ФФОМС предложил изменить схему межтерриториальных взаиморасчетов

Проект новой схемы межтерриториальных расчетов (МТР) представила на конференции «Медицина и качество – 2022» 8 декабря заместитель начальника отдела методологии и контроля качества медпомощи ФФОМС Марина Леонченко. Поправки намерены внести в раздел X правил ОМС (приказ Минздрава №108н от 28 февраля 2019 года).

Основное предложение заключается в смене алгоритма проверки счетов на их корректность. Согласно действующей версии приказа, ТФОМС региона, где пролечился приезжий пациент, получает от медорганизации счет и проводит его медико-экономический контроль, а при необходимости – медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) либо экспертизу качества медпомощи (ЭКМП). Затем оплаченный счет отправляется в терфонд региона, где пациент застрахован, на возмещение. Этот регион, в идеале в течение 25 дней, компенсирует лечение.

В новой версии правил автоматизированную обработку счета проводит регион страхования, и если она пройдена, счет оплачивается. Более детально расписан механизм, если ТФОМС «родного» региона пациента замечает недочеты, требующие исправлений – в этом случае ведомство по специальной форме уведомляет фонд о месте оказания медпомощи и о «причинах, требующих дополнительного рассмотрения», тот исправляет счета либо проводит на своей стороне дополнительные МЭЭ или ЭКМП. Параллельно стороны подписывают акт о непринятых счетах и причинах этого.

Такого пошагового алгоритма работы со счетами, которые ТФОМС не может или не хочет оплачивать, в правилах ОМС сейчас не содержится. Ежеквартально оба фонда должны лишь составлять акт сверки, где уведомляют друг друга, сколько счетов было оплачено по факту.

Зачастую нормативные сроки оплаты счетов не соблюдаются, а также затягиваются выяснения разногласий сторон, что приводит к росту задолженности фондов по МТР, пояснила Марина Леонченко. Новые изменения должны ускорить проведение взаиморасчетов и сделать их «более эффективными», считает она.

Новации Правил ОМС в плане межтерриториальных расчетов также стали необходимы в связи с переходом участников системы ОМС с 1 декабря на единый регистр застрахованных. Из-за пока что неотработанного алгоритма обновления данных регистра регионы, куда приехал пациент на лечение, могут иметь не всю информацию о нем либо некорректные сведения. В этом случае поданные счета в ТФОМС страхования гражданина формально могут быть отклонены из-за невозможности идентифицировать пациента. Проблема также может коснуться граждан, у кого недавно сменились паспортные данные либо которые до сих пор пользуются полисами старого образца – об этом заявляют страховые медорганизации и сами терфонды.

Заместитель председателя ФФОМС Светлана Кравчук, которая также присутствовала на конференции, отметила, что вопрос механизма проверки и оплаты межтерриториальных счетов «остро стоит по всей стране», и выразила надежду, что переход на единый регистр застрахованных поможет прогнозировать процент отклоненных счетов.

В последний раз крупные правки правил МТР были введены в июле 2021 года – тогда исключили пункты, по которым ТФОМС региона страхования пациента мог выразить свое несогласие с выставленным счетом и отправить его обратно на повторное рассмотрение. Новым проектом ФФОМС, который представила Марина Леонченко, подобный механизм могут вернуть.

Проект новой схемы межтерриториальных расчетов (МТР) представила на конференции «Медицина и качество – 2022» 8 декабря заместитель начальника отдела методологии и контроля качества медпомощи ФФОМС Марина Леонченко. Поправки намерены внести в раздел X правил ОМС (приказ Минздрава №108н от 28 февраля 2019 года).

Основное предложение заключается в смене алгоритма проверки счетов на их корректность. Согласно действующей версии приказа, ТФОМС региона, где пролечился приезжий пациент, получает от медорганизации счет и проводит его медико-экономический контроль, а при необходимости – медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) либо экспертизу качества медпомощи (ЭКМП). Затем оплаченный счет отправляется в терфонд региона, где пациент застрахован, на возмещение. Этот регион, в идеале в течение 25 дней, компенсирует лечение.

В новой версии правил автоматизированную обработку счета проводит регион страхования, и если она пройдена, счет оплачивается. Более детально расписан механизм, если ТФОМС «родного» региона пациента замечает недочеты, требующие исправлений – в этом случае ведомство по специальной форме уведомляет фонд о месте оказания медпомощи и о «причинах, требующих дополнительного рассмотрения», тот исправляет счета либо проводит на своей стороне дополнительные МЭЭ или ЭКМП. Параллельно стороны подписывают акт о непринятых счетах и причинах этого.

Такого пошагового алгоритма работы со счетами, которые ТФОМС не может или не хочет оплачивать, в правилах ОМС сейчас не содержится. Ежеквартально оба фонда должны лишь составлять акт сверки, где уведомляют друг друга, сколько счетов было оплачено по факту.

Зачастую нормативные сроки оплаты счетов не соблюдаются, а также затягиваются выяснения разногласий сторон, что приводит к росту задолженности фондов по МТР, пояснила Марина Леонченко. Новые изменения должны ускорить проведение взаиморасчетов и сделать их «более эффективными», считает она.

Новации Правил ОМС в плане межтерриториальных расчетов также стали необходимы в связи с переходом участников системы ОМС с 1 декабря на единый регистр застрахованных. Из-за пока что неотработанного алгоритма обновления данных регистра регионы, куда приехал пациент на лечение, могут иметь не всю информацию о нем либо некорректные сведения. В этом случае поданные счета в ТФОМС страхования гражданина формально могут быть отклонены из-за невозможности идентифицировать пациента. Проблема также может коснуться граждан, у кого недавно сменились паспортные данные либо которые до сих пор пользуются полисами старого образца – об этом заявляют страховые медорганизации и сами терфонды.

Заместитель председателя ФФОМС Светлана Кравчук, которая также присутствовала на конференции, отметила, что вопрос механизма проверки и оплаты межтерриториальных счетов «остро стоит по всей стране», и выразила надежду, что переход на единый регистр застрахованных поможет прогнозировать процент отклоненных счетов.

В последний раз крупные правки правил МТР были введены в июле 2021 года – тогда исключили пункты, по которым ТФОМС региона страхования пациента мог выразить свое несогласие с выставленным счетом и отправить его обратно на повторное рассмотрение. Новым проектом ФФОМС, который представила Марина Леонченко, подобный механизм могут вернуть.