ФФОМС предложил 12 критериев для мониторинга качества работы СМО

Проект приказа о старте мониторинга работы СМО опубликован на федеральном портале проектов нормативных актов для общественного обсуждения. Согласно документу, ТФОМС станут ежеквартально собирать с СМО несколько типов статистической информации, вычислять эффективность работы страховщиков и отправлять информацию в ФФОМС для формирования окончательного рейтинга.

Всего в списке 12 показателей, среди них, например, ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет прикрепления застрахованных лиц. Мониторироваться по этим пунктам будет доля застрахованных, имеющий неактуальные данные в реестре застрахованных (за актуальность этих сведений и отвевают страховщики) либо не выбравших амбулаторную медорганизацию для обслуживания. Последнее также относится к пациентам, которые приехали на лечение в другой субъект.

Ряд пунктов касаются информирования пациентов – консультирования о возможности лечиться за пределами региона, в федеральных клиниках, о необходимости прохождения осмотров под диспансерным наблюдением и возможности пройти профилактические осмотры. Также будет проверяться, как СМО защищают права пациентов, у которых возникли разногласия с медорганизациями.

Отдельными аналитическими показателями станут соблюдение объемов финансирования клиник и отсутствие у них сверхобъемов, доля штрафов, которые клиники уплатили в течение финансового года, доля обоснованных (не обжалованных) экспертиз качества медпомощи по случаям оплаты медпомощи по ОМС.

Норма о специальном мониторинге СМО появилась в 552-ФЗ, который был принят в декабре 2024 года. Идея ввести специальный мониторинг СМО обсуждалась с 2020 года, но нашла отражение в №326-ФЗ только теперь.

При этом параллельно действует другой приказ Минздрава РФ № 255н от 26 марта 2021 года «Об утверждении порядка осуществления ТФОМС контроля за деятельностью страховых медицинских организаций», где также описывается, какие аспекты работы СМО, хоть и более общего характера, требуют особого внимания аудиторов. Данный приказ был обновлен в 2021 году: было уточнено, что проверки могут быть как заочными (документарными), так и выездными.

Идеи об усилении контроля в отношении СМО либо ликвидации таких организаций периодически обсуждаются в отрасли в течение последних нескольких лет. С другой стороны, сами страховщики нередко заявляют о необходимости расширить их функционал и более плотно подключить их к системе распределения объемов ОМС либо проведения контрольных мероприятий.

В начале 2025 года в Госдуму поступил законопроект от партии «Новые люди» о лишении страховщиков в сфере ОМС части доходов, которые они получают от наложения санкций на клиники. Как посчитали парламентарии, СМО заинтересованы в проведении все большего количества проверок, преследуя цель получить дополнительные доходы. Проект ожидаемо был раскритикован Всероссийским союзом страховщиков, но также и не получил одобрения Правительства и Минздрава РФ.

В 2024 году, по данным ФФОМС, деятельность в сфере ОМС осуществляли 23 страховых медицинских организации. Большинство лиц (132,2 млн человек или 90,5%) было застраховано в 9 страховых медицинских организациях и их филиалах, 30% – в «СОГАЗ-Мед». На обеспечение работы СМО в 2023 году (более свежей информации не представлено) было потрачено 26,7 млрд рублей – сюда входит как норматив на ведение дела, так и средства, полученные страховыми организациями от санкций клиникам.