Инновационные технологии лечения критических заболеваний
Современная медицина существенно продвинулась в вопросах лечения критических, или говоря иначе, смертельно опасных, заболеваний. Однако, цифры до сих пор остаются внушительными: например, от рака, второй по распространенности причине смертности среди населения Земли после сердечно-сосудистых заболеваний по данным ВОЗ, ежегодно умирает около 8 миллионов человек. Такая статистика позволяет утверждать, что онкология — это чума XX — XXI веков. Печальный «рекордсмен» по количеству случаев — рак легкого, которым заболевает порядка 1 600 000 человек в год, преимущественно это люди, входящие в «группу риска»: работники предприятий с вредными производствами или повышенным уровнем радиации, а также поколение старше 55 лет.
На поиск путей борьбы с этим бедствием направлены мощнейшие ресурсы передовых стран, среди которых, безусловно, лидирующую позицию занимает США. Например, согласно данным Американской ассоциации по изучению рака, бюджет медицинских расходов, связанных с онкологией, в этой стране будет увеличен со 125 миллиардов долларов в 2010 году до 156 миллиардов долларов в 2020 году. Бывший президент Соединенных Штатов, Барак Обама, планировал выделить в рамках проекта «Cancer Moonshot 2020» на 2016-2017 годы из государственного бюджета дополнительно около миллиарда долларов на исследования в области онкологии. В итоге в 2017 году общий бюджет США на программу по борьбе с раком составил биллиард долларов. Помимо американских специалистов, проблеме поиска решений в борьбе с этим смертоносным заболеванием свою жизнь посвятили тысячи ученых по всему миру. Благодаря их совместным усилиям постоянно совершенствуется диагностическая база, применяется наиболее релевантный план лечения, а также разрабатываются новые препараты, позволяющие активизировать собственные ресурсы организма для распознавания и уничтожения раковых клеток. Современные технологии уже способны перевести онкологию из смертельно опасного заболевания в категорию хронического и в некоторых случаях существенно повысить шансы пациента на полное выздоровление. Иммунная терапия, система «da Vinci», Гамма- и КиберНожи — это только ряд методов, которые появились сравнительно недавно, но уже успели продемонстрировать высокую эффективность в лечении онкобольных.
1. Иммунная терапия
Долгое время основными методами борьбы с раком оставались хирургия, химио- и лучевая терапии, результативность которых доказана при лечении конкретных онкозаболеваний на 1 и 2 стадиях развития. Однако, применение исключительно традиционных способов имеет конечный предел эффективности и не позволяет решить проблему в целом. Медики предпринимали множество попыток создать механизм искусственного иммунитета к раку с помощью вакцин, как это делается для предупреждения других инфекций, но результаты долгое время были неутешительными. Главная причина заключается в том, что здоровые и раковые клетки мало различимы, поэтому иммунный ответ, вызываемый противораковой вакциной, слишком слаб, чтобы бороться с опухолью. К тому же, зараженные клетки умеют не только «прятаться» от защитных сил организма, но и «переманивать» их на свою сторону. Если клеткам-защитникам, таким как макрофаги, естественные киллеры и Т-лимфоциты, по тем или иным причинам не удается остановить деление переродившихся предраковых клеток, то последние со временем мутируют в иммуносупрессоры, способные активно подавлять иммунный ответ организма. В результате опухоль становится малочувствительна к активности клеток-«защитников», растет и метастазирует. Учитывая эти факторы, ученые изменили сам подход к иммунной терапии, что позволило совершить ряд фундаментальных достижений в области лечения онкологии за последние 30 лет. В настоящее время иммунотерапия успешно применяется не только в совокупности с химиотерапией, но и в качестве исключительного метода практически при всех формах и стадиях рака. Ее цель — научить организм самостоятельно распознавать больные клетки и уничтожать их. Для этого модификации подвергаются сами клетки-«защитники». Их отбирают и «реактивируют» за счет внедрения одного-двух дополнительных генов, а затем возвращают пациенту. Обновленные клетки способны быстро распознавать опухоль, вызывать сильный иммунный ответ организма, вынуждающий болезнь регрессировать, а также усиливать эффективность других видов лечения. Например, результаты проведенных в 2017 году клинических испытаний Kitaroda (препарата, принадлежащего к семейству иммунотерапевтических препаратов) в которых приняли участие 90 пациентов, оказались весьма впечатляющими: около 40% пациентов