Элиминация вирусных гепатитов: движение вперед и новые задачи
Хронические вирусные гепатиты — общемировая проблема, требующая принятия неотложных комплексных мер. Прошедший год показал, что усилия, направленные Россией на борьбу с этими серьезными заболеваниями, принесли определенные плоды. Достигнутые результаты, а также новые шаги, приближающие страну к элиминации гепатитов, обсудили ведущие медицинские специалисты в ходе пресс- конференции, приуроченной к Всемирному дню борьбы с вирусными гепатитами.
Общую ситуацию с распространением гепатитов в европейском регионе раскрыл д-р Марсело Навейра, медицинский специалист по вирусным гепатитам Европейского регионального бюро ВОЗ. Он сообщил, что по данным за 2019 г. в европейском регионе было зафиксировано 19 тыс. новых случаев инфицирования гепатитом В (число смертельных исходов составило 43 тыс.) и 300 тыс. новых случаев инфицирования гепатитом С (64 тыс. смертей). За последние 10 лет (период с 2010 по 2019 год) наблюдалось некоторое снижение количество смертей от гепатита В, чему способствовали: реализация соответствующих программ ВОЗ, повышение информированности населения, активно проводимая вакцинация. В то же время отмечен небольшой прирост количества смертей от гепатита С. «Каждые 6 минут в европейском регионе от последствий гепатита С умирает один человек», — констатировал Марсело Навейра. По его словам, пока эта негативная тенденция сохраняется, как и осталась недостижимой цель по 50%-му охвату лечением больных гепатитами в 2020 г. В 2019 г. доля больных гепатитом В с установленным диагнозом составила 19%, лечение получили 2% пациентов, которым показана терапия. В случае гепатита С положение немного лучше: 24%/8%. Между тем, эксперт назвал ряд изменений, направленных на улучшение сложившейся обстановки. «Число стран в нашем регионе, которые имеют национальный план по борьбе с гепатитом, увеличилось с 13 в 2013 г. до 30 в 2018 г. и до 39 в 2023 г., — сообщил он. — Если говорить о гепатите В, то в 9-ти странах поставленные цели соответствуют региональным задачам Европейской технической консультативной группы экспертов по иммунизации (ETAGE). Кроме того, в 2-х странах реализуются пилотные проекты по элиминации гепатитов В и С, а 14 государств включены в соглашение по расширению доступа к терапии. Но, конечно, несмотря на имеющиеся подвижки, мы еще далеки от наших целей».
Учитывая всю глубину проблемы хронических вирусных гепатитов, в 2022 г. на Всемирной ассамблее здравоохранения была одобрена новая Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на период 2022–2030 гг., содержащая более конкретные рекомендации для стран, которые помогут им достичь цели по элиминации этих заболеваний. Согласно новой Стратегии, к 2030 г. число новых случаев гепатита С должно снизиться с 62 до 2,3 на 100 тысяч населения, а число смертей, вызванных гепатитом С, с 112 500 в абсолютных цифрах до 1,8 на 100 тысяч населения.
Основная цель, поставленная ВОЗ, — добиться элиминации вирусного гепатита к 2030 г. Для ее достижения необходимо обеспечить выявление гепатитов В и С не менее чем у 90% таких больных и охватить надлежащим лечением не менее 80% нуждающихся в терапии пациентов (к 2025 г – 60%/50%).
На ситуации с распространенностью гепатита С в России подробно остановился Владимир Чуланов, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава РФ, профессор кафедры инфекционных болезней медико-профилактического факультета первого МГМУ им И.М. Сеченова. По его словам, начиная с 2009 г., в нашей стране постепенно снижается количество вновь выявленных случаев гепатита С. Если в 2009 г. был зарегистрирован 41 случай на 100 тыс. населения, то в 2019 г. — 31 на 100 тыс., а в 2022 г. — 23 на 100 тыс., что в абсолютных цифрах составляет 34 тыс. вновь выявленных случаев заражения гепатитом С в год. «Но это пока еще очень большие цифры, с учетом того, что исходами гепатита С являются такие тяжелые осложнения, как цирроз печени и рак печени», — подчеркнул профессор Чуланов. При этом он отметил, что в конце 2022 г. и в первой половине 2023 г. был сделан огромный шаг вперед к элиминации вирусных гепатитов в нашей стране. Были приняты Клинические рекомендации по лечению пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС), полностью соответствующие международным стандартам, согласно которым лечение проводится наиболее эффективными на сегодняшний день препаратами прямого противовирусного действия (ПППД). Кроме того, Правительством утвержден Типовой план мероприятий по борьбе с ХГС, одним из ключевых пунктов которого является разработка и реализация региональных планов.
