Доктор медицинских наук — о том, как распознать хорошего врача

О мифах «самообразования» врача и о том, что такое «хороший» специалист рассуждает доктор медицинских наук Владимир Тавровский (г. Киров). 

— Врач должен постоянно учиться, знать обо всех достижениях медицинской науки, следить за медицинской литературой; только тогда он будет хорошим врачом. Разве не так?

— Нет, не так. Хороший врач тот, кто хорошо лечит, а это не находится в явной связи с эрудицией. Хороший врач формируется благоприятной профессиональной средой, тем лечебным учреждением, в котором он работает.

Именно такая беседа послужила поводом к этим заметкам. Собеседники — очень немолодые (а, стало быть, некогда советские) врачи, оба успевшие на своем веку и лечить больных, и учить врачей, и организовывать работу врачебных коллективов, и полечиться у своих коллег, конечно, тоже. И давно знают друг друга. А взгляды на родное для обоих дело разнятся. Проблема хорошего врача (кого считать таким, как его определить, как формируется хороший врач) заслуживает профессионального обсуждения, логичного и внимательного к деталям врачебной практики.

Зачем организаторам здравоохранения понимать, что такое хороший врач? Очевидно, чтобы способствовать его формированию. Если главное — постоянное приобретение знаний, то определить хорошего врача совсем просто. Выписываемые журналы, пользование Интернетом, проштудированные книги и статьи, прослушанные курсы повышения квалификации, собственные выступления на врачебных конференциях и в печати, — все это можно сосчитывать, а усвоение знаний проверять регулярными испытаниями и фиксировать количественными оценками.

Что делать врачу при таком понимании, ясно: читать и слушать. В чем роль руководителей и организаторов, тоже ясно: проводить курсы последипломного обучения, проверять цифры, экзаменовать и выдавать оценки. А еще сразу ясно, кто в ответе за результат: конечно, сам врач. И тут уж ничего не поделаешь.

Лет двести назад так и вправду было. Но сегодня подобное рассуждение начинает смахивать на насмешку. Самое время вспомнить, что логическое развитие неверных посылок всегда приводит к абсурду. Когда говорят, что ключевой момент в становлении и развитии врача постоянное приобретение новых знаний, предполагают, надо думать, постоянное же использование вновь обретаемого. Но если бы это было так, то в однотипных ситуациях разные врачи и каждый врач в разное время поступали бы по-разному. И не было бы тогда целостной системы ведения больных, преемственности между врачами, возможности сравнивать действия врачей, выявлять отклонения от должного, обобщать, руководить. Так не бывает и быть не может. Индивидуальные знания, конечно, нужны. Но действуют они, преломляясь через опыт, отбираются, фильтруются на основе опыта, а впоследние два столетия; на основе коллективного опыта. Поведение современного врача определяется коллективом, в котором он работает, окружающей его профессиональной средой. Он соблюдает не только общемедицинские правила, но и традиции коллектива, он подчинен своему непосредственному руководителю, заведующему отделением. Его индивидуальность сказывается на ведении больных только в этих рамках. Она по-настоящему значима лишь в тех сферах его деятельности, где на первом месте не знания, а умения, навыки: таковы общение с пациентом, медицинские манипуляции и общение с другими членами медицинского коллектива. Что же касается принятия решений о пациенте, то каждый врач пользуется существующими в лечебном учреждении стереотипами.

У постоянного самообразования есть специфическая роль: новые знания время от времени побуждают активных врачей отклоняться от стереотипов, повторяющиеся успешные отклонения нет-нет, да и включаются в стереотип. Эти включения могут быть постепенными и стихийными, но чаще они — следствие решений, которые принимает руководитель врачебного коллектива. Такой порядок гарантирует лечебный процесс от метаний под воздействием современных потоков информации.

Итак, в ведении своего больного современный врач не одиночка. Он видит, как работают рядом с ним другие врачи. Они время от времени принимают участие в ведении его пациентов. У него всегда есть советчик и руководитель: в стационаре и в поликлинике; заведующий отделением, на станции скорой помощи — старший врач смены, старший специалист, заведующий подстанцией. Для его взаимодействия с коллегами предназначены организационные формы: регулярные оперативные совещания, обходы руководителя, клинические разборы, консультации, консилиумы, специальные комиссии для принятия рада ответственных решений, клинико-анатомические конференции, наконец, врачебные конференции на актуальные медицинские темы, где врачи не только слушатели, но и докладчики, и участники дискуссий. Врач впитывает сложившиеся в этой системе отношений писаные и неписаные правила, традиции. В этих условиях, а не в тиши библиотек формируется и всю жизнь развивается его личность специалиста.

Так что постоянно пополнять знания необходимо, призывать к этому и организовывать это надо, но за основу придется принять, что между эрудицией и успешной врачебной практикой нет непосредственной связи. Когда я сдал последний государственный экзамен и принес свой диплом с отличием, отец — усыновивший меня родной дядя Михаил Наумович Тавровский, хирург, воевавший и в первую мировую, и в гражданскую, и в Великую Отечественную, сказал: вот теперь ты начнешь изучать медицину. Дело в том, что врачевание требует не только знаний, но еще умений и опыта, которые приобретаются в деле, в работе с больными и во взаимодействии с коллегами.

Врачебный опыт это специально организованная память, пополняемый набор стереотипов поведения и, конечно, набор практических навыков. Передаваемый от поколения к поколению опыт становится традицией. Не всякий – только успешный. В прошлом веке еще существовали школы, сохранявшие каждая свою специфику. Школы основывались знаменитыми врачами, освящались их именами. Ныне школ нет, вся медицинская информация доступна всем, основные медицинские воззрения стали всеобщими. И нет авторитетов, не только богатых знаниями, но и задающих всем, кто рядом, высокую планку в лечебном деле.

Тем острее стала проблема приобретения опыта каждым врачом. Понятно, что это приобретение — процесс двусторонний, активный с каждой стороны. У кого именно учится врач? Кто им руководит, кто подает ему личный пример? Какими способами передается опыт от старшего младшему и как вообще обмениваются им врачи? Организован ли этот обмен опытом, управляем ли он? Как сделать его управляемым и измеримым?

Часть опыта (впрочем, малая и не главная) выражена строгими правилами. Тогда чего проще? Следите за соблюдением написанных правил: кто их не нарушает, тот и хороший врач. Чиновникам и плательщикам нужен простой взгляд на медицину, им надо установить для врачей правила настолько простые, чтобы от посылаемых к врачу контролеров требовалось только умение открыть историю болезни, сосчитать то-то и то-то, обнаружить несовпадение с установками и составить акт. Просто. Это и есть та простота, которая хуже воровства.

Для всех, кто лечит, очевидно, что писать дневники больным стационара с одной заданной частотой неразумно, что надуманные мониторинги — огрубление там, где требуется индивидуализация, что медицинские стандарты — прокрустово ложе и что их никогда не заготовят на все случаи жизни, которые встречаются сейчас и встретятся в будущем. Потому все это и вводится силой, что алогично, претит здравому смыслу. Подобные приемы, может быть, сгодятся для примерных схем в обучении студентов, но они противопоказаны в реальной лечебной работе, здесь они  —  насилие над здравым смыслом.

Медицинские знания, правила от медицины (от анатомии, физиологии, патологии, фармакологии, клинических дисциплин) это внутренняя опора врача, обеспечивающая его реакцию на ситуацию и его развитие, основа его ответственного поведения. Обязательные стандарты поведения от чиновников и плательщиков — это внешний панцирь, сковывающий врача, противореча