Инъекция кризиса. Что спасет российскую медицину?

Что ждет рынок платных медицинских услуг в ближайшем будущем? С одной стороны, в стране экономический кризис, а значит, у людей все меньше возможностей платить за свое лечение. С другой – государственная «бесплатная» медицина переживает еще более тяжелый кризис, чем экономика. И как бы государство ни сопротивлялось интеграции частной медицины в российское здравоохранение, нет никакого иного способа вдохнуть в него жизнь кроме перехода на рыночные принципы.

Врачей не хватает

Если проанализировать московские территориальные программы госгарантий бесплатной медицинской помощи и отчет о работе Московского городского ФОМС в 2014 году, бросаются в глаза такие нестыковки.

Жители Москвы стали на 30% реже посещать поликлиники: в 2013 году было в среднем четыре обращения на одного застрахованного, в 2014-м – меньше трех (число застрахованных почти не изменилось). Болеть меньше москвичи точно не стали, по крайней мере – по данным компаний добровольного медицинского страхования (ДМС). Значит, жители столицы по той или иной причине стали реже доходить до врачей. Я оставляю за скобками, что именно ограничивало пациентов – очереди ли в поликлиниках, отсутствие ли бланков направлений – и постараюсь разобраться с медицинскими финансами.

Медицинская помощь стала менее доступной, отсюда и меньше врачебных приемов. Выросла и стоимость одного визита: в бюджет 2014 года были заложены 960 руб. за визит, а по факту получилось 1400 руб. И это все не сулит ничего хорошего в текущем году: если сопоставить намеченный объем приемов и количество денег, которое на них выделено, становится очевидно, что, по самым оптимистичным расчетам, денег нужно на треть больше. Тем временем бюджет на 2015 год не увеличили, а сократили на 11%.

В бюджете здравоохранения Москвы на 2015 год заложено 290 млн приемов. Зарплата пары «доктор — медсестра» со всеми налогами и страховыми взносами – 165 000 рублей в месяц (размер заработных плат медицинского персонала назвал руководитель департамента здравоохранения Москвы Алексей Хрипун). Зарплаты составляют около 60% расходов государственных московских поликлиник. Иными словами, с учетом всех остальных расходов – административных, на материалы и проч. – одна пара «доктор — медсестра» обходится бюджету в 275 000 рублей в месяц (165 000/0,6).

С другой стороны, одна ставка в месяц – это 165 часов работы (берем максимальные 25 рабочих дней по 6,6 часов в день – столько часов дозволено работать врачам по закону). Допустим, что за один час врач примет максимум четырех пациентов (15 минут на пациента – это, к слову, очень мало для качественного приема). Выходит, одна ставка – это максимум 660 приемов.

Чтобы сделать 290 млн приемов, как заложено в бюджете, нужно 440 000 ставок, или 122 млрд рублей. Это самый минимум, так как вряд ли найдется столько врачей, готовых работать 25 дней в месяц, не покидая кабинета ни на минуту. Однако в бюджете нет и этих денег – на финансирование поликлинического сектора территориальная программа отводит лишь 90 млрд рублей.

Получается, что каждое четвертое (в лучшем случае) запланированное посещение поликлиники в 2015 году государство будет не в состоянии профинансировать. Косвенно этот вывод подтверждается упомянутым выше необычным снижением числа посещений поликлиник в 2014 году.

Роль государства

В медицинской отрасли государство реализует сразу три функции: регулятора, представителя интересов пациентов и непосредственно провайдера медицинской помощи. Отвечая сразу за все, оно испытывает вечный конфликт интересов.

Из этого конфликта интересов вытекает весь прошлогодний скандал с сокращением городских больниц: когда президент Путин приказал увеличить зарплату каждому врачу, чиновники просто сократили штат медицинских работников – устройство государственной системы здравоохранения не предусматривает стимулов для повышения эффективности.

У государства нет стимулов ни повышать эффективность, ни следить за качеством лечения. В середине 2000-х годов это можно было прятать с помощью денежных вливаний в отрасль. А в случае недостатка финансирования последствия становятся очевидны.

