Бюрократия перекрывает доступ к качественной медицине

Первичка или первичная медицинская помощь – это поликлиники, амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты. Первичной помощью люди пользуются чаще, чем какой-либо другой. Она «лицо» здравоохранения, поэтому качество и доступность первичной помощи является проблемой федерального значения.

На госсовете в Калининградской области Президент России Владимир Путин сказал: «Мы обсуждали проблемы, которые для людей имеют первостепенное значение. Низкая доступность учреждений первичного звена: ФАПов, врачебных амбулаторий, поликлиник, районных больниц…  Первичное звено – это зона ответственности, прежде всего региональных властей». Именно региональная власть должна обеспечить организацию первичной помощи путем создания необходимых объектов и грамотной организации работы.

Как финансируется лечение

Лечение людей оплачивается из денег фонда обязательного медицинского страхования, из ОМС. Каждая работающая бесплатная поликлиника получает средства фонда ОМС через страховые компании за каждого пациента, который прикреплен на обслуживание к медицинской организации. Деньги предусмотрены на каждого гражданина РФ и все они распределены между медицинскими организациями, оказывающими первичную помощь в ОМС. От количества медицинских организаций не зависит количество денег на лечение, на каждого гражданина предусмотрена определенная сумма.

Тарифы в регионах разные и зависят от средних заработных плат, удаленности и плотности населения. Все граждане распределены между поликлиниками, но пользуется ими примерно половина населения. Но деньги поликлиники получают за всех граждан, проживающих на территории обслуживания поликлиники, это так называемый подушевой норматив. Подушевик рассчитан по среднему и выглядят как низкий. В Новгороде, например, 123 рубля на человека в месяц. Такой способ оплаты медицинской помощи был принят в свое время, чтобы избежать приписок, которыми грешили медорганизации, когда получали деньги только за оказанные услуги. Подушевое финансирование позволяет обеспечить постоянную готовность необходимой медицинской инфраструктуры для оказания медицинской помощи потоку нуждающегося в не населения. Объем потока определяется количеством проживающего на территории населения. Расчетом тарифов и распределением средств в регионах занимаются специальные Тарифные Комиссии.

Как организована первичная помощь

Каждая поликлиника имеет свою территорию обслуживания, утвержденную приказом регионального министерства или департамента здравоохранения. На территории обслуживания городской поликлиники проживает как правило порядка 30 тыс. человек. Территории сложились уже очень давно, еще в советское время. Люди приписаны к поликлинике по месту проживания, то есть по территориально-участковому признаку. Вся страна поделена на участки, терапевтические (для взрослых) и педиатрические (для детей). В законе «Об охране здоровья граждан» закреплена обязанность региональных властей создавать объекты так, чтобы от каждого участка до поликлиники или иного объекта первички было максимально близко и легко добраться.

Одновременно в Законе прописано право пациента на выбор медицинской организации, которое гражданин может реализовать путем написания заявления на обслуживание в любую поликлинику, работающую в ОМС. На практике это право люди реализуют, когда переезжают в новый район или в другой город. Остальные граждане, которые лечатся в своей территориальной поликлинике, прикреплены по месту жительства, то есть, по территориально-участковому принципу и знать не знают ни про какие заявления. Все государственные поликлиники лечат и финансирование получают без заявлений. Независимо от способа прикрепления, подушевик один и тот же (например, 123 рубля).

Как финансируется создание поликлиник

Создание инфраструктуры, строительство, реконструкция и оснащение поликлиник – это забота региональных властей. Создание объектов не оплачивается из фонда ОМС. Создание инфраструктуры происходит за счет средств регионального бюджета или федеральных субсидий. Поэтому губернаторы и собирались на госсовете обсуждать способы улучшения первичной медицинской помощи. Всем нужны деньги. Построить 1 поликлинику стоит от 500 млн до 1,5 млрд рублей. Оснастить от 30 до 120 млн. С момента принятия решения о создании нового объекта до его появления уходит 3-5 лет.  Регионам всегда не хватает средств на инфраструктуру. Губернатор Новгородской области Андрей Никитин: «До 10 января у нас должна быть разработана программа развития региональной сети первичного здравоохранения. … Деньги на это в федеральном бюджете есть. Наша задача — как можно быстрее эту программу модернизации регионального первичного звена здравоохранения сформировать».

Обязанность региональной исполнительной власти обеспечивать создание объектов и организацию первичной помощи закреплена в 323- ФЗ «Об охране здоровья граждан».

Новгородское Соглашение  

У Губернатора Новгородской области Андрея Никитина была «дыра на карте»: в двух районах города Великий Новгород и прилегающем пос. Панковка, где проживают 57 тыс. человек, наблюдалась нехватка поликлиник. Люди лечились в уже перегруженных действующих поликлиниках, до которых им было далеко и неудобно добираться. Денег в бюджете на строительство новых объектов ни на тот момент, ни сейчас, не было.

ООО «Медицинская инвестиционная группа» (МИГ) предложила создать новые объекты для оказания медицинской помощи жителям территории, региону не надо будет платить за их создание или влезать в долги. МИГ подготовит помещения, закупит оборудование и будет потом лечить там людей за те же 123 рубля и ни копейкой дороже. Но только все 57 тыс. человек. От действующих государственных поликлиник уйдет лишняя нагрузка и, конечно, финансирование за эти 57 тыс. человек, зато людям будет удобно, улучшится доступность первичной помощи. От региона требовалось утвердить территорию обслуживания для новой медицинской организации и передать население на обслуживание.

Решение Андрея Никитина привлечь частников было логичным. Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова говорила о необходимости привлечения частных компаний для оказания первичной помощи, если у региона есть сформированная потребность. Есть успешный опыт других регионов. Потребность в Великом Новгороде была, денег не было, частная компания решала проблему созданием инфраструктуры за свой счет.