отмечали значительный рецидив, из них 78% поддерживали нормальный статус болезни в течение шести месяцев и более, полный ответ на лечение был замечен у 11 пациентов и 48 продемонстрировали значительный частичный ответ. В другом исследовании этого препарата приняли участие 1034 пациента с раком легкого (nsclc). Они получали две дозы Kitaroda раз в три недели. Результаты показали, что у пациентов с высокой экспрессией рецептора PD-L1 Kitaroda улучшает общую выживаемость примерно на 50%, что гораздо выше, чем у тех, кто проходил лечение посредством химиотерапии Docetaxel. Еще одним преимуществом иммунотерапии, помимо эффективности, является нетоксичность, то есть минимальный набор вызываемых побочных эффектов. Однако один случай широко известен: семилетней пациентке Эмили Уайтхед, страдающей от острого лимфобластного лейкоза, ввели Т-клетки с химерным антигенраспознающим рецептором. Лечение вызвало чрезмерный иммунный ответ, что позволило уничтожить опухоль, но чуть само не стало причиной ее смерти. Таким образом, проблема дозировки остается актуальной и требует тщательного изучения. Другой недостаток иммунотерапии заключается в том, что стоимость такого лечения на данный момент превосходит сотни тысяч долларов, поэтому остается мало доступной широким слоям населения, в то время как курс химиотерапии обойдется приблизительно в 70-100 тысяч рублей, а хирургическое вмешательство — от 4,5 до 250 тысяч рублей в зависимости от специфики заболевания.
2. Робот-ассистированная хирургическая система «da Vinci»
Любой человек в период высокой занятости и тяжелых нагрузок не отказался бы от лишней пары рук, чтобы иметь возможность одновременно выполнять несколько дел. Как раз такой опцией создатели предусмотрительно наделили разработанный в 2000 году аппарат для проведения хирургических операций «da Vinci». В Россию эта модель впервые приехала в 2007 году и была установлена в ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», а за последующие 10 лет общее число механизмов по всей стране увеличилось до 26 экземпляров. Всего в мире таких четырехруких роботов-манипуляторов уже несколько сотен. С 2014 года прошло сертификацию FDA и успешно используется четвертое поколение комплекса — «da Vinci Xi». Предназначением системы «da Vinci» является расширение возможностей хирурга, под контролем которого она находится. То есть самостоятельно совершать действия аппарат не может, несмотря на употребление в названии слова «робот». По структуре платформа делится на три консоли: консоль хирурга, консоль пациента и консоль технического зрения. «Зрительная» часть оснащена стереовидоискателем, транслирующим врачу трёхмерное изображение операционного поля, или, если говорить конкретнее, внутренностей организма, в высоком разрешении. Непосредственно с пациентом взаимодействуют две «руки» «da Vinci», которые точнейшим образом воспроизводят движения рук хирурга, как пальцев, так и запястий, в режиме реального времени. Четвёртая «рука» выполняет функции ассистента хирурга. Сам доктор при этом сидит, а не стоит за консолью, что позволяет экономить силы во время проведения многочасовых операций. Высокая точность и внушительные характеристики аппарата способствуют минимальному травмированию тканей пациента и сокращают кровопотерю. Кроме того, степень свободы инструментов существенно превышает соответствующий показатель человеческой кисти, что позволяет проводить трудновыполнимые или невыполнимые вмешательства традиционным и эндовидеохирургическим способами. Другие виды оперативного вмешательства гораздо чаще приводят к повреждению сосудисто-нервного пучка, что в свою очередь влечет неприятные осложнения. Например, при удалении простаты с помощью робота-манипулятора осуществляется лапароскопический доступ, то есть совсем небольшое отверстие диаметром примерно в полсантиметра, а не полостной разрез. В результате такой операции у пациента сохраняется потенция и нормальное мочеиспускание, а также остается минимальный шрам от операции. С момента своего создания робот «da Vinci» принял участие более чем в 4 миллионах операций, однако самих аппаратов и обученных хирургов, число которых неуклонно растет и на данный момент уже превышает 33 тысячи человек, все равно не хватает — в листе ожидания находятся свыше 1500 пациентов. Единственным недостатком системы «da Vinci» является высокая стоимость ее приобретения — от 1,5 до 2,3 миллиона евро — и содержания (эксплуатационных расходов), которая в свою очередь отражается на цене проводимых с использованием этой установки операций — около 350 тысяч рублей в зависимости от локализации опухоли и ее размеров.
