Фармакотерапия расстройств мочеиспускания

Нарушение акта мочеиспускания в большинстве случаев не угрожает жизни больных, однако доставляет им физические и психологические страдания. Статистические исследования показали, что приблизительно у четверти мужчин старше 40 лет наблюдаются симптомы нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП) от умеренной до тяжелой степени выраженности. Современные фармакотерапевтические средства позволяют в значительной степени нивелировать эти симптомы и улучшить качество жизни пациентов с расстройствами мочеиспускания.

Симптомы нарушения мочеиспускания

Основными из них являются:

• ирритативные симптомы (симптомы наполнения), они проявляются в виде учащенного мочеиспускания, в т.ч. и в ночные часы, императивных позывов к мочеиспусканию, невозможности удержать мочу при позыве;
• обструктивные симптомы (симптомы опорожнения), они характеризуются затрудненным началом мочеиспускания, струя мочи у больных тонкая, «вялая» и прерывистая, больной вынужден натуживаться для осуществления начала мочеиспускания, может быть ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• сочетание вышеуказанных симптомов.

У мужчин в большинстве случаев СНМП обусловлены такими заболеваниями, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и рак предстательной железы (РПЖ), а также воспалением предстательной железы — простатитом. У женщин наиболее частой причиной расстройств мочеиспускания является гиперактивный мочевой пузырь и воспаление мочевого пузыря — цистит, а также стрессовое недержание мочи.

Фармакотерапия

Говоря о медикаментозной терапии нарушения мочеиспускания, необходимо отметить, что большинство препаратов, ориентированных на нормализацию функций нижних мочевых путей, – средства медиаторного типа действия. В этой связи коротко изложим механизмы регуляции функции мочевого пузыря.

Основное значение в регуляции сократительной функции мочевого пузыря имеют α-адренорецепторы и м-холинорецепторы. Стимуляция α-адренорецепторов приводит к сокращению гладкой мускулатуры детрузора, шейки мочевого пузыря и задней уретры. Считается, что при наличии длительно существующей обструкции (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак предстательной железы) количество адренорецепторов увеличивается, что повышает чувствительность мускулатуры нижних мочевых путей к влиянию циркулирующих в периферической крови катехоламинов. Основным клиническим проявлением этого состояния будет учащение позывов к мочеиспусканию. Что касается м-холинорецепторов, то их стимуляция также приводит к сокращению гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Именно посредством стимуляции м-холинорецепторов происходит физиологическое сокращение стенки мочевого пузыря в фазу опорожнения.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, аденома предста-тельной железы) – заболевание, развивающееся вследствие роста доброкачественной опухоли слизистых парауретральных желез, окружающих мочеиспускательный канал в простатическом отделе уретры.

Учитывая то, что зачастую клинкартина РПЖ аналогична таковой при ДГПЖ и хроническом простатите, любая медикаментозная терапия нарушений мочеиспускания у мужчин назначается после консультации уролога.

Наиболее часто при ДГПЖ используют следующие группы препаратов:

• α-адреноблокаторы.Это препараты выбора для лечения мужчин с СНМП. С их помощью удается добиться урежения позывов к мочеиспусканию, снижения императивности и уменьшения эпизодов ночного мочеиспускания; α-адреноблокаторы относятся к симптоматическим препаратам, они нивелируют симптомы заболевания, не влияя на прогрессирование болезни. При отмене α-адреноблокаторов симптомы, как правило, возвращаются в полном объеме. Необходимо выделить селективные и неселективные α-адреноблокаторы. Селективность α-адреноблокаторов определяется их избирательным действием на α1А подтип адренорецепторов, располагающихся в гладкой мускулатуре мочевых путей. В отличие от других типов α1-адренорецепторов, α1А-адренорецепторы практически отсутствуют в гладкой мускулатуре периферических сосудов. Таким образом, селективные α-адреноблокаторы, обладая выраженным эффектом по отношению к мочевым путям, практически не влияют на артериальное давление. В то время как неселектив-ные α-адреноблокаторы требуют титрования дозы в начале курса лечения с целью предотвращения нежелательных гипотонических реакций.

