Аппендицит: почему в России его удаляют, а не лечат антибиотиками

Удаление аппендикса связано со снижением вероятности появления колоректального рака — к такому выводу пришли ученые, представившие результаты исследования на Клиническом конгрессе Американской коллегии хирургов. Речь идет о статистической связи, а не о доказанном защитном эффекте операции. Между тем в мире за последние 10 лет подход к лечению острого аппендицита принципиально изменился: вместо операции все чаще назначают антибиотики.

Согласно результатам исследования, рак толстой кишки был диагностирован у 0,7% пациентов, перенесших аппендэктомию, и у 1,7% пациентов, получавших антибиотики вместо операции. Анализ более чем 30 тысяч случаев показал: у пациентов, перенесших операцию по поводу воспаления аппендикса, риск развития колоректального рака (KPP) был значительно ниже, чем у тех, кто получал антибиотики.

Авторы подчеркивают: разница может объясняться не тем, что операция предотвращает рак, а тем, что она позволяет выявить уже существующую опухоль. У части пациентов это воспаление оказывается ранним признаком недиагностированного рака толстой кишки, а гистологическое исследование удаленного аппендикса дает возможность обнаружить его на ранней стадии. При лечении антибиотиками такой возможности нет.

Еще недавно стандартным методом лечения острого аппендицита было хирургическое вмешательство. Однако, как пояснил руководитель исследования доктор Валентин Нфонсам из Медицинской школы Морхаус в Атланте, подход к лечению этого заболевания «значительно изменился, и теперь антибиотикотерапия является общепринятым методом». По его словам, прежде дискуссия сосредотачивалась на том, удалось ли избежать операции, не случилось ли рецидива, не возникло ли осложнений и как это повлияло на качество жизни. Нфонсам отметил, что исследователи решили проверить, не повышает ли сохранение аппендикса после перенесенного аппендицита риск развития рака в долгосрочной перспективе.

В ходе исследования они проанализировали данные 15 774 пациентов с диагнозом острого аппендицита, которым была проведена аппендэктомия, и еще 15 295 пациентов, получавших только антибиотики. После учета индивидуальных факторов риска было установлено, что аппендэктомия связана со снижением относительного риска последующей диагностики КРР на 58%.

Долгое время считалось, что аппендикс бесполезен, но новые исследования показывают, что это не так, говорит Нфонсам. Он может играть роль в кишечной иммунной системе и микробиоме кишечника — сообществе микроорганизмов пищеварительного тракта. По словам доктора, биологически правдоподобно, что длительное воспаление или изменения в микробиоме способствуют развитию рака, но данное исследование не ставило перед собой цель ответить на этот вопрос.

«Эти результаты не следует интерпретировать как необходимость проведения аппендэктомии всем больным аппендицитом для профилактики рака, — сказал он. — Антибиотикотерапия остается важным вариантом лечения. Но при обсуждении неоперативного лечения нужно думать не только об эпизоде ​​аппендицита, но и учитывать потенциальные долгосрочные онкологические риски и необходимость соответствующего мониторинга».

Скальпель вместо таблеток: как лечат аппендицит в России

В России ежегодно регистрируют около 150 000 – 160 000 случаев острого аппендицита, и более 98% из них заканчиваются аппендэктомией. В клинических протоколах скорой и экстренной помощи РФ консервативное лечение антибиотиками не является стандартом. Без операции можно обойтись лишь в виде исключения — при отказе пациента от вмешательства, в рамках клинических исследований или при наличии тяжелых противопоказаний к наркозу и хирургическому вмешательству.

Ежегодно в России выявляют от 70 до 75 тыс. новых случаев колоректального рака (по международным оценкам — до 83 тыс.). Большинство из них диагностируется у людей старше 40–50 лет, однако заболевание все чаще выявляют у более молодых пациентов. Согласно данным GLOBOCAN, Россия входит в пятерку стран мира с самым высоким абсолютным числом смертей от КРР (более 41 тыс. случаев в год), занимая по этому показателю четвертое место в глобальном рейтинге.

Почему же в России антибиотики так и не заменили скальпель? Еще в 1909 году IX съезд российских хирургов закрепил аппендэктомию как основной метод лечения острого аппендицита — с тех пор эта парадигма в отечественной школе не менялась, а попытки консервативного подхода в 1950-х были признаны опасными.

Крупные международные исследования APPAC (Appendicitis Acuta) и CODA (Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy), доказавшие эффективность антибиотиков, в России так и не воспроизвели: без собственной доказательной базы врач, выбравший консервативную тактику, остается юридически незащищенным — при перитоните ему нечем обосновать отказ от операции. К этому добавляется тревожно высокий уровень антибиотикорезистентности микрофлоры, из-за чего стандартные схемы могут просто не сработать.

Историческая инерция, отсутствие национальной доказательной базы, юридические риски и резистентность микрофлоры — эти четыре барьера пока непреодолимы. Именно поэтому Россия остается в стороне от мировой тенденции, где антибиотики все чаще заменяют скальпель.