ФФОМС детализировал критерии тематической экспертизы медпомощи при COVID-19

Федеральный фонд ОМС разослал территориальным фондам и страховым медорганизациям инструкцию по проведению постоянной тематической экспертизы качества медпомощи (ЭКМП), веденной Минздравом РФ до конца 2022 года для некоторых случаев лечения COVID-19 за счет ОМС. Теперь ФФОМС конкретизировал критерии отбора случаев на проверку, а также раскрыл сопутствующие нозологии, при наличии которых аудит обязателен.

Приказ Минздравав №89н от 18 февраля 2022 года гласит, что под особый надзор страховых экспертов попадет минимум 1% от всех случаев лечения коронавирусной инфекции на дому, если возраст больного от 18 до 64 лет, он имеет хронические и сопутствующие заболевания и срок его лечения превысил 10 дней, а также если пациент в возрасте от 65 лет либо ребенок до 17 лет, состоящий под диспансерным наблюдением, лечится на дому более семи дней. Среди этого контингента экспертиза проводится минимум в 1% случаев, а если исход лечения неблагоприятный – в 100%.

Инструкция уточняет, что случаи лечения пациентов до 17 лет под диспансерным наблюдением попадают под ЭКМП, только если больной имеет онкозаболевания с кодами МКБ С00-С97, D00-D09, D21, D31-D33, D35-D48, ожирение (Е66) или детский церебральный паралич (G80-G83). К хроническим сопутствующим заболеваниям, присутствие которых также является формальным поводом для проверки у лиц 18-64 лет, отнесены сердечно-сосудистые патологии с кодами I05- I09, I10-I15, I20-I25, I48, I63-I69, хроническая обструктивная болезнь легких (J44) и сахарный диабет (коды Е10-Е14).

В стационарном сегменте экспертизу проводят по минимум 10% случаев при следующих маркерах: увеличение степени тяжести заболевания у пациентов с хроническими заболеваниями (коды МКБ те же) при нахождении в стационаре более пяти дней; если больной попал в стационар после амбулаторного лечения; все случаи лечения в реанимации и интенсивной терапии. Также проверяются все случаи с неблагоприятным исходом лечения.

Инструкция, кроме того, содержит алгоритм взаимодействия информационных систем (ЕГИСЗ, ГИС ОМС, МИС медорганизаций), а также список данных для обмена. Уточняется, что если по какой-то из категорий пациентов количество случаев для проверки не достигло планового значения, на экспертизу отправляются случаи из других сегментов. Сроки экспертизы ограничены пятью рабочими днями. Фонды ОМС должны периодически докладывать о результатах проверок Минздраву, местным органам здравоохранения и самим руководителям медорганизаций, где проходил аудит.

Согласно актуальным правилам ОМС, все летальные исходы лечения инфекции и так попадают под ЭКМП и медико-экономическую экспертизу, а внеплановая целевая ЭКМП проводится, если у больного есть сопутствующие болезни системы кровообращения и онкозаболевания. ФФОМС в отчетах не уточняет, сколько именно было проведено экспертиз по случаям оказания медпомощи при COVID-19 в 2020-2021 годах, однако в последнем отчете говорится, что медорганизациям в 2021 году было назначено 11 млрд рублей санкций после ЭКМП (штрафы и отклоненные от оплаты счета), что выше показателя 2020 года на 4,1 млрд рублей.