Как вести себя государству в условиях кризиса? Я вижу два полярных сценария. Первый – пассивный: сократить объем предложения, то есть сузить рамки программы госгарантий (бесплатных услуг), усложнить процесс получения направления к доктору, оставить работать столько докторов, на сколько хватит финансирования.

Второй сценарий – более умный, отчаянный и более сложный. Он – про рынок. Я верю в то, что только конкуренция и рыночный подход могут способствовать тому, чтобы услуга была качественной и недорогой. Основной компетенцией государства в области медицины должно быть представление интересов пациента – формирование заказа и его оплата. В свою очередь, частный капитал нашел бы наилучшие возможности для удовлетворения такого заказа, реализуя функцию провайдера и контролера медицинской помощи. Поликлиники бы строили частные инвесторы, а качество и эффективность помощи контролировали бы частные страховщики ДМС.

Роль пациента

Еще одним очень важным моментом работоспособности системы является ответственность пациентов. Обычно ответственность появляется тогда, когда появляется обязательство – например, частично оплатить услугу (сделать так называемый соплатеж). Участие пациента в оплате услуги в том или ином виде существенно повлияет на рост эффективности системы здравоохранения.

Соплатеж подразумевает, что доля участия пациента небольшая, например 10% или даже меньше. Такой платеж нужен не столько как источник дополнительных денег в медицине, сколько как способ борьбы с избыточным потреблением.

Пациент и сам не пойдет лишний раз к врачу без веской причины и к навязанным услугам и лишним обследованиям будет настроен более скептически. Это как с платными парковками – вроде бы и недорого (я сейчас не про Москву), но порядка на улицах становится больше. Есть известный опыт немецкой страховой компании Ergo, которая обязала застрахованных клиентов платить из собственного кармана всего по 1 марке (это было еще до евро) за визит в лечебное учреждение, и в результате обращаемость существенно снизилась. Даже символическая сумма меняет отношение.

Наличие соплатежа (copayment, coinsurance) – золотой стандарт системы здравоохранения развитых стран. В Америке, например, работают минимум пять разных вариантов участия пациентов в оплате услуги. Самый распространенный – это copayment, когда прием у врача обошелся в $100, из которых страховка покрывает $90, а $10 пациент платит сам. Обычно чем дороже стоит страховой план, тем более полное покрытие в него уже включено, тем меньшая доля оплачивается пациентом.

Скоро уже два года, как мы используем этот инструмент в клиниках «Чайка», пока что – со страховщиками ДМС. Сейчас каждый десятый обратившийся в «Чайку» с полисом ДМС обслуживается с соплатежом. При прочих равных доплата 10% за услуги, оказываемые по полису добровольного медицинского страхования, снижает обращаемость на четверть. Этот инструмент кажется нам очень перспективным, его можно применять не только в системе ДМС, но в ОМС.

Что будет с частным рынком?

Пока государство размышляет над дальнейшими шагами, снижение качества и доступности «бесплатной медицины» обеспечивает рост рынка платных услуг: за последние пять лет он удвоился.

Для того чтобы оценить перспективы частной медицины, можно использовать простую двухфакторную модель. Первый фактор – государственная политика. Чем она будет разумнее и активнее, тем быстрее будет развиваться частный сектор. Второй фактор – то, как быстро наша экономика пойдет на поправку. Эти два фактора определяют рынок частной медицины, то есть долю неудовлетворенного спроса, который окажется на рынке платных медицинских услуг, и его платежеспособность. Различные комбинации этих двух факторов определяют четыре вероятных сценария развития рынка частных медицинских услуг.

Если предположить, что в течение ближайших трех лет в частной медицине постепенно реализуется только пятая часть неудовлетворенного спроса, а в случае активной политики государства еще треть его будет реализована с помощью соплатежей, то моделирование этих сценариев говорит о неплохих перспективах, по крайней мере на московском рынке даже с учетом экономического кризиса. Наиболее вероятен умеренный, но уверенный темп роста рынка – исходя из предложенной модели развития, его ждет рост 12%-15% в ближайшие три года.

Директор по корпоративным отношениям сети клиник «Чайка»