«Таким образом, у нас есть дорожная карта и понимание того, куда и как нам двигаться, чтобы к 2030 г свести проблему ХГС к минимуму», — констатировал Владимир Чуланов.
Еще одним большим достижением стало включение терапии гепатита С в программу госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Как результат, за первое полугодие число пациентов, получивших лечение в рамках ОМС, значительно выросло по сравнению с предыдущим годом. Главный инфекционист также напомнил, что Минздравом РФ разработаны критерии для включения пациентов в программы лечения ХГС (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 февраля 2023 г. № 70н «Об утверждении критериев оказания медицинской помощи больным с гепатитом С в условиях дневного стационара и стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациями, оплата которой осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования»). Эти критерии направлены на охват наиболее значимых групп риска — пациентов с тяжелым фиброзом (стадии F3, F4) и циррозом, с сопутствующими заболеваниями, которые ускоряют прогрессирование ХГС, а также после трансплантации печени. Фокус сделан на спасении в первую очередь этих больных. Но и пациенты с ранними стадиями не должны остаться без лечения. «В большинстве регионов есть региональные программы, в которые могут включаться абсолютно все пациенты», – подчеркнул эксперт. По его словам, Приказ №70н Минздрава России не регламентирует контингенты, которые лечатся за счет регионального бюджета. Это следует учитывать регионам при составлении собственных программ. «Даже при сохранении объема финансирования на уровне прошлого года, регионы смогут в 2 раза увеличить охват лечением по сравнению с предыдущим годом за счет новых дифференцированных тарифов, которые были введены по хроническим гепатитам, — уверен Владимир Чуланов. — Эти тарифы позволяют более рационально использовать имеющиеся средства фонда ОМС».
По словам Никиты Коваленко, председателя правления МОО «Вместе против гепатита», для решения государственной задачи по элиминации гепатита нужно значительно увеличить охват лечением, в т. ч. числе пациентов, не попадающих под критерии приказа Минздрава №70н. «Для этого следует использовать все возможные инструменты, в том числе целевые региональные программы, а также право регионов устанавливать в рамках территориальных программ госгарантий собственные расширенные критерии доступа к терапии гепатита С, — отметил он. — Еще одним инструментом, позволяющим расширить охват терапией, могло бы стать использование части поступлений от акцизов на сладкие напитки, алкоголь и табачные изделия для финансирования закупок препаратов, применяющихся в лечении ХГС в рамках базовой программы государственных гарантий».
Особый акцент эксперты сделали на диагностике и лечении детей, страдающих гепатитом С. Эту проблему затронул в своем выступлении Юрий Лобзин, директор ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА», главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей. Он отметил, что благодаря высокоэффективной вакцинации от гепатита B, детские инфекционисты практически уже не встречаются с новыми случаями гепатита B. Но от гепатита C вакцины не существует. «Поэтому мы с большой надеждой смотрим на возможности терапии, — сообщил академик Лобзин. — Во-первых, у нас есть высокоэффективные ПППД для лечения гепатита C. В Российской Федерации для терапии ХГС у детей старше 12 лет доступны три комбинированных ПППД: глекапревир+пибрентасвир, велпатасвир+софосбувир и ледипасвир/софосбувир. Первые два из них являются пан-генотипными, то есть могут применяться у детей с гепатитом различных генотипов». По словам ученого, появление новых методов лечения позволяет добиваться существенного снижения числа детей, инфицированных вирусом гепатита C. Так, если в 2017 г., по официальным данным Роспотребнадзора, заболеваемость ХГС среди детей составляла 2 на 100 тыс. населения, то к 2021 году она снизилась до 0,68 на 100 тыс. населения. На сегодняшний день в Российской Федерации под наблюдением находится 4 262 ребенка с ХГС. «Но важно понимать, что эти цифры не отражают реальной ситуации, — отметил Юрий Лобзин. — К сожалению, далеко не все случаи ХГС у детей регистрируются врачами, что объясняется разными причинами, в т. ч. латентным течением этой коварной болезни. На мой взгляд, для повышения числа диагностированных пациентов необходимо внедрение скринингового анализа на гепатит С в рутинную диспансеризацию детей. Оптимально проводить два исследования: первое — в шесть лет перед поступлением в школу, второе — в рамках диспансеризации в 14 лет. Это позволило бы нам в значительно большей степени выявлять таких пациентов и рано начинать лечение».
