, что профосмотры и диспансеризация оплачиваются дифференцированно по отдельно утвержденным тарифам, а диспансерное наблюдение – за комплексное посещение (включая стоимость посещения врача, а также усредненную стоимость лабораторных и диагностических исследований).
Оплачивать диспансерное наблюдение рекомендовано исходя из профиля врача, проводящего наблюдение, из набора хронических заболеваний, функциональных расстройств пациентов, а также в зависимости от требуемых исследований.
Программой госгарантий-2023 внедрена возможность оплачивать за счет ОМС медицинскую реабилитацию на дому. Уточнено, что это нужно делать по отдельным тарифам, включающим затраты на телемедицинские консультации.
В сегменте стационарной реабилитации для КСГ первого этапа реабилитации добавлен коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП). Он применяется и увеличивает стоимость тарифа, если реабилитация пациента началась в отделении ранней медицинской реабилитации (мощностью минимум 12 коек) в течение двух суток после перевода из отделения реанимации. Длительность такой медпомощи – пять дней и минимум один час в сутки.
В перечень КСГ добавлены три группы для учета и оплаты случаев продолжительной реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Кроме того, введена минимальная длительность законченного случая реабилитационных КСГ: если длительность меньше, такой случай оплачивается как прерванный по специальной методике.
В методрекомендациях также говорится, что при увеличении стоимости нескольких КСГ (st37.002, st37.003, st37.006, st37.007, st37.024, st37.025) впервые были учтены затраты на применение роботизированных систем.
Вместо трех групп, предусматривающих применение ГИБП и СИ, в 2023 году появится сразу 21 тариф. Один из них – для инициации терапии и 20 – для поддерживающей терапии. Параллельно с этим в новых списках ВМП оставили только инициацию терапии либо ее смену для определенных профилей медпомощи. Коэффициенты для 21 КСГ установлены в диапазоне от 0,17 до 150,29.
Появляется 121 схема для круглосуточного и столько же – для дневного стационара с 36 препаратами в разных дозировках. При этом в методрекомендациях говорится, что если оплата по 20 КСГ поддерживающей терапии ГИБП окажется ниже, чем по коду основного заболевания, можно применять более дорогую группу. Но тут надо учитывать фактическую длительность лечения и не было ли перерывов в терапии. Эта же КСГ по коду основного заболевания применяется, если речь идет о лечении в стационаре препаратами в таблетированной форме.
В проекте схемы оплаты специализированной медпомощи по ОМС, представленной в сентябре 2022 года Минздравом, не было группы для инициации терапии ГИБП – ее предполагалось полностью погрузить в ВМП. Специальная КСГ по инициации терапии может применяться для заболеваний и состояний, не учтенных в ВМП, либо когда нужно назначить только ГИБП без СИ по ВМП. Например, группу можно применить при повторной госпитализации, если того требует схема приема терапии.
Новацией системы оплаты лечения ЗНО стала возможность отдельно оплачивать сопроводительную терапию. На этапе подготовки программы госгарантий предполагалось, что такая терапия будет оплачиваться по отдельным КСГ, но от этой идеи отказались в пользу двух КСЛП – 0,63 для стационарных случаев и 1,2 для дневного стационара.
Применить повышающий коэффициент к стоимости случая лечения можно, только если сопроводительная терапия предусмотрена клиническими рекомендациями, а именно в КСГ st19.084-st19.089, st19.094-st19.102, st19.125-st19.143 (круглосуточный стационар) и ds19.058-ds19.062, ds19.067-ds19.078, ds19.097-ds19.115 (дневной стационар).
Методрекомендации выделяют 12 схем, при которых допустимо применять КСЛП – с деносумабом, тоцилизумабом, филграстимом, эмпэгфилграстимом, филграстимом, микофенолата мофетилом, такролимусом, ведолизумабом, инфликсимабом, иммуноглобулином человека нормальным и иммуноглобулином антитимоцитарным. При использовании схем лекарственной терапии с филграстимом, деносумабом, эмпэгфилграстимом КСЛП у взрослых не применяется, уточняют в ФФОМС.