3. Неинвазивные методы диагностики и лечения
Как правило, после большинства операций у пациентов остается шрам, напоминающий о пережитых мучениях. Решением этой проблемы стали сначала малоинвазивные методы лечения, такие как, например, лапароскопия, а теперь и вовсе неинвазивные методы.
Один из них — Гамма-нож — радиохирургическая установка, предназначенная для лечения патологических образований в области черепа. Основное отличие радиохирургии от лучевой терапии заключается в дозе облучения. Поэтому процедура на этом высокотехнологичном компьютеризированном устройстве проводится пациентам однократно, а не несколькими фракциями, и не сопровождается разрезами кожного покрова. Единственный неприятный и в некоторых случаях даже болезненный момент лечения Гамма-ножом — необходимость надевать коллиматорный шлем, являющийся ключевым элементов установки. Через отверстия в этом шлеме проходит пучковое излучение, которое сходится в изоцентре и, не повреждая мозг, вызывает гибель опухоли или облитерацию сосудистой мальформации.
Несколько более эффективной системой считается КиберНож, который позволяет лечить опухоли любой локализации, а не только внутричерепные образования, как в случае с Гамма-ножом. КиберНож умеет «стрелять» по движущимся в процессе дыхания или сокращения гладкой мускулатуры «мишеням», поэтому он подходит для проведения операций, например, на легких. Стоимость лечения пациентов с помощью этих технологий составляет приблизительно 150 – 350 тысяч рублей в зависимости от тяжести заболевания.
Технологии Гамма- и КиберНожей долго считались прогрессивными и показывали впечатляющие результаты. Однако прогресс не стоит на месте, и сейчас на смену им приходят системы TrueBeam и Triology, которые отличаются более высокой точностью, а также возможностью проводить как радиохирургическое лечение, так и лучевую терапию онкологических заболеваний, в том числе сложной формы и расположенных рядом с радиочувствительными структурами. Эти стереотаксические, то есть способные произвести трехмерную локализацию конкретной точки в пространстве с помощью уникальных координат, линейные ускорители позволяют облучать опухоли большего размера, чем Гамма- и КиберНожи, осуществляя при этом функцию мониторинга дыхания пациента. Если стандартный курс лучевой терапии, например, при раке легкого мелкими фракциями, длится примерно 6-7 недель, то лечение с помощью стереотаксической лучевой терапии займет всего 1 неделю. Кроме того, длительность одной процедуры на ускорителях TrueBeam и Triology также снижена и составляет 1-2 минуты, а стоимость ее не слишком отличается от лечения с помощью Гамма- и КиберНожа: она начинается от 165 тысяч рублей. По статистике, от 92% до 100% случаев опухолевых образований в печени поддаются лечению при помощи стереотаксической лучевой терапии. Также этот метод эффективен для лечения менингиомы — первичной опухоли головного мозга. Согласно исследованию Челябинского окружного онкологического диспансера, проведенному в период с 2006 года по 2016 год, из 60 пациентов, к которым была применена стереотаксическая лучевая терапия, рецидив был отмечен только у 9 человек. Показатели трех- и пятилетней выживаемости составили 70% и 60% соответственно. В заключении доклада, представленного на IX Съезде онкологов России, отмечено, что “применение стереотаксической лучевой терапии является безопасным и эффективным методом”.
