Депрессия разоряет медицину
В конце июля наделало шума предложение главврача столичной психиатрической больницы №1 Георгия Костюка допустить к лечению легких психических расстройств врачей-терапевтов. Дискуссия в профессиональном сообществе развернулась в основном вокруг отсутствия у интернистов специальных знаний. Но есть и другая сторона этой проблемы: мало кто добровольно обращается к психиатрам. И по факту множество психосоматических больных идут к врачам разных специальностей, которые не могут им ничем помочь. В итоге люди теряют здоровье, а государство — деньги.
В Общественной палате вновь вернулись к теме оказания психиатрической помощи врачами-интернистами (специалистами по внутренним болезням). На «Круглом столе» комиссии по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения говорили о том, что проблема гораздо шире желания «отобрать хлеб у психиатров» или наоборот «взвалить на терапевтов лишнюю работу». И о том, что решать ее все равно придется.
На «консилиум» в Общественную палату пришла 25-летняя девушка Дарья, страдающая запущенной глубокой депрессией. Повышенная температура, сердцебиение, слабость, чувство постоянной тревоги. Четыре года ее лечили врачи различных специальностей, но ни удаление миндалин, ни курсы антибиотиков, ни иммунотерапия облегчения не принесли. Впервые слово «термоневроз» произнес невропатолог, он назначил пациентке антидепрессанты, и у нее наконец-то перестало болеть горло. Но даже после этого до психиатра девушка так и не дошла.
«В одиночку с этим не справиться»: взгляд интерниста
«Сегодня каждый пятый человек имеет тревожные расстройства и, по статистике, 70% первичных обращений к терапевту — это психосоматика, — прокомментировал ситуацию главный врач ГКБ №71 им. Жадкевича Александр Мясников. — И также, как у Даши, у них ничего не находят. В США подсчитали, что на обследование таких больных ежегодно тратится 100 миллиардов долларов — больше, чем на кардиологию и онкологию вместе взятые, и это разоряет здравоохранение. Есть и такая статистика: 70% самоубийц за полгода до суицида были у врача. А врач говорит: «у вас вегетососудистая дистония, остеохондроз». Он даже глаз на человека не поднимает, не понимает, что тот пришел за помощью.Во всем мире главная проблема заключается в том, что терапевты не обучены работать с психосоматикой. А вопрос о том, привлекать их к лечению или нет, вообще не стоит — без них-то все равно не справиться, психиатров на всех не хватит».
По словам руководителя Федерального центра здоровья и отдела вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний ГНИЦ профилактической медицины Наны Погосовой, если резюмировать десятки исследований за последние 50 лет — тревожная сипмптоматика повышает риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) в 1,3 раза, депрессия — в 3,4 раза. При этом, чем более выражены депрессивные симптомы, тем хуже выживаемость больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). «Депрессивная симптоматика — независимый фактор развития ИБС и ССЗ и смерти от них, — рассказала Погосова. — В начале 90-х завершилось много крупных исследований, показавших, что имевшие в молодости тревожные и депрессивные симптомы люди впоследствии во много раз чаще заболевали инфарктами».
Ряд российских исследований показал, что каждый третий пришедший на прием к участковому врачу сердечник имел тревожную симптоматику, и каждый пятый –депрессивную. И в целом из всех, пришедших на прием пациентов, клинически значимые симптомы тревоги были у каждого четвертого. А исследование с участием пяти тысяч больных артериальной гипертонией показало, что наличие депрессивной симптоматики —такой же важный прогностический фактор, как курение, и снижает выживаемость в два раза.«Все эти исследования направлены не только на то, чтобы обозначить проблему, но и на то, чтобы помочь нашим больным. В одиночку нам не справиться, надо выработать какой-то разумный механизм получения помощи от психиатров», — рассказала Погосова.
«Компетенция терапевта должна быть ограничена»: взгляд психиатра
По словам руководителя межклинического психосоматического отделения Клинического Центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Анатолия Смулевича, в общей медицинской сети распространение депрессии составляет около 30%, еще не менее 10% пациентов имеет тревожную симптоматику. Это и первоначальные невротические расстройства (с которыми люди идут не к психиатру, а к терапевту), и различные психические расстройства, являющиеся реакцией на болезнь.
«Терапевт должен уметь распознавать эти состояния в общем виде и дальше определять маршрут пациента — в стационар, или на консилиум, или к специалисту по психосоматике. Или же он может лечить его сам. Но для этого, во-первых, людей надо обучать. А во-вторых, разработать клинические показания для каждого такого маршрута и четкий алгоритм действий терапевта, — считает академик. — Ситуации могут быть совершенно разные. Один кардиобольной с фибриляцией предсердий во время приступа испытывает тревогу, чувство подавленности, а другой может вообще не замечать приступа, пока ему не сделают ЭКГ и не отправят в больницу по скорой. Так вот кого из них должен лечить терапевт, а кого психиатр — и есть основной стоящий сейчас перед нами вопрос. И без его решения поручать терапевтам лечение психический расстройств нельзя».