Единственным представителем селективных α-адреноблокаторов на сегодняшний день является тамсулозин (Омник, Фокусин, Тамсулон). Группа неселективных α-адреноблокаторов представлена значительно шире. Необходимо отметить, что терапевтический эффект в отношении СНМП не уступает таковому у селективных α-адреноблокаторов. Представителями неселективных α-адреноблокаторов является: альфузозин (Дальфаз), доксазозин (Кардура, Зоксон, Артезин), теразозин (Сетегис).

• Ингибиторы 5 α-редуктазы

Механизм действия этих препаратов состоит, как видно из названия, в ингибировании фермента 5 α-редуктазы. Этот фермент отвечает за превращение тестостерона в его активный метаболит дегидротестостерон. Под влиянием стимулирующего действия дегидротестостерона происходит увеличение количества клеток железистого эпителия при ДГПЖ.

Препараты ингибиторов 5 α-редуктазы уменьшают объем гиперплазированной ткани, а соответственно и выраженность обструкции. Действие препаратов этой группы развивается сравнительно медленно. Оценка их эффективности проводится, как правило, после 6-месячного курса лечения. Наилучший эффект отмечается у пациентов с предстательной железой размером более 60 см3.

Побочные эффекты при назначении этих препаратов связаны со снижением либидо, уменьшением объема эякулята, снижением потенции и возможной гинекомастией. Применение ингибиторов 5 α-редуктазы затрудняет диагностику рака, т.к. приводит к снижению уровня простатического специфического антигена (ПСА) до 50% от начального уровня, что может препятствовать ранней диагностике.

К ингибиторам 5 α-редуктазы в настоящее время относятся финастерид (Проскар, Пене-стер, Финаст) и дутастерид (Аводарт).

• Препараты растительного происхождения

К ним относятся экстракты из плодов вееролистной пальмы — Пермиксон, Простамол-уно; коры африканской сливы — Таденан. Лечебное воздействие фитопрепаратов может быть объяснено следующими возможными механизмами: антиандрогенным и антиэстрогенным эффектом, подавлением факторов роста, уменьшением образования белка, связывающего половые гормоны, ингибированием 5 α-редуктазы и ароматазы, изменением метаболизма простагландинов и др.

Простатит — воспалительное заболевание предстательной железы, характеризующееся учащенным, затрудненным, болезненным мочеиспусканием. Лечение простатита, как правило, комплексное, включает в себя терапию антибактериальными препаратами, противовоспалительное лечение, а при наличии дизурии применение α-адреноблокаторов. Поскольку курс лечения α-адреноблокаторами при простатите сравнительно короткий, желательно применять селективные α-адреноблокаторы, чтобы избежать потери времени, необходимого для титрования дозы.

Цистит — инфекционно-воспалительное заболевание, при котором поражается слизистая оболочка мочевого пузыря, клинкартина проявляется яркой дизурической симптоматикой. Однако препараты, направленные на купирование дизурии, в данном случае не нашли широкого применения, поскольку грамотная базисная терапия острого цистита – антибактериальные препараты (фосфомицин, фторхинолоны) и противовоспалительное лечение приводит к быстрому клиническому эффекту.

Несколько иная ситуация в случае с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП). ГАМП – состояние, характеризующееся ургентным мочеиспусканием (от англ. Urgency — неотложный позыв к мочеиспусканию), с наличием или без ургентного недержания мочи, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием (число мочеиспусканий > 8 раз в сутки) и ноктурией (> 2 ночных пробуждений для мочеиспускания).

