19 декабря Госдума одобрила законопроект, который обязывает российских врачей с 2022 года лечить людей в соответствии с клиническими рекомендациями. Такие рекомендации уже существуют, но в законе речь не о них. Предполагается, что новые руководства составят профильные врачебные организации, а утверждать их будет совет при Минздраве. По словам вице-премьера по социальным вопросам Татьяны Голиковой, за нарушение рекомендаций врачей будут наказывать как за административное правонарушение. Закон о клинических рекомендациях возмутил многих российских врачей. «Медуза» попросила специалистов разных направлений, которые считают эту инициативу опасной, объяснить свои претензии.

Вадим Бондарь

офтальмолог клиник «Рассвет», «Фэнтези» и DocDeti

В своем блоге Вадим Бондарь рассказал, что группа врачей проанализировала действующие рекомендации по лечению миопии (близорукости), составленные Ассоциацией врачей-офтальмологов. Там нашлось много недостоверных данных, коммерческие названия препаратов и другие недостатки. Врачи написали статью с подробным разбором и источниками своей информации и предложили ее для публикации журналу «Вестник офтальмологии», но статью не приняли.

Существующие российские рекомендации противоречат мировым трендам, они не соответствуют ситуациям, в которых их предлагается применять. Там есть рекомендации, оставшиеся еще с советских времен, которые полностью устарели.

В нашей стране существует такая проблема, как коррупция: кто-то проталкивает определенные рекомендации. И не всегда профессиональные люди принимают решения — их компетенция не соответствует работе, за которую они берутся. Поэтому рекомендации, которые издаются, могут не отвечать требованиям, которые предъявляет современная медицина.

Я думаю, что нет смысла изобретать велосипед, а нужно просто перенять опыт более развитых в этом отношении сообществ — западный опыт.

Алексей Живов

уролог, главный врач Ильинской больницы

Клинические рекомендации — это своего рода путеводители (их так и называют — guideline), которые составляются для каждого заболевания. Такая практика есть во всем мире, но нигде эти рекомендации не пишут Минздравы. Их разрабатывают профессиональные ассоциации разных медицинских специальностей: к примеру, ассоциация кардиологов занимается своим направлением, ассоциация офтальмологов — своим.

Клинические рекомендации в мировой медицине — это именно рекомендации, а не приказ о том, что нужно делать именно так и никак иначе. Если их издает министерство, они уже принимают характер закона, и это все меняет — в плохую сторону. Врачи работают в совершенно разных условиях, у кого-то они отвечают требованиям сегодняшнего дня, у кого-то нет, поэтому рекомендации должны быть ориентиром, а не правилом.

В России рекомендации пишут так: кто-то получает задание от Минздрава — главный специалист, какой-то эксперт или коллектив. После этого автор или авторы берут [западные] клинические рекомендации и переводят их на русский язык с некоей адаптацией. На мой взгляд, это практика порочная. Гораздо проще взять и принять у нас европейские клинические рекомендации — просто сказать, что они действуют в России, и все. Потому что это качественно сделанный продукт. За рубежом специалистов выбирает не государственное ведомство, а профессиональная ассоциация. Работа авторов хорошо оплачивается, потому что они должны изучить огромное количество литературы, анализировать и синтезировать существующие знания, выбрать самые надежные. Очевидно, что их не удастся на 100% выполнять во всех учреждениях России, но они должны быть планкой, к которой будут стремиться врачи. А упрощать и адаптировать ничего не надо. 

Алексей Эрлих

заведующий отделением кардиореанимации московской городской клинической больницы № 29

Клинические рекомендации существуют уже несколько десятков лет. Это важная часть работы врача. Рекомендации обязательного характера — это последний вздох медицины. Потому что рекомендации не могут быть обязательными даже в силу логики. Они бывают разной степени строгости. Есть рекомендации: «это должно быть сделано», есть — «это нужно рассмотреть, чтобы сделать», а есть такие: «это можно рассмотреть, чтобы сделать». И врач уже сам исходя из своих знаний и опыта решает, как их использовать. В рекомендациях есть масса доказательств, что чем чаще врачи следуют этим рекомендациям, тем лучше для пациента. Но никакой обязательности не должно быть, никогда.

Этот законопроект катастрофически повлияет на работу. Я думаю, катастрофически негативно, потому что, с одной стороны, не всякий пациент подходит под рекомендации. Есть ситуации, которые укладываются в типичные проявления болезни, а есть нетипичные ситуации. И нетипичных ситуаций, надо сказать, довольно много. И нередко в нетипичных ситуациях от рекомендаций приходится отступать. Тем более если понимать, откуда берутся эти рекомендации. Они берутся не с неба, а из клинических исследований, но клинические исследования — это тоже такая вещь, к которой нельзя подходить как к некоему абсолюту. 

Как будет делать хороший врач? Он будет долго и подробно писать, что у данного пациента такие-то особенности, поэтому я лечу его по-другому. Это честнее и правильнее. Но, скорее всего, у врачей на это не будет времени — разве что в 5% случаев. А в 95% случаев будет либо тотальное вранье, либо лечение по рекомендациям, несмотря ни на что, а это еще хуже. Минздрав и Дума не должны влезать в медицину своими, извините, грязными лапами. Это не их собачье дело — указывать нам, врачам, как надо лечить. Они должны заткнуться и не лезть в медицину своими недобросовестными руками. Это дело врачей, это дело научного сообщества. Мы это обсуждаем на конференциях, обсуждаем в статьях, думаем об этом ежедневно. Ничто не заставит нас делать по-другому. Будет только хуже. 

Московский реаниматолог

Собеседник «Медузы» попросил не указывать своей фамилии в материале

К сожалению, те коучи, которые работают сейчас с нашими управленцами, вкладывают им в головы очень неудачные методики. Одна из них — контроль. Он необходим, но он всегда должен быть в балансе. А они просто выбирают исключительный контроль, не понимая, что и как работает. Они не понимают процесс лечения, но пытаются его контролировать. Я думаю, что это проявление вектора развития нашего общества. Как давят интернет, как давят свободу слова, как давят и вводят цензуру, так же вводят эти рекомендации. Абсолютно одного порядка события. 

У нас нет института, который должен бы заниматься рекомендациями, его не существует. Рекомендации будут сделаны тяп-ляп, в последний момент. И участие в этом будут принимать многие лоббисты, которые будут продвигать свои интересы. Вот берешь эти [уже существующие] рекомендации, и за каждым абзацем видно, чьи интересы стоят: какой производитель, продавец и так далее. У нас никогда не проводилось никаких исследований, их просто нет. Эти рекомендации ничего общего с пациентами не имеют. 

Потребуется большое количество описания и оформления бумажек. Если сейчас история болезни — 100 листов, то после этого — 500 листов. Это будет профанация. А во всем будет виноват врач. Это приведет к административным и уголовным делам. По моим оценкам, будут тысячи посаженных врачей. Чтобы отчитаться, им нужно будет посадить тысячу врачей, а может быть, и больше. Да, очередной конвейер. Кто-то же должен лечить в тюрьмах.