По мнению частнопрактикующего психиатра Василия Чахава, пациентов, пограничные психические расстройства которых связаны с соматическими болезнями, есть смысл наблюдать и лечить у кардиолога или терапевта. Но самостоятельные панические расстройства могут скрывать за собой серьезные психические заболевания, заниматься которыми может только специалист. Кроме того, в отведенное для терапевтического приема время пациент с тревожным расстройством даже не успеет пожаловаться на него врачу. «Компетенция терапевта должна быть ограничена какой-то узкой группой расстройств, иначе мы рискуем получить структуру, которая будет оказывать малокомпетентную помощь, подменяя ею специализированную психиатрическую», — считает Чахава.
«Может стоит переименовать психиатра в психоневролога»
Но проблема в том, что пациенты все равно идут не к психиатру, а к терапевту. «Я главврач большой частной структуры, включающей амбулаторию, работающую в ОМС. И у меня в штате есть пять психологов, которые работают круглосуточно. Но идут к ним только по 302 приказу на профосмотр и только тогда, когда направят», — рассказала главврач нижегородского ЛПУ «ЦМП ГАЗ», психиатр-нарколог Валентина Цывова.
Бороться с той стигмой, которая сложилась у населения, и даже у врачей, очень сложно, считает и директор ЦНИИ организации информатизации здравоохранения Владимир Стародубов. Можно направить пациента к психиатру, но пойдет ли он к нему — большой вопрос. «Это ведь все соседи будут знать, что он был у психиатра. Может стоит даже переименовать психиатра в психоневролога», — предложил академик
Сами терапевты боятся всего, что связано с психиатрией не меньше пациентов. «Когда я в первый раз назначила пациенту антидепрессант, у меня реально тряслись руки, — рассказала Погосова. — Я очень боялось, что с этим человеком что-то случится, ведь он и так перенес инфаркт. Но все закончилось хорошо. Главное, научить врачей преодолеть инерцию, и дело пойдет».
«Обойти» сложившиеся стереотипы попытались в столичной ГКБ №71 им. Жадкевича. Как рассказал главврач Андрей Тяжельников, было решено открыть диспансерное психиатрическое отделение непосредственно в поликлинике. А для врачей поликлиники прочитали курс лекций по ранней диагностике депрессии. В результате за полгода сюда было направлено около 900 пациентов. «Возможно, кто-то обратился и сам, увидев в регистратуре, что у нас есть такое отделение, — рассказал Тяжельников. — Но совершенно очевидно, что в психдиспансер эти люди никогда бы не поехали».
Что делать
По словам директора Московского НИИ психиатрии Валерия Краснова, во многих развитых странах врачи общей практики активно участвуют в лечении легких расстройств и пограничных состояний и выписывают до 80% антидепрессантов. А психиатры занимаются тяжелыми затяжными состояниями. Так, в США, терапевт имеет четкое руководство от страховой компании о том, какие депрессии должен лечить он, а при каких симптомах нужно направить пациента к психиатру. «Врачи общей практики близки к педагогам — их больные не опасаются. Но они должны иметь законодательное право лечить такие состояния. А пока мы упускаем возможность помочь огромному числу больных», — считает Краснов.
По мнению специалистов, хоть как-то решить проблему пациентов с пограничными расстройствами можно лишь, постаравшись охватить всю эту массу больных с помощью врачей-интернистов. И четко определившись, до какого момента они могут брать ответственность за таких больных.
Беда в том, что пока система к этому не готова. «На западе терапевт учится 8-9 лет, включая прохождение ординатуры. Мы же выпускаем врачей из института через 6 лет, а с этого года даже без интернатуры, — напомнил Стародубов. — Без опыта практической работы и подготовки по психосоматике они будут просто не способны выполнять те рекомендации, которые мы собираемся для них подготовить. Это нужно понимать и к этому надо быть готовыми».
Еще одна проблема — время, которое выделяется на терапевтический прием. По словам — председателя комиссии по охране здоровья Общественной палаты, директора Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева Лео Бокерия, на одном из научных конгрессов американский кардиохирург привел данные о скорости работы мощного компьютера: для того, чтобы изучить данные амбулаторной карты и сформулировать предварительный диагноз, машине потребовалось 15 минут. «А мы хотим, чтобы участковый врач сделал это за семь минут. И меня очень пугает, что, если мы добавим участковому еще и этих функций, то получим еще больший отток из первичного звена», — признался академик.