Эксперт — Боаз Рубин, CEO компании Madanes Advanced Healthcare Services
На поиск путей борьбы с этим бедствием направлены мощнейшие ресурсы передовых стран, среди которых, безусловно, лидирующую позицию занимает США. Например, согласно данным Американской ассоциации по изучению рака, бюджет медицинских расходов, связанных с онкологией, в этой стране будет увеличен со 125 миллиардов долларов в 2010 году до 156 миллиардов долларов в 2020 году. Бывший президент Соединенных Штатов, Барак Обама, планировал выделить в рамках проекта «Cancer Moonshot 2020» на 2016-2017 годы из государственного бюджета дополнительно около миллиарда долларов на исследования в области онкологии. В итоге в 2017 году общий бюджет США на программу по борьбе с раком составил биллиард долларов. Помимо американских специалистов, проблеме поиска решений в борьбе с этим смертоносным заболеванием свою жизнь посвятили тысячи ученых по всему миру. Благодаря их совместным усилиям постоянно совершенствуется диагностическая база, применяется наиболее релевантный план лечения, а также разрабатываются новые препараты, позволяющие активизировать собственные ресурсы организма для распознавания и уничтожения раковых клеток. Современные технологии уже способны перевести онкологию из смертельно опасного заболевания в категорию хронического и в некоторых случаях существенно повысить шансы пациента на полное выздоровление. Иммунная терапия, система «da Vinci», Гамма- и КиберНожи — это только ряд методов, которые появились сравнительно недавно, но уже успели продемонстрировать высокую эффективность в лечении онкобольных.
1. Иммунная терапия
Долгое время основными методами борьбы с раком оставались хирургия, химио- и лучевая терапии, результативность которых доказана при лечении конкретных онкозаболеваний на 1 и 2 стадиях развития. Однако, применение исключительно традиционных способов имеет конечный предел эффективности и не позволяет решить проблему в целом. Медики предпринимали множество попыток создать механизм искусственного иммунитета к раку с помощью вакцин, как это делается для предупреждения других инфекций, но результаты долгое время были неутешительными. Главная причина заключается в том, что здоровые и раковые клетки мало различимы, поэтому иммунный ответ, вызываемый противораковой вакциной, слишком слаб, чтобы бороться с опухолью. К тому же, зараженные клетки умеют не только «прятаться» от защитных сил организма, но и «переманивать» их на свою сторону. Если клеткам-защитникам, таким как макрофаги, естественные киллеры и Т-лимфоциты, по тем или иным причинам не удается остановить деление переродившихся предраковых клеток, то последние со временем мутируют в иммуносупрессоры, способные активно подавлять иммунный ответ организма. В результате опухоль становится малочувствительна к активности клеток-«защитников», растет и метастазирует. Учитывая эти факторы, ученые изменили сам подход к иммунной терапии, что позволило совершить ряд фундаментальных достижений в области лечения онкологии за последние 30 лет. В настоящее время иммунотерапия успешно применяется не только в совокупности с химиотерапией, но и в качестве исключительного метода практически при всех формах и стадиях рака. Ее цель — научить организм самостоятельно распознавать больные клетки и уничтожать их. Для этого модификации подвергаются сами клетки-«защитники». Их отбирают и «реактивируют» за счет внедрения одного-двух дополнительных генов, а затем возвращают пациенту. Обновленные клетки способны быстро распознавать опухоль, вызывать сильный иммунный ответ организма, вынуждающий болезнь регрессировать, а также усиливать эффективность других видов лечения. Например, результаты проведенных в 2017 году клинических испытаний Kitaroda (препарата, принадлежащего к семейству иммунотерапевтических препаратов) в которых приняли участие 90 пациентов, оказались весьма впечатляющими: около 40% пациентов отмечали значительный рецидив, из них 78% поддерживали нормальный статус болезни в течение шести месяцев и более, полный ответ на лечение был замечен у 11 пациентов и 48 продемонстрировали значительный частичный ответ. В другом исследовании этого препарата приняли участие 1034 пациента с раком легкого (nsclc). Они получали две дозы Kitaroda раз в три