По данным программы, посвященной изучению распространенности и влияния симптомов ГАМП на качество жизни пациентов (National Overactive Bladder Evolution), этим недугом страдают 16% женщин. Зачастую больные, страдающие данной патологией, длительно и неэффективно лечатся от якобы имеющегося у них хронического цистита. Основным отличием этих заболеваний, помимо критериев, указанных выше, является отсутствие признаков воспаления в анализе мочи, а также отсутствие связанного с мочеиспусканием болевого синдрома.

Для лечения ГАМП применяют антихолинергические препараты, которые блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре. Эта блокада приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. Учитывая механизм действия м-холиноблокаторов, лечение предполагает длительные курсы.

Троспиум хлорид (Спазмекс), толтеродин тартрат (Детрузитол), солифенацин (Везикар), оксибутинин гидрохлорид (Дриптан) — все они успешно применяются при лечении ГАМП, подбор дозировки и кратность приема осуществляются индивидуально. Больным, страдающим глаукомой, назначение любых препаратов этой группы возможно только после консультации офтальмолога, поскольку в ряде случаев применение холинолитических препаратов приводит к повышению внутриглазного давления.

Для лечения больных с ГАМП применяют α-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты.

Механизм действия α-адреноблокаторов описан выше. Монотерапия этими препаратами при ГАМП недостаточно эффективна, в ряде случаев их применяют в сочетании с м-холинолитическими препаратами.

Трициклические антидепрессанты (Амитриптилин, Имипрамин) начали применять при расстройствах мочеиспускания раньше других. В свое время они активно использовались в лечении энуреза. Эффективность их объясняется наличием холинолитического эффекта. В настоящее время показания к применению этих препаратов при нарушении мочеиспускания значительно сужены из-за побочных эффектов.

М-холинолитики с осторожностью следует назначать мужчинам с инфравезикальной обструкцией и наличием остаточной мочи, т.к. на фоне приема препаратов этой группы может развиться острая задержка мочеиспускания.

Недержание мочи, согласно решению I конгресса Международного общества по изучению удержания мочи (ICS), определяется как состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи, которое может быть выявлено визуально. Недержание представляет собой социальную, психологическую и гигиеническую проблему.

Различают стрессовое и ургентное недержание мочи. При ургентном недержании потеря мочи сопровождается императивным позывом, стрессовое — обусловлено повышением внутрибрюшного давления (кашель, чиханье, физическая нагрузка). Утечка мочи при стрессовом недержании происходит в том случае, когда внутрипузырное давление (внутрибрюшное давление + детрузорное) превышает давление закрытия мочевого пузыря.

Согласно статистике в России от недержания мочи страдает от 15 до 40% населения. При этом частота возникновения этого состояния значительно увеличивается у людей после 40 лет и катастрофически нарастает в возрастной группе 70–80 лет. Следует отличать клинпроявления ГАМП и стрессового недержания мочи.

При легкой степени недержания мочи проводится консервативная терапия, включающая медикаментозную коррекцию, физиотерапевтические мероприятия, лечебную физкультуру. Для медикаментозного лечения стрессового недержания мочи также используют м-холиноблокаторы. Эффективность их действия обусловлена снижением внутрипузырного давления, расслаблением детрузора.

При противопоказаниях к оперативному лечению возможно применение механических средств (уретральные клапаны, влагалищные пессарии).

У древних китайцев была поговорка: «Мочевой пузырь – зеркало души». Длительное, упорное течение и частые рецидивы заболеваний, связанных с СНМП, иногда создают у больных впечатление о безнадежности лечения. Поэтому фармакотерапия расстройств мочеиспускания должна основываться на тщательной диагностике, оптимальном выборе препаратов — это залог клинического улучшения и соответствующего качества жизни пациентов. Недопустимо применение тех или иных препаратов без консультации специалиста. Иногда для безопасного применения ряда препаратов необходима консультация не только уролога, но и терапевта, невролога, офтальмолога.

Источник: журнал "Российские аптеки" №6 2007.