Для оплаты терапии с применением препарата пэгаспаргаза (Онкаспар от французской Servier), впервые включенного в ЖНВЛП (а, значит, попавшего в периметр ОМС), разрешено как самостоятельно дробить профильные КСГ , так и использовать основные группы – st08.002 или ds08.002 «Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети».
Впервые программа госгарантий гласит, что школы диабета можно организовывать за счет средств ОМС. Оплату занятий рекомендовано проводить за комплексное посещение вне подушевого норматива финансирования. Одно посещение включает от 15 до 20 часов занятий, а также проверку дневников самоконтроля. Средняя стоимость тарифа, в зависимости от типа заболевания пациента и его возраста – от 1,1 тысячи до 1,78 тысячи рублей за посещение. Регион по желанию может уточнить расценки сам – на одного пациента и на одно занятие, а также рекомендации предписывают вести «отдельный учет» оплаченных занятий.
Методические рекомендации утверждены совместным письмом ФФОМС (№ 00-10-26-2-06/749) и Минздрава РФ (№ 31-2/И/2-1075) от 26 января 2023 года. Ежегодно утверждаемый документ позволяет регионам разработать на своем уровне тарифную политику в ОМС – на основе общих положений новой версии программы госгарантий. При этом ряд регионов разработали свои тарифные соглашения еще до официального утверждения методрекомендаций в конце 2022-го – начале 2023-го – на основе проекта регламента.
Вместе с рекомендациями ФФОМС утверждает расшифровщик клинико-статистических групп (КСГ) в дневном и круглосуточном стационарах на федеральном уровне. В этом году количество КСГ увеличилось в целом с 402 до 431 в круглосуточном и со 182 до 206 в дневном стационаре, в том числе за счет роста числа КСГ для химиотерапии (с 17 до 19), для применения ГИБП и селективных иммунодепрессантов (СИ) – с 3 до 20, лечения гепатита С (с 2 до 4), медицинской стационарной реабилитации (с 23 до 26).
Кроме того, появились ряд новых КСГ других профилей: «Операции на органе зрения (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ)», «Слинговые операции при недержании мочи», «Радиойодтерапия» и отдельная группа для инициации лечения ГИБП и СИ.
Несколько введенных групп оказались среди тех, на стоимость которых не влияет уровень медицинской организации: это радиойодотерапия, все КСГ для ГИБП и СИ и продолжительная медицинская реабилитация.
В 2023 году профилактические осмотры, диспансеризация и диспансерное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями оплачиваются вне подушевого финансирования.
Методическими рекомендациям установлено, что профосмотры и диспансеризация оплачиваются дифференцированно по отдельно утвержденным тарифам, а диспансерное наблюдение – за комплексное посещение (включая стоимость посещения врача, а также усредненную стоимость лабораторных и диагностических исследований).
Оплачивать диспансерное наблюдение рекомендовано исходя из профиля врача, проводящего наблюдение, из набора хронических заболеваний, функциональных расстройств пациентов, а также в зависимости от требуемых исследований.
Программой госгарантий-2023 внедрена возможность оплачивать за счет ОМС медицинскую реабилитацию на дому. Уточнено, что это нужно делать по отдельным тарифам, включающим затраты на телемедицинские консультации.
В сегменте стационарной реабилитации для КСГ первого этапа реабилитации добавлен коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП). Он применяется и увеличивает стоимость тарифа, если реабилитация пациента началась в отделении ранней медицинской реабилитации (мощностью минимум 12 коек) в течение двух суток после перевода из отделения реанимации. Длительность такой медпомощи – пять дней и минимум один час в сутки.