С этим мнением согласилась Нисо Одинаева, главный внештатный педиатр Московской области, отметившая, что именно в детском возрасте наблюдаются наибольшие трудности с диагностикой гепатита С. «Даже если посмотреть данные у «Круга добра», то мы видим, что направленных в фонд заявок в несколько раз меньше, чем оценочное количество пациентов», – сообщила она. Профессор Одинаева указала на необходимость внедрения скринингового анализа на гепатит С в диспансеризацию детей в возрасте 14-15 лет, а также отметила необходимость выделения отдельной диспансерной группы детей, рожденных от инфицированных матерей. По ее словам, это даст возможность детям не «теряться» из поля зрения специалистов, позволит вести тщательный учет, а также предложить лечение молодым мамам.
Участники пресс-конференции высоко оценили решение фонда «Круг добра» по реализации плана по обеспечению доступности лечения каждому ребенку. Юрий Лобзин подчеркнул, что благодаря безопасной и эффективной терапии и возможности лечения абсолютно всех детей с гепатитом С, начиная с 3-летнего возраста, за счет фонда «Круг добра», появилась реальная возможность добиться серьезных положительных результатов в борьбе с ХГС. По словам академика РАН, конечная цель состоит в том, чтобы все дети до 18 лет с ХГС были излечены без ограничений, независимо от генотипа вируса, активности заболевания, наличия или отсутствия фиброза печени и прочих факторов. Но начинать лечение нужно как можно раньше. Это позволит защитить детей, страдающих гепатитом С, от таких серьезных проблем, как стигматизация, ограничения в занятиях спортом, отказ в зачислении в некоторые профессиональные учебные учреждения, а также предотвратить риски осложнений, планировать без проблем личную жизнь и создание семьи.
Ирина Широкова
Хронические вирусные гепатиты — общемировая проблема, требующая принятия неотложных комплексных мер. Прошедший год показал, что усилия, направленные Россией на борьбу с этими серьезными заболеваниями, принесли определенные плоды. Достигнутые результаты, а также новые шаги, приближающие страну к элиминации гепатитов, обсудили ведущие медицинские специалисты в ходе пресс- конференции, приуроченной к Всемирному дню борьбы с вирусными гепатитами.
Общую ситуацию с распространением гепатитов в европейском регионе раскрыл д-р Марсело Навейра, медицинский специалист по вирусным гепатитам Европейского регионального бюро ВОЗ. Он сообщил, что по данным за 2019 г. в европейском регионе было зафиксировано 19 тыс. новых случаев инфицирования гепатитом В (число смертельных исходов составило 43 тыс.) и 300 тыс. новых случаев инфицирования гепатитом С (64 тыс. смертей). За последние 10 лет (период с 2010 по 2019 год) наблюдалось некоторое снижение количество смертей от гепатита В, чему способствовали: реализация соответствующих программ ВОЗ, повышение информированности населения, активно проводимая вакцинация. В то же время отмечен небольшой прирост количества смертей от гепатита С. «Каждые 6 минут в европейском регионе от последствий гепатита С умирает один человек», — констатировал Марсело Навейра. По его словам, пока эта негативная тенденция сохраняется, как и осталась недостижимой цель по 50%-му охвату лечением больных гепатитами в 2020 г. В 2019 г. доля больных гепатитом В с установленным диагнозом составила 19%, лечение получили 2% пациентов, которым показана терапия. В случае гепатита С положение немного лучше: 24%/8%. Между тем, эксперт назвал ряд изменений, направленных на улучшение сложившейся обстановки. «Число стран в нашем регионе, которые имеют национальный план по борьбе с гепатитом, увеличилось с 13 в 2013 г. до 30 в 2018 г. и до 39 в 2023 г., — сообщил он. — Если говорить о гепатите В, то в 9-ти странах поставленные цели соответствуют региональным задачам Европейской технической консультативной группы экспертов по иммунизации (ETAGE). Кроме того, в 2-х странах реализуются пилотные проекты по элиминации гепатитов В и С, а 14 государств включены в соглашение по расширению доступа к терапии. Но, конечно, несмотря на имеющиеся подвижки, мы еще далеки от наших целей».