Так что в полном соответствии с актуальной ситуацией и федеральными «трендами» было заключено Соглашение. МИГ создал новые объекты, бюджетных денег не понадобилось. Объем инвестиций составил 150 млн. рублей (новые здания не строились, были арендованы и приспособлены подходящие коммерческие площади). Две новые бесплатные поликлиники и одна амбулатория под общим названием «Полимедика» открылись и начали принимать пациентов в марте 2019. Территория обслуживания была закреплена приказом Министерства здравоохранения Новгородской области. Сейчас объекты посещает 1000 человек в день, что соответствует прописанному в Соглашении количеству населения.

Важно, что на территориях требовались именно поликлиники, оснащенные тяжелым диагностическим оборудованием, укомплектованный штат врачей-специалистов, медицинских сестер. Ни о каком поступательном, постепенном развитии не могло быть и речи, «пол поликлиники» не создашь, так как любая городская территория «генерит» поток в поликлинику объемом 1000 человек в день, инфраструктура и штат должны быть в состоянии обеспечить его медицинской помощью.

Как все пошло не так

Новгородцы до появления «Полимедики» были прикреплены ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница», отделениями которой являются все городские поликлиники и частично к  ЦРБ Новгородского района, которые получали за них финансирование.

До сентября 2019 года «Полимедики» получали финансирование по подушевому нормативу за всех лиц, проживающих на территории обслуживания, а в сентябре Тарифной Комиссией было принято решение платить только за граждан, которые написали заявление на прикрепление, что стало причиной угрозы закрытия поликлиник: в действующих тарифах обслуживать только прикрепленных по заявлениям и сохранять инфраструктуру, обслуживающую 1000 человек в день, экономически невозможно.

«Полимедика» с первого дня собирал заявления, проводил свои рекламные кампании по вовлечению граждан на диспансеризацию и профилактику, в результате собрал порядка 12 тыс. заявлений. Но 100% заявлений со своей территории на одна поликлиника не соберет никогда. Это отдельная компетенция, гигантские расходы, которых нет в ОМС. Некоторые регионы давали задачу своим госполиклиникам собирать заявления. Результат – половина от прикрепленных за 10 лет. В результате тарифы для госполиклиник и для «Полимедики» одни, а финансовые условия очень разные, поэтому появилась информация о возможной перспективе закрытия объектов. МИГ создал объекты для обеспечения медицинской помощи, но не подписывал Соглашение на «сбор подписей» (заявлений). По Соглашению все, что должен был регион – это передать территорию и соответствующее количество населения.

Сложное положение Новгородской Тарифной Комиссии

У Тарифной Комиссии возникли сомнения в своем праве передать на обслуживание в новую медицинскую организацию население без его согласия, выраженного в написании заявления. Прокуратура высказалась, что нельзя. Минздрав РФ – что можно. В результате получилась парадоксальная ситуация. Государственным поликлиникам можно получать деньги за любых граждан, частнику только за написавших заявления. Получается неравная конкуренция: госполиклинике достаточно быть в состоянии лечить людей, а частнику еще и собирать подписи тысячами, на что могут уйти десятилетия и все это время откуда-то брать деньги на содержание инфраструктуры, необходимой для обеспечения медицинской помощью потока размером 1000 человек в день.

Сентябрьское решение Новгородской комиссии породило ситуацию, в которой право на выбор превратилось в обязанность граждан. Получается, что у граждан отбирают поликлинику, потому что они плохо писали заявления. Жители оказались возмущены, сотни писем с просьбой прекратить это безобразие посыпались в Минздрав Новгородской области, появились инициативные группы поддержки.

Новгородская Комиссия повела себя непоследовательно по причине отсутствия внятного регламента передачи на обслуживания населения для вновь созданной медицинской организации. Когда государство само строит новую поликлинику или амбулаторию, проблем не возникает, так как государство не создает новых юридических лиц. Каждый построенный объект позволяет действующим ГБУЗам переехать или открыть филиал, что не влечет за собой никаких изменений в прикреплении населения. Терапевтические и педиатрические участки продолжают обслуживаться тем же ГБУЗом, что и ранее. Но, когда появляется новая медицинская организация, перед регионом встает задача корректной передачи территории и населения на обслуживание.

Регионы, понимая свою обязанность по обеспечению качества и доступности первичной помощи, видят свое право в том числе на передачу населения на обслуживания новой медицинской организации, обеспечивая ей равные условия в системе действующих тарифов.

В Новгороде Комиссия испугалась нарушить право гражданина на выбор медицинской организации даже в отношении тех граждан, которые не пользовались своим правом выбора медорганизации, никогда никуда не писали заявление и посчитали невозможным передачу населения без согласия граждан.

Комиссия в сложном положении. Полгода они занимали одну позицию, сейчас ее изменили на противоположную. На территории области может создаться немыслимый на текущий период прецедент: закрытие бесплатных поликлиник. Причина –  отсутствие однозначного регламента по передаче территорий и населения новым медицинским организациям.

Возможность для частных компаний работать в ОМС появилось еще в 2012 году. Есть положительный накопленный опыт. Успешно работают частные новые поликлиники и центры врачей общей практики в Санкт-Петербурге, Ленинградской области, Смоленской области, Челябинской области, Белгородской области. Минздрав РФ проводит конкурсы на лучшие реализованные проекты государственно-частного взаимодействия в оказании первичной помощи. Очевидно настало время коррекции действующего законодательства с учетом сложившихся реалий, иначе модернизация первичной медицинской помощи и привлечение в нее частных компаний так и будут буксовать.