Клиники смогут заявить о повторной проверке отказов в оплате по ОМС

Минздрав РФ обновил Порядок проведения контроля медпомощи, оказанной по ОМС. Теперь клиники смогут обжаловать результаты медико-экономического контроля (МЭК) в отношении счетов за лечение. Если медорганизация не согласна с наложенными на нее санкциями, МЭК может быть проведена повторно.

Новая редакция порядка предполагает, что если медорганизация направляет в федеральный (для ведомственных медцентров) либо территориальный фонд (для региональных клиник) протокол разногласий на результаты МЭК, то в течение 15 дней «при обнаружении ошибок и недочетов» контроля должна проводиться повторная проверка.

Согласно предыдущей версии документа, принятой в 2021 году, клиники могли однократно перевыставить отклоненные счета, в действующей версии документа этого ограничения нет.

МЭК, в первую очередь, направлен на формальную проверку выставленных счетов ОМС за оказанную медпомощь. Территориальные и федеральный фонды (страховые медорганизации были исключены из МЭК в 2021 году) проверяют, не превысила ли клиника выделенные ей плановые объемы медпомощи и ее стоимость, а также верно ли были применены тарифы.

Размер и вид санкций за нарушения, выявленные во время МЭК, прописаны в Правилах ОМС. До декабря 2020 года в 326-ФЗ «Об ОМС» содержался порядок обжалования санкций после МЭК, однако затем у медорганизаций осталась лишь возможность подать на реэкспертизу в части медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи.

Зачастую медорганизациям не удается обжаловать на уровне ТФОМС и СМО санкции после превышения плановых объемов медпомощи. Взыскание средств за так называемые сверхобъемы продолжается в арбитражных судах, однако в 2020-2021 году судьи стали значительно реже вставать на сторону заявителей, ссылаясь на их обязанность четко соблюдать объемы ОМС.

В течение 2021 года медорганизации (особенно работающие в Москве) пытались безуспешно оспорить отказы судов в апелляционных и кассационных инстанциях, а Верховный суд (ВС) РФ, в свою очередь, признавал отказы законными. По одному из последних таких дел сочинского филиала сети «Екатерининская» в ноябре 2021 года ВС постановил, что медпомощь, оказанная сверх плановых объемов ОМС, не оплачивается, если клинике не удалось доказать необходимость увеличения объемов.