недели. Результаты показали, что у пациентов с высокой экспрессией рецептора PD-L1 Kitaroda улучшает общую выживаемость примерно на 50%, что гораздо выше, чем у тех, кто проходил лечение посредством химиотерапии Docetaxel. Еще одним преимуществом иммунотерапии, помимо эффективности, является нетоксичность, то есть минимальный набор вызываемых побочных эффектов. Однако один случай широко известен: семилетней пациентке Эмили Уайтхед, страдающей от острого лимфобластного лейкоза, ввели Т-клетки с химерным антигенраспознающим рецептором. Лечение вызвало чрезмерный иммунный ответ, что позволило уничтожить опухоль, но чуть само не стало причиной ее смерти. Таким образом, проблема дозировки остается актуальной и требует тщательного изучения. Другой недостаток иммунотерапии заключается в том, что стоимость такого лечения на данный момент превосходит сотни тысяч долларов, поэтому остается мало доступной широким слоям населения, в то время как курс химиотерапии обойдется приблизительно в 70-100 тысяч рублей, а хирургическое вмешательство — от 4,5 до 250 тысяч рублей в зависимости от специфики заболевания.
2. Робот-ассистированная хирургическая система «da Vinci»
Любой человек в период высокой занятости и тяжелых нагрузок не отказался бы от лишней пары рук, чтобы иметь возможность одновременно выполнять несколько дел. Как раз такой опцией создатели предусмотрительно наделили разработанный в 2000 году аппарат для проведения хирургических операций «da Vinci». В Россию эта модель впервые приехала в 2007 году и была установлена в ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», а за последующие 10 лет общее число механизмов по всей стране увеличилось до 26 экземпляров. Всего в мире таких четырехруких роботов-манипуляторов уже несколько сотен. С 2014 года прошло сертификацию FDA и успешно используется четвертое поколение комплекса — «da Vinci Xi». Предназначением системы «da Vinci» является расширение возможностей хирурга, под контролем которого она находится. То есть самостоятельно совершать действия аппарат не может, несмотря на употребление в названии слова «робот». По структуре платформа делится на три консоли: консоль хирурга, консоль пациента и консоль технического зрения. «Зрительная» часть оснащена стереовидоискателем, транслирующим врачу трёхмерное изображение операционного поля, или, если говорить конкретнее, внутренностей организма, в высоком разрешении. Непосредственно с пациентом взаимодействуют две «руки» «da Vinci», которые точнейшим образом воспроизводят движения рук хирурга, как пальцев, так и запястий, в режиме реального времени. Четвёртая «рука» выполняет функции ассистента хирурга. Сам доктор при этом сидит, а не стоит за консолью, что позволяет экономить силы во время проведения многочасовых операций. Высокая точность и внушительные характеристики аппарата способствуют минимальному травмированию тканей пациента и сокращают кровопотерю. Кроме того, степень свободы инструментов существенно превышает соответствующий показатель человеческой кисти, что позволяет проводить трудновыполнимые или невыполнимые вмешательства традиционным и эндовидеохирургическим способами. Другие виды оперативного вмешательства гораздо чаще приводят к повреждению сосудисто-нервного пучка, что в свою очередь влечет неприятные осложнения. Например, при удалении простаты с помощью робота-манипулятора осуществляется лапароскопический доступ, то есть совсем небольшое отверстие диаметром примерно в полсантиметра, а не полостной разрез. В результате такой операции у пациента сохраняется потенция и нормальное мочеиспускание, а также остается минимальный шрам от операции. С момента своего создания робот «da Vinci» принял участие более чем в 4 миллионах операций, однако самих аппаратов и обученных хирургов, число которых неуклонно растет и на данный момент уже превышает 33 тысячи человек, все равно не хватает — в листе ожидания находятся свыше 1500 пациентов. Единственным недостатком системы «da Vinci» является высокая стоимость ее приобретения — от 1,5 до 2,3 миллиона евро — и содержания (эксплуатационных расходов), которая в свою очередь отражается на цене проводимых с использованием этой установки операций — около 350 тысяч рублей в зависимости от локализации опухоли и ее размеров.