В перечень КСГ добавлены три группы для учета и оплаты случаев продолжительной реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Кроме того, введена минимальная длительность законченного случая реабилитационных КСГ: если длительность меньше, такой случай оплачивается как прерванный по специальной методике.
В методрекомендациях также говорится, что при увеличении стоимости нескольких КСГ (st37.002, st37.003, st37.006, st37.007, st37.024, st37.025) впервые были учтены затраты на применение роботизированных систем.
Вместо трех групп, предусматривающих применение ГИБП и СИ, в 2023 году появится сразу 21 тариф. Один из них – для инициации терапии и 20 – для поддерживающей терапии. Параллельно с этим в новых списках ВМП оставили только инициацию терапии либо ее смену для определенных профилей медпомощи. Коэффициенты для 21 КСГ установлены в диапазоне от 0,17 до 150,29.
Появляется 121 схема для круглосуточного и столько же – для дневного стационара с 36 препаратами в разных дозировках. При этом в методрекомендациях говорится, что если оплата по 20 КСГ поддерживающей терапии ГИБП окажется ниже, чем по коду основного заболевания, можно применять более дорогую группу. Но тут надо учитывать фактическую длительность лечения и не было ли перерывов в терапии. Эта же КСГ по коду основного заболевания применяется, если речь идет о лечении в стационаре препаратами в таблетированной форме.
В проекте схемы оплаты специализированной медпомощи по ОМС, представленной в сентябре 2022 года Минздравом, не было группы для инициации терапии ГИБП – ее предполагалось полностью погрузить в ВМП. Специальная КСГ по инициации терапии может применяться для заболеваний и состояний, не учтенных в ВМП, либо когда нужно назначить только ГИБП без СИ по ВМП. Например, группу можно применить при повторной госпитализации, если того требует схема приема терапии.
Новацией системы оплаты лечения ЗНО стала возможность отдельно оплачивать сопроводительную терапию. На этапе подготовки программы госгарантий предполагалось, что такая терапия будет оплачиваться по отдельным КСГ, но от этой идеи отказались в пользу двух КСЛП – 0,63 для стационарных случаев и 1,2 для дневного стационара.
Применить повышающий коэффициент к стоимости случая лечения можно, только если сопроводительная терапия предусмотрена клиническими рекомендациями, а именно в КСГ st19.084-st19.089, st19.094-st19.102, st19.125-st19.143 (круглосуточный стационар) и ds19.058-ds19.062, ds19.067-ds19.078, ds19.097-ds19.115 (дневной стационар).
Методрекомендации выделяют 12 схем, при которых допустимо применять КСЛП – с деносумабом, тоцилизумабом, филграстимом, эмпэгфилграстимом, филграстимом, микофенолата мофетилом, такролимусом, ведолизумабом, инфликсимабом, иммуноглобулином человека нормальным и иммуноглобулином антитимоцитарным. При использовании схем лекарственной терапии с филграстимом, деносумабом, эмпэгфилграстимом КСЛП у взрослых не применяется, уточняют в ФФОМС.
Для оплаты терапии с применением препарата пэгаспаргаза (Онкаспар от французской Servier), впервые включенного в ЖНВЛП (а, значит, попавшего в периметр ОМС), разрешено как самостоятельно дробить профильные КСГ , так и использовать основные группы – st08.002 или ds08.002 «Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети».
Впервые программа госгарантий гласит, что школы диабета можно организовывать за счет средств ОМС. Оплату занятий рекомендовано проводить за комплексное посещение вне подушевого норматива финансирования. Одно посещение включает от 15 до 20 часов занятий, а также проверку дневников самоконтроля. Средняя стоимость тарифа, в зависимости от типа заболевания пациента и его возраста – от 1,1 тысячи до 1,78 тысячи рублей за посещение. Регион по желанию может уточнить расценки сам – на одного пациента и на одно занятие, а также рекомендации предписывают вести «отдельный учет» оплаченных занятий.
