Александр Саверский: «Это система, которая прямо направлена против пациентов»

Российские власти озаботились совершенствованием системы ОМС. «Социальный» вице-премьер Ольга Голодец пообещала провести ревизию деятельности страховых компаний и пересмотреть принципы их работы. По ее словам, в ближайшее время к этой системе будут предъявлены абсолютно новые требования.

Как писали ранее «МедНовости», существующая модель обязательного медстрахования не понятна пациентам и вызывает чувство протеста у врачей. В том, что система ОМС не выполняет возложенных на нее задач, периодически признаются и чиновники. «Сегодня страховые организации получают лицензию на основании, прежде всего, финансовых показателей, и в расчет не принимается возможность контроля с их стороны качества оказания медицинских услуг, – заявила Голодец. – Эта система должна быть пересмотрена и дополнена очень четкими жесткими требованиями в отношении именно контроля за медицинской деятельностью».

Она также сообщила, что провела совещание с представителями страховых компаний. «Мы выделили ту группу страховых организаций, чьи показатели находятся на неприемлемо низком уровне, это, прежде всего показатели смертности, показатели оказания медицинских услуг. И страховщики, в том числе, по поручению правительства РФ сейчас приступили к очень серьезной работе по ревизии в целом работы страховых организаций, наличию у них необходимого с медперсонала», – объяснила вице-премьер.

Недавно работу страховщиков в системе ОМС в очередной раз признала неэффективной Счетная палата. По данным Палаты, в 2015 году на деятельности 56 страховых медорганизаций система ОМС потеряла 30,5 млрд рублей – эти средства не пошли на оплату медпомощи. При этом, как считают аудиторы, функцию по защите прав пациентов страховые организации не выполняют: в 2015 году за консультацией по оказанию медпомощи обратилась только 21 тыс. человек.

О том, возможно ли оптимизировать работу страховых компаний, и в каких изменениях, на его взгляд, нуждается вся система обязательного медстрахования, рассказал «МедНовостям»президент «Лиги пациентов», член экспертного совета при правительстве РФ Александр Саверский.

 Александр Владимирович, что нужно для того, чтобы страховые компании начали эффективно защищать права пациентов?

– А вы где-нибудь вообще видели, чтобы страховая компания занималась защитой прав застрахованных? Это нонсенс, такой же, как если магазин начнет заниматься защитой прав потребителя. По уставу, прямой интерес коммерческой страховой организации – получение прибыли. Этим занимаются и страховые медицинские компании – штрафуют в своих интересах лечебные учреждения. Многие главврачи признаются в том, что еще на пороге договариваются с экспертами страховых компаний: «Ну, что, 10% дефектных случаев вас устроит?» – «Ну, да, устроит». Вот и вся их работа, и никакой контроль качества их не интересует.

Более того, их основная задача, контроль и сокращение объемов финансирования медучреждений – чтобы не было перерасходов на лечение пациентов. А что касается контроля качества, то такие экспертизы составляют всего 20% от контроля объемов финансирования. И их результаты никогда не сообщаются пострадавшему пациенту потому, что тот сразу побежит в суд, и система на этом может обанкротиться. На самом деле это система, которая прямо направлена против пациентов.

Создающийся сейчас институт страховых поверенных также будет использован не в интересах пациента. По моим представлениям, вся эта затея со страховыми поверенными направлена только на одно – перехватить весь рынок платных медицинских услуг.

То есть, Вы считаете, что систему страхования надо отменить совсем?

– Нет. Мы говорим сейчас именно о страховых компаниях. В свое время они были созданы для доведения денег до учреждений здравоохранения. Тогда у государства не было для этого необходимой инфраструктуры, и оно поручило эту функцию страховщикам. Но спустя пару лет после этого были созданы территориальные фонды ОМС, и необходимость в страховых компаниях исчезла. И поскольку было непонятно, а что им тогда делать, им придумали еще и другую функцию – защита прав застрахованных.

Но на самом деле в России глобальным страховщиком является государство, которому мы платим налоги, они же страховые взносы. Эволюция страхования пациентов прошла большой путь от, так называемых, больничных касс на производствах до создания этим глобальным страховщиком собственной системы здравоохранения.

В системе государственного страхования оборачиваются огромные ресурсы – более 3 трлн рублей. И чтобы зайти экономически на этот рынок, надо иметь хотя бы 1 трлн рублей. Ни у одной из страховых компаний сегодня нет, и никогда не будет таких денег. Поэтому нынешние наши страховщики страховщиками не являются, это просто посредники между государством и его же учреждением – абсолютно искусственные убыточные нагромождения. А государство через них, образно говоря, само у себя покупает выращенные на своих грядках помидоры.

Нужно ясно понимать, что нельзя выполнить поручение президента по развитию страхования, развивая организации, которые страховыми не являются. Для этого надо развивать самого страховщика – государственную систему, а ею у нас никто всерьез не занимается – все больше частниками.

А что касается фонда ОМС – это тоже «лишнее звено»?