3. Неинвазивные методы диагностики и лечения
Как правило, после большинства операций у пациентов остается шрам, напоминающий о пережитых мучениях. Решением этой проблемы стали сначала малоинвазивные методы лечения, такие как, например, лапароскопия, а теперь и вовсе неинвазивные методы.
Один из них — Гамма-нож — радиохирургическая установка, предназначенная для лечения патологических образований в области черепа. Основное отличие радиохирургии от лучевой терапии заключается в дозе облучения. Поэтому процедура на этом высокотехнологичном компьютеризированном устройстве проводится пациентам однократно, а не несколькими фракциями, и не сопровождается разрезами кожного покрова. Единственный неприятный и в некоторых случаях даже болезненный момент лечения Гамма-ножом — необходимость надевать коллиматорный шлем, являющийся ключевым элементов установки. Через отверстия в этом шлеме проходит пучковое излучение, которое сходится в изоцентре и, не повреждая мозг, вызывает гибель опухоли или облитерацию сосудистой мальформации.
Несколько более эффективной системой считается КиберНож, который позволяет лечить опухоли любой локализации, а не только внутричерепные образования, как в случае с Гамма-ножом. КиберНож умеет «стрелять» по движущимся в процессе дыхания или сокращения гладкой мускулатуры «мишеням», поэтому он подходит для проведения операций, например, на легких. Стоимость лечения пациентов с помощью этих технологий составляет приблизительно 150 – 350 тысяч рублей в зависимости от тяжести заболевания.
Технологии Гамма- и КиберНожей долго считались прогрессивными и показывали впечатляющие результаты. Однако прогресс не стоит на месте, и сейчас на смену им приходят системы TrueBeam и Triology, которые отличаются более высокой точностью, а также возможностью проводить как радиохирургическое лечение, так и лучевую терапию онкологических заболеваний, в том числе сложной формы и расположенных рядом с радиочувствительными структурами. Эти стереотаксические, то есть способные произвести трехмерную локализацию конкретной точки в пространстве с помощью уникальных координат, линейные ускорители позволяют облучать опухоли большего размера, чем Гамма- и КиберНожи, осуществляя при этом функцию мониторинга дыхания пациента. Если стандартный курс лучевой терапии, например, при раке легкого мелкими фракциями, длится примерно 6-7 недель, то лечение с помощью стереотаксической лучевой терапии займет всего 1 неделю. Кроме того, длительность одной процедуры на ускорителях TrueBeam и Triology также снижена и составляет 1-2 минуты, а стоимость ее не слишком отличается от лечения с помощью Гамма- и КиберНожа: она начинается от 165 тысяч рублей. По статистике, от 92% до 100% случаев опухолевых образований в печени поддаются лечению при помощи стереотаксической лучевой терапии. Также этот метод эффективен для лечения менингиомы — первичной опухоли головного мозга. Согласно исследованию Челябинского окружного онкологического диспансера, проведенному в период с 2006 года по 2016 год, из 60 пациентов, к которым была применена стереотаксическая лучевая терапия, рецидив был отмечен только у 9 человек. Показатели трех- и пятилетней выживаемости составили 70% и 60% соответственно. В заключении доклада, представленного на IX Съезде онкологов России, отмечено, что “применение стереотаксической лучевой терапии является безопасным и эффективным методом”.
Эксперт — Боаз Рубин, CEO компании Madanes Advanced Healthcare Services