Учитывая всю глубину проблемы хронических вирусных гепатитов, в 2022 г. на Всемирной ассамблее здравоохранения была одобрена новая Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на период 2022–2030 гг., содержащая более конкретные рекомендации для стран, которые помогут им достичь цели по элиминации этих заболеваний. Согласно новой Стратегии, к 2030 г. число новых случаев гепатита С должно снизиться с 62 до 2,3 на 100 тысяч населения, а число смертей, вызванных гепатитом С, с 112 500 в абсолютных цифрах до 1,8 на 100 тысяч населения.
Основная цель, поставленная ВОЗ, — добиться элиминации вирусного гепатита к 2030 г. Для ее достижения необходимо обеспечить выявление гепатитов В и С не менее чем у 90% таких больных и охватить надлежащим лечением не менее 80% нуждающихся в терапии пациентов (к 2025 г – 60%/50%).
На ситуации с распространенностью гепатита С в России подробно остановился Владимир Чуланов, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава РФ, профессор кафедры инфекционных болезней медико-профилактического факультета первого МГМУ им И.М. Сеченова. По его словам, начиная с 2009 г., в нашей стране постепенно снижается количество вновь выявленных случаев гепатита С. Если в 2009 г. был зарегистрирован 41 случай на 100 тыс. населения, то в 2019 г. — 31 на 100 тыс., а в 2022 г. — 23 на 100 тыс., что в абсолютных цифрах составляет 34 тыс. вновь выявленных случаев заражения гепатитом С в год. «Но это пока еще очень большие цифры, с учетом того, что исходами гепатита С являются такие тяжелые осложнения, как цирроз печени и рак печени», — подчеркнул профессор Чуланов. При этом он отметил, что в конце 2022 г. и в первой половине 2023 г. был сделан огромный шаг вперед к элиминации вирусных гепатитов в нашей стране. Были приняты Клинические рекомендации по лечению пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС), полностью соответствующие международным стандартам, согласно которым лечение проводится наиболее эффективными на сегодняшний день препаратами прямого противовирусного действия (ПППД). Кроме того, Правительством утвержден Типовой план мероприятий по борьбе с ХГС, одним из ключевых пунктов которого является разработка и реализация региональных планов.
«Таким образом, у нас есть дорожная карта и понимание того, куда и как нам двигаться, чтобы к 2030 г свести проблему ХГС к минимуму», — констатировал Владимир Чуланов.
Еще одним большим достижением стало включение терапии гепатита С в программу госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Как результат, за первое полугодие число пациентов, получивших лечение в рамках ОМС, значительно выросло по сравнению с предыдущим годом. Главный инфекционист также напомнил, что Минздравом РФ разработаны критерии для включения пациентов в программы лечения ХГС (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 февраля 2023 г. № 70н «Об утверждении критериев оказания медицинской помощи больным с гепатитом С в условиях дневного стационара и стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациями, оплата которой осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования»). Эти критерии направлены на охват наиболее значимых групп риска — пациентов с тяжелым фиброзом (стадии F3, F4) и циррозом, с сопутствующими заболеваниями, которые ускоряют прогрессирование ХГС, а также после трансплантации печени. Фокус сделан на спасении в первую очередь этих больных. Но и пациенты с ранними стадиями не должны остаться без лечения. «В большинстве регионов есть региональные программы, в которые могут включаться абсолютно все пациенты», – подчеркнул эксперт. По его словам, Приказ №70н Минздрава России не регламентирует контингенты, которые лечатся за счет регионального бюджета. Это следует учитывать регионам при составлении собственных программ. «Даже при сохранении объема финансирования на уровне прошлого года, регионы смогут в 2 раза увеличить охват лечением по сравнению с предыдущим годом за счет новых дифференцированных тарифов, которые были введены по хроническим гепатитам, — уверен Владимир Чуланов. — Эти тарифы позволяют более рационально использовать имеющиеся средства фонда ОМС».