– Не надо путать страховые компании с Федеральным фондом ОМС (ФФОМС). Самостоятельное финансирование, которое имеет внебюджетный ФФОМС, очень удобно. Ведь государственное здравоохранение – это бюджетная структура. Но проблема в том, что все равно одноканального финансирования у нас пока не получается. Бюджет ФФОМСа на будущий год – это где-то 1,8 трлн рублей, а еще 1,4 трлн рублей приходится на другие бюджеты. Из них финансируется диспансерная помощь, значительная доля высокотехнологичной помощи (ВМП), часть дополнительного лекарственного обеспечения.

Правильнее было бы объединить все средства в одном месте, предусмотрев возможность более гибкого финансирования, а не по статьям бюджета, и передать ведение этого фонда Минздраву. И, кстати, к вопросу о страховщиках. Получается, что пока они могут покрыть своими «заботой и вниманием», условно, половину застрахованных лиц. К той помощи, которая оказывается на деньги других бюджетов, они никакого отношения не имеют, там даже пациенты, с их точки зрения – не застрахованные лица.

Действительно, кто же тогда контролирует эту медпомощь?

– Этим занимается Росздравнадзор. И та функция контроля, которая сегодня есть у страховщиков, также должна лежать на Росздравнадзоре. Мы потому не можем «достроить» этот главный контрольный орган, и он у нас абсолютно не эффективен, что на этой поляне зачем-то пасутся страховщики. Подвергать двойному наказанию за одно и то же деяние никого нельзя, это запрещено даже Конституцией. Поэтому невозможно оставить одновременно функцию контроля страховщикам и административное регулирование Росздравнадзору.

А кто контролирует самих страховщиков? Минздрав?

– А вот тут как раз тот случай, когда «хвост вертит собакой»: финансовый департамент Минздрава отчитывается перед ФФОМСом по целевым программам в области здравоохранения. Как мне объяснили, делается это потому, что у нас же одноканальное финансирование, поэтому даже деньги, которые поступают в Минздрав, на самом деле учитываются в Фонде. А из регионов мне сообщают, что руководители их Минздравов ходят на поклон к председателям местных территориальных фондов за деньгами.

Сегодня региональные управления здравоохранения подчиняются не Минздраву, а губернаторам. Я считаю, что это неправильно, Минздрав должен иметь вертикальную систему управления со всеми вытекающими полномочиями. И об этом, кстати, постоянно говорит и министр Вероника Скворцова.

А можно ли сделать более эффективной работу самого ФФОМСа?

– Да, для этого есть масса возможностей, но Фонд, как финансовый инструмент, должен стать более гибким. Например, когда появляются какие-то новые технологии, они не только сами по себе стоят каких-то денег, но и позволяют высвобождать деньги из какой-то другой сферы. Например, эндоскопическая установка для малоинвазивной хирургии значительно сокращает время, проведенное больным в стационаре. Или телемедицина, когда на планшет врача приходят данные о приближающемся инфаркте. Это может дать снижение госпитализацийна 40%. И куда денутся деньги за эти 40%? Пока это вообще никак не учитывается.

Сильно огорчает и то, что Фонд не хочет участвовать в проведении пилотных проектов Минздрава по лекарственному обеспечению. Тут ведь все очевидно: вовремя данная «сердечнику» таблетка экономит деньги на скорую помощь, стационар и инвалидность, снижается смертность, люди сохраняют работоспособность. Просчитано, что вложенный в профилактику сердечнососудистых осложнений рубль дает 7 рублей экономии. Значит, у Фонда высвободятся эти 7 рублей. Сюда, конечно, надо добавить ФСС и ПФР с их больничными и инвалидными выплатами.

Но изыщите 10 млрд рублей (у Минздрава и Фонда каждый год остаются какие-то деньги, сэкономленные на закупках), начните эту программу, и к концу года-двух получите уже 70 млрд рублей. Дальше возьмите какое-то другое заболевание, например, ортопедию, там это соотношение один к трем. И так постепенно будет достигнут эффект, когда Фонду вообще не понадобятся дополнительные деньги. Но нет, даже задачи такой никто перед ФФОМСом не ставит. И сам он ничего не делает, просто тупо гоняет деньги. А на все разговоры о предлагаемом бюджетном развороте говорит: не, лучше дайте еще денег! Но так никаких денег не хватит!

Кроме того, когда в 2014 году отменили оплату услуг, оказываемых поликлиниками, и перешли на подушевое финансирование, выяснилось, что 70% этих услуг были приписками. Это официальные данные Московского фонда ОМС. И еще одна иллюстрация того, как работает система рыночного регулирования внутри государственной системы. Когда платишь за что-то, система генерирует отчетность под ваши ожидания, особенно тут ее часть, которая зависит от самой системы.

И значит, всю эту плату за услуги, «души», выполненные планы, какие-то иные критерии, под которые сразу начинает мимикрировать система, надо убирать. Здравоохранение должно быть на содержании у государства, как армия, но при этом врачи вправе рассчитывать на достойные зарплаты и премии за удовлетворенность пациента, снижение смертности и заболеваемости. И это три объективных критерия, которые могут сохраняться, а все остальное –от лукавого.

Если подушевое финансирование близко армейской системе финансирования, хотя это лишь шаг в этом направлении, то в стационарах оставили оплату по КСГ (клинико-статистическим группам). И ничто не мешает стационарам объявлять каждый аппендицит гнойным перитонитом, за который больше платят. А хирургам – хвалиться увеличением числа сложных оперативных вмешательств. Но хвалиться тут нечем – все это приписки.