Чем хроническим больным может быть полезен страховой представитель системы ОМС

6 сентября 2019 года, 19:19

Всероссийский союз страховщиков (ВСС) продолжает знакомить граждан с новыми правами и возможностями пациентов. Что система ОМС предлагает сегодня пациентам? Кто такие страховые представители и как они работают? Как проходит диспансеризация населения и что такое диспансерное наблюдение? В каких случаях чаще всего нарушаются права пациентов? Как страховые медорганизации и пациентские организации защищают права пациентов? Почему пациенты должны знать о своих правах и уметь ими пользоваться?

В предыдущих материалах с конференции, проведенной ВСС для журналистов, Медновости рассказали о проекте «Диспансеризация 2019», о Топ-100 бесплатных медицинских услуг, за которые могут неправомерно потребовать оплатув медучреждениях, работающих в системе ОМС, а также о самых распространенных нарушениях прав пациентов. Сегодня речь пойдет о том, чем могут помочь хроническим больным страховые представители (СП).

Диспансерное наблюдение — это проводимое с определенной периодичностью плановое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами и иными состояниями. Цель диспансерного наблюдения — своевременное выявление и предупреждение осложнений, обострений заболеваний, других состояний, их профилактика и медицинская реабилитация указанных лиц.

Кто подлежит диспансерному наблюдению

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», это:

лица, страдающие отдельными хроническими заболеваниями;

лица, имеющие высокий̆ риск развития вышеуказанных заболеваний;

лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний, в том числе травм и отравлений.

Как должен работать СП с хроническими больными

Страховой представитель консультирует по вопросам бесплатного предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

помогает восстановить нарушенное право на получение доступной и качественной медицинской помощи;

осуществляет информационное сопровождение при оказании медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями.

Маршрутизация пациентов с хроническими заболеваниями

СП анализирует результаты диспансеризаций и выявляет тех, кто подлежит дальнейшему диспансерному наблюдению и дальнейшему лечению. СП напоминают застрахованному о необходимости пройти диспансеризацию и диспансерное наблюдение, отправляя СМС-сообщения, сообщения в мессенджерах, письма по электронной почте, а также делая телефонные звонки. В случае, если застрахованный не проходит необходимые обследования, СП напоминает ему об этом повторно.

Консультирование

Если у пациента возникают дополнительные вопросы, СП может позвонить по телефону горячей линии страховой медицинской организации.

При обращении СП проинформирует пациента:

о возможности получения медицинской помощи по территориальной программе ОМС по профилю хронического заболевания;

о важности соблюдения сроков назначенного обследования и лечения;

о важности выполнения программы диспансерного наблюдения;

о возможных последствиях для здоровья в случае отказа от лечения.

Экспертиза

СП 3-го уровня организовывают и проводят экспертизу, направленную на выявление нарушений при оказании медпомощи. Это необходимо для защиты прав и интересов застрахованного лица, а также для дальнейшего управления доступностью и качеством медицинской помощи.

Опрос

СП проводит опрос по поводу удовлетворенности проведенными профилактическими мероприятиями. Это необходимо для защиты прав и интересов застрахованного лица, а также для управления качеством предоставления услуг медицинскими организациями.