Американские CMS намерены взыскать $5 млрд переплат с медицинских страховщиков

Согласно обновленному правилу, теперь регулятор будет выявлять переплаты при отсутствии в медкарте больного нужной документации. Для этого CMS начнут использовать аудит RADV. После проверок по новой системе CMS будут получать подробную информацию о несоответствии данных медкарт пациентов с отчетами страховщиков, оценку этих ошибок для страховщиков, измененную сумму платежа в контракте. Система необходима для корректировки рисков.

До этого страховщикам не приходилось беспокоиться об этих проверках с финансовой точки зрения. При этом претензии к ним у CMS возникают не первый год. Например, в 2019 году регулятор выяснил, что страховщики добавляют диагнозы диабета, болезней сердца и других тяжелых заболеваний в 99,3% отчетов о пациентах, но диагнозы не указаны в записях врачей, больниц или других медучреждений. Более того, страховщики удаляли неправильные диагнозы менее чем в 1% случаев. Таким образом, в 2017 году компании неправомерно получили $6,7 млрд от Министерства здравоохранения и социальных служб США.

Medicare Advantage (часть программы Medicare) рассчитана на оказание медпомощи пожилым и людям с ограниченными возможностями. Ведущие страховщики Medicare Advantage – UnitedHealth Group, Humana, Elevance Health, подразделение Aetna компании CVS Health, Centene и Cigna.

В программу Medicare была включена и лаборатория Theranos (продвигала инновационный метод экспресс-анализа крови – по нескольким каплям крови из пальца). Однако в 2016 году CMS проинспектировали компанию и выявили многочисленные нарушения, которые подвергают опасности здоровье пациентов. В ноябре 2022 года Федеральный суд Калифорнии признал основательницу стартапа Theranos Элизабет Холмс виновной по трем пунктам мошенничества по отношению к инвесторам и одному пункту заговора. Ее приговорили к 11,2 года тюремного заключения и последующим трем годам условно-досрочного освобождения.