ФФОМС разработал критерии распределения медпомощи по ОМС

Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) разработал проект об утверждении критериев, по которым среди медорганизаций, участвующих в реализации терпрограмм ОМС, будут распределяться объемы медпомощи. Предполагается, что получение определенных объемов будет происходить пропорционально набранным баллам по каждому критерию. Ранее такие критерии рекомендовали установить депутаты Госдумы, Минфин, ФАС, а также Уполномоченный по защите прав предпринимателей Борис Титов.

Среди условий, которые могут повлиять на распределение медпомощи, сообщает ТАСС, – наличие возможности для проведения диспансеризации, оказание медицинской помощи в неотложной форме, в том числе на дому, время оказания помощи, укомплектованность медицинскими работниками, проведение лабораторных исследований, возможность использования телемедицинских технологий. Предлагается также учитывать наличие электронной записи к врачу клиники, уровень удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях, отсутствие от них обоснованных жалоб.

В организациях, оказывающих высокотехнологичную медпомощь, планируется учитывать наличие отделения анестезиологии и реанимации, подразделений, проводящих инструментальные методы исследования, показатель рационального использования коечного фонда, территориальное расположение отделения, позволяющее обеспечить максимальную транспортную доступность для застрахованных лиц (не более 1 часа).

Если медорганизация является единственной в регионе, оказывающей помощь по одному профилю (родильные дома, перинатальные центры, диспансеры, специализированные центры), то объемы медицинской помощи распределяются без учета критериев.

На непрозрачность распределения объемов медпомощи комиссиями по разработке территориальных программ ОМС в разное время указывали представители клиник, которые были вынуждены взыскивать сумму оказанной медпомощи сверх выделенного объема через суды. По данным Аналитического центра Vademecum, только за январь 2019 – май 2020 года арбитражные суды удовлетворили иски по поводу сверхобъемов на сумму более 750 млн рублей.

После того как в конце июля 2020 года в Госдуме прошел круглый стол на тему «Частная медицина в охране здоровья граждан России», Правительству РФ было рекомендовано «рассмотреть возможность внесения изменений в законодательство, исключающих дискриминационный подход при распределении объемов медицинской помощи», независимо от форм собственности клиник, а также предложено установить «обоснованные» критерии распределения таких объемов.

Предложение поддержали в Минфине, где также сочли существующие механизмы распределения объемов медпомощи непрозрачными. Такой же позиции придерживается и Федеральная антимонопольная служба (ФАС), где отметили, что сейчас нет механизма, по которому объемы распределялись бы в соответствии с законом 326-ФЗ «Об ОМС». Это, по мнению ведомства, приводит к «многочисленным злоупотреблениям со стороны территориальных комиссий» и не создает инвестиционный, плановый «климат» в работе больниц.

Сейчас, согласно Положению о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, при распределении объемов медпомощи учитываются сведения медицинских организаций, которые заявляются на оказание помощи, соответствие этих объемов мощности коечного фонда, наличию соответствующего медоборудования, работников соответствующих специальностей, а также сведения страховых медорганизаций о числе застрахованных лиц, их потребности в лечении и финансовых средствах для его оплаты.