По словам Никиты Коваленко, председателя правления МОО «Вместе против гепатита», для решения государственной задачи по элиминации гепатита нужно значительно увеличить охват лечением, в т. ч. числе пациентов, не попадающих под критерии приказа Минздрава №70н. «Для этого следует использовать все возможные инструменты, в том числе целевые региональные программы, а также право регионов устанавливать в рамках территориальных программ госгарантий собственные расширенные критерии доступа к терапии гепатита С, — отметил он. — Еще одним инструментом, позволяющим расширить охват терапией, могло бы стать использование части поступлений от акцизов на сладкие напитки, алкоголь и табачные изделия для финансирования закупок препаратов, применяющихся в лечении ХГС в рамках базовой программы государственных гарантий».
Особый акцент эксперты сделали на диагностике и лечении детей, страдающих гепатитом С. Эту проблему затронул в своем выступлении Юрий Лобзин, директор ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА», главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей. Он отметил, что благодаря высокоэффективной вакцинации от гепатита B, детские инфекционисты практически уже не встречаются с новыми случаями гепатита B. Но от гепатита C вакцины не существует. «Поэтому мы с большой надеждой смотрим на возможности терапии, — сообщил академик Лобзин. — Во-первых, у нас есть высокоэффективные ПППД для лечения гепатита C. В Российской Федерации для терапии ХГС у детей старше 12 лет доступны три комбинированных ПППД: глекапревир+пибрентасвир, велпатасвир+софосбувир и ледипасвир/софосбувир. Первые два из них являются пан-генотипными, то есть могут применяться у детей с гепатитом различных генотипов». По словам ученого, появление новых методов лечения позволяет добиваться существенного снижения числа детей, инфицированных вирусом гепатита C. Так, если в 2017 г., по официальным данным Роспотребнадзора, заболеваемость ХГС среди детей составляла 2 на 100 тыс. населения, то к 2021 году она снизилась до 0,68 на 100 тыс. населения. На сегодняшний день в Российской Федерации под наблюдением находится 4 262 ребенка с ХГС. «Но важно понимать, что эти цифры не отражают реальной ситуации, — отметил Юрий Лобзин. — К сожалению, далеко не все случаи ХГС у детей регистрируются врачами, что объясняется разными причинами, в т. ч. латентным течением этой коварной болезни. На мой взгляд, для повышения числа диагностированных пациентов необходимо внедрение скринингового анализа на гепатит С в рутинную диспансеризацию детей. Оптимально проводить два исследования: первое — в шесть лет перед поступлением в школу, второе — в рамках диспансеризации в 14 лет. Это позволило бы нам в значительно большей степени выявлять таких пациентов и рано начинать лечение».
С этим мнением согласилась Нисо Одинаева, главный внештатный педиатр Московской области, отметившая, что именно в детском возрасте наблюдаются наибольшие трудности с диагностикой гепатита С. «Даже если посмотреть данные у «Круга добра», то мы видим, что направленных в фонд заявок в несколько раз меньше, чем оценочное количество пациентов», – сообщила она. Профессор Одинаева указала на необходимость внедрения скринингового анализа на гепатит С в диспансеризацию детей в возрасте 14-15 лет, а также отметила необходимость выделения отдельной диспансерной группы детей, рожденных от инфицированных матерей. По ее словам, это даст возможность детям не «теряться» из поля зрения специалистов, позволит вести тщательный учет, а также предложить лечение молодым мамам.
Участники пресс-конференции высоко оценили решение фонда «Круг добра» по реализации плана по обеспечению доступности лечения каждому ребенку. Юрий Лобзин подчеркнул, что благодаря безопасной и эффективной терапии и возможности лечения абсолютно всех детей с гепатитом С, начиная с 3-летнего возраста, за счет фонда «Круг добра», появилась реальная возможность добиться серьезных положительных результатов в борьбе с ХГС. По словам академика РАН, конечная цель состоит в том, чтобы все дети до 18 лет с ХГС были излечены без ограничений, независимо от генотипа вируса, активности заболевания, наличия или отсутствия фиброза печени и прочих факторов. Но начинать лечение нужно как можно раньше. Это позволит защитить детей, страдающих гепатитом С, от таких серьезных проблем, как стигматизация, ограничения в занятиях спортом, отказ в зачислении в некоторые профессиональные учебные учреждения, а также предотвратить риски осложнений, планировать без проблем личную жизнь и создание семьи.
Ирина Широкова
