ФФОМС предлагает отказаться от оплаты таргетной терапии по КСГ
Замруководителя ФФОМС Ольга Царева сообщила, что в 2023 году фонд намерен апробировать систему оплаты за каждую схему таргетной терапии при онкозаболеваниях, а не по клинико-статистическим группам (КСГ). Ранее Царева говорила, что оплата по КСГ позволяла клиникам некоторых регионов выбирать наиболее дешевые схемы, сокращая таким образом расходы на терапию в структуре тарифа.
Выступая на форуме «Инновационная онкология», Ольга Царева уточнила, что если отказ от КСГ окажется неоправданным и расходы на терапию критически вырастут, фонд вернется к предыдущей модели.
Каких именно схем и КСГ коснется пилотный проект, пока неизвестно. Vademecum запросил ФФОМС по этому поводу.
В 2021 году за счет ОМС была проведена лекарственная терапия при онкозаболеваниях на 220,2 млрд рублей, из них 117,5 млрд рублей потребовались на лечение в условиях дневного стационара. На таргетную терапию при этом пришлось 20%, и доля эта растет ежегодно, начиная с 2019 года. В 2020 году в круглосуточном стационаре доля назначения дорогостоящих препаратов составляла 12,4% (14,2% – в дневном стационаре), в 2019 году – 7,2% (6,1% – в дневном).
Фонды и медорганизации расходятся в понимании того, какой метод оплаты химиотерапии является оптимальным. В ЦЭККМП поддерживают систему КСГ, которая усредняет стоимость оплаты лекарственной терапии онкозаболеваний: за счет этого, по мнению экспертов центра, удается соблюсти баланс между более и менее выгодными лекарственными схемами и не допустить перерасхода годового бюджета ФФОМС.
«Мы снова вынуждены напоминать об этом, хотя вроде бы понятно. Задача разработчиков КСГ – это сделать сбалансированную систему распределения расходов. Мы не больше, чем другие граждане, можем влиять на размер средств на онкологию и здравоохранение. Модель КСГ тоже на общую сумму не влияет, а представляет собой систему по делению пирога на куски разного размера. Да, размер куска будет зависеть от того, как выглядит КСГ, но размер пирога от этого никак не зависит. Это условия, в которых мы работаем, и если мы разрежем так, что кому-то не достанется ничего, то это очевидное банкротство системы», – говорила в начале 2022 года советник руководителя ЦЭККМП Мария Авксентьева.
Ольга Царева, представляя интересы плательщика, не раз выступала против того, что онкодиспансеры могут использовать выгодные им схемы при использовании наиболее дорогостоящих КСГ для таргетной терапии. К примеру, в августе 2021 года на форуме руководителей онкодиспансеров Царева говорила, что 87% счетов с использованием наиболее дорогой химиотерапевтической стационарной КСГ st19.074 13-го уровня в России проходили с самой недорогой лексхемой из трех возможных.
В то же время медорганизации отмечают невыгодные тарифы на ряд лексхем. В июне 2022-го заместитель директора по лечебной работе НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Константин Лактионов, чье учреждение впервые работает по КСГ, рассказал, что ряд клиник вынуждены отказываться от современных лекарств из-за того, что они не покрываются тарифом: «Медучреждения вынуждены главенствоваться экономическим запросом, а не медицинской составляющей, это плохо и вызывает большие опасения. Если это происходит на раннем уровне КСГ, где затраты не очевидны, учреждения идут на использование немаржинальных схем, а если мы говорим об инновационных препаратах, где ценовая политика и финансовая токсичность очень высокая, механизм финансовой толерантности привел к тому, что ряд из них утеряны для онкобольных, эти схемы не назначаются или назначаются в единичных случаях».
В Методические рекомендации по оплате медпомощи по ОМС на 2022 год входит 761 схема для лечения онкозаболеваний, они могут быть использованы в 17 КСГ в круглосуточном и дневном стационарах для лечения солидных опухолей. Для терапии онкогематологических заболеваний у взрослых предусмотрено 11 химиотерапевтических КСГ в круглосуточном и 14 – в дневном стационаре. Для оплаты лектерапии среди детей с онкозаболеваниями предусмотрены по три КСГ в каждом из типов стационаров.
