Главная проблема российского здравоохранения — люди, которые не платят налоги, но получают медицинские гарантии
В результате обязательства по «безбилетникам» перекладываются на население («оптимизация» больниц, очереди и неконтролируемый рост платных услуг) и на врачей (низкие зарплаты, хроническая перегрузка из-за бесконтрольного расширения служебных обязанностей и совместительства, профессиональное выгорание и массовое бегство из профессии).
Выделяют три основные причины этого:
1. Ошибка при создании системы ОМС. Дело в том, что в России освобождены от уплаты взносов ОМС доходы граждан от прибыли и ренты: не занятые наемным трудом российские капиталисты и рантье считаются «неработающими», взносы ОМС за них платит бюджет. В результате с учетом того, что доходы от прибыли составляют около 40% российского ВВП, налоговая база здравоохранения России оказалась примерно на 40% ниже, чем в странах, где финансирование общедоступной медицины построено на принципе социальной солидарности;
2. Успешное лоббирование бизнесом налоговых льгот по уплате взносов ОМС для отраслей с высокой долей затрат на оплату труда. Вместо положенных по закону 5,1% с фонда оплаты труда символические 0,1% ФОТ (по сути, ничего) сегодня платят целые отрасли и множество экономически развитых территорий, например «цифровая экономика», производители аудиовизуальной продукции, экипажи судов, работодатели территорий опережающего развития и особых экономических зон;
3. Моральное устаревание налоговой системы. Во-первых, она не может удержать социальные взносы и налоги с масштабной теневой экономики, которая достигает 25% мирового ВВП, а в России — около 35% ВВП. Во-вторых, по ряду причин (укрытие, недоначисление, уклонение от уплаты, невозможность взыскания) налоговые системы не могут обеспечить высокую собираемость налогов и социальных взносов даже с «видимой» экономики. В-третьих, несоответствие возможностей общепринятых налоговых систем реалиям XXI века привело к бурному развитию оффшорных убежищ: в оффшоры выведено около 10% мирового ВВП и около 14% ВВП России.
Решением проблемы может стать замена всей налоговой системы одним универсальным налогом на безналичные платежные транзакции — Automated Payment Transaction tax (APT tax).
Предполагается, что APT tax должен автоматически удерживаться по одинаковой ставке с каждой денежной транзакции, а также с каждой операции по снятию наличных и их внесению на безналичный счет. Невозможность уклонения от уплаты такого налога обеспечит его максимально широкую налогооблагаемую базу за счет привлечения теневой и офшорной экономики, неформально занятых, рынка криптовалют и криминального мира, сделает ставку такого налога минимальной, его администрирование простым и малозатратным, нагрузку на налогоплательщиков пропорциональной их доходам (т.е. справедливой), а оффшоры и налоговые льготы — малоактульными.
Важно отметить, что такой подход позволит использовать конкурентное преимущество финансовой системы России — развитую систему безналичных платежей. По данным Банка России (см. «Результаты наблюдения в национальной платежной системе за 2020 год»), объем безналичных платежей превышает ВВП России в 15 раз, а по темпам их роста страна давно вышла на первое место в мире.
Представляется, что такому простому и эффективному решению «проблемы безбилетника» в ОМС и радикального увеличения бюджета здравоохранения нет разумных и технологически доступных альтернатив.
