экспертиза медпомощи в федеральных клиниках проводилась с дефектами

Счетная палата РФ (СП) проверила, как Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) выполнял новую для себя функцию страхового сопровождения работы федеральных медучреждений в 2021 году. Из поля зрения фонда, указали аудиторы, выпали минимум 229 тысяч оплаченных случаев лечения на 23 млрд рублей, формально подлежащих отбору на медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медпомощи. Кроме того, СП указала на возможную фальсификацию результатов проведенных экспертиз.

Указанные случаи лечения за 2021 год, заметили авторы отчета, являются повторным оказанием стационарной медпомощи пациенту по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней, что попадает под контроль согласно федеральному Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Таких случаев лечения в части высокотехнологичной медпомощи зафиксировано 27,2 тысячи на 4,6 млрд рублей, по спецмедпомощи – 201,6 тысячи случаев на 18,3 млрд рублей, отдельно по случаям лечения COVID-19 – 945 случаев на 174,7 млн рублей.

В СП отдельно описали несколько случаев, которые потенциально могли содержать нарушения порядков оплаты медпомощи за счет ОМС, но не попали под анализ ФФОМС.

В 60 случаях пациенты числились одновременно в двух стационарах. К примеру, в октябре 2021 года одному и тому же пациенту «одновременно» оказывали медпомощь в Сибирском ГМУ по профилю «инфекционные болезни» и в Сибирском ФНКЦ ФМБА по профилю «терапия», еще один пациент, согласно счетам за оказанную медпомощь, находился в сентябре на стационарном онкологическом лечении одновременно в Сеченовском университете и НМИЦ радиологии.

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, в свою очередь, госпитализировал пациента дважды по одному и тому же диагнозу в течение четырех дней, каждый раз застрахованный выписывался с формулировкой «улучшение».

В 13,5 тысячи случаев оказания стационарной медпомощи на 1,7 млрд рублей 900 человек были госпитализированы более 10 раз в одно и то же федеральное учреждение с одним и тем же диагнозом (а иногда и в пределах полугодия). Повторные обращения фиксировались и по профилям «дерматология», «гастроэнтерология» и «офтальмология».

Кроме того, Счетная палата заподозрила, что ряд зафиксированных проверок на самом деле не проводились. Например, один из экспертов за два рабочих дня в декабре 2021 года провел 188 экспертиз медицинской помощи по летальным случаям, при этом лимит на проведение одной экспертизы приказом ФФОМС № 110 от 9 ноября 2021 года ограничен 2,5 часами. Помимо этого, в декабре 2021 года проведены 11 экспертиз по летальным случаям детей в возрасте до 1 года, однако в ГИС ОМС данных об этих проверках нет.

Из общего числа жалоб, поступивших от пациентов в ФФОМС, 15 были рассмотрены только по прошествии 60 дней, хотя должны решаться в течение 30 дней.

На неактивное участие Федерального фонда в экспертизе счетов федцентров Счетная палата указывала и в течение 2021 года. Например, по состоянию на сентябрь фонд не провел ни одной проверки сроков, качества и условий оказания медпомощи, хотя был наделен такими полномочиями с 1 января. Аудиторы отмечали, что создаются риски несвоевременного получения медпомощи и снижения ее качества в медцентрах федерального подчинения.

На страховую деятельность фонда в 2021 году было выделено дополнительно 65,7 млн рублей за счет расширения его штата на 50 единиц, хотя, как выяснили в СП, на 1 сентября на работу дополнительно было принято только 12 человек. Пополнился ли штат к концу 2021 года, не уточняется. Необходимые медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медпомощи, заверили в ФФОМС, будут проведены в 2022 году.