73,4% жалоб застрахованных обоснованы

Аналитикой Людмила Зудина поделилась 18 мая на конференции, посвященной 30-летию системы ОМС Свердловской области.

Жалобы застрахованных, адресованных СМО, также касались незаконного взимания средств (6,8%), отказа в медпомощи (5,3%), отказа в прикреплении к медорганизации (3,1%). Из общего количества подтвержденных претензий 77,9% относятся к получению амбулаторно-поликлинической помощи, значительно меньше жалоб на лечение в круглосуточном стационаре – 18,3%.

«СОГАЗ-Мед» получил за 1 квартал 904 поручений надзорных органов по рассмотрению обращений граждан: 789 от ТФОМС и ФФОМС, 47 от органов прокуратуры, 28 от органов Росздравнадзора и 23 от региональных органов по охране здоровья. По скольким именно поручениям были выявлены нарушения в оказании медпомощи, спикер не уточнила.

Все региональные филиалы СМО в январе-марте 2023 года провели 2,3 млн контрольных мероприятий по случаям оказания медпомощи, выявлено 494,6 тысячи нарушений, медорганизации за этот период были оштрафованы на 1,7 млрд рублей, причем 1,1 млрд рублей санкций наложены после экспертизы качества медпомощи.

Другая часть деятельности СМО – работа с обращениями граждан (большинство из них, 75%, поступают на «горячую линию»). В 1 квартале 2023 года зафиксировано 445,5 тысячи обращений, подавляющая часть которых касалось обеспечения полисами ОМС и выбора СМО (64,7%). Такая картина, пояснила Людмила Зудина, сложилась из-за начала введения в России системы цифровых полисов ОМС и развертывания различных сервисов на госуслугах.

Исходя из сложности вопросов, обращения поступают на различные уровни страховых представителей. Почти 85% заявок обрабатываются на первом уровне – в основном это консультирование застрахованных по различным вопросам. Остальные кейсы отправляются на второй и третий уровни представителей для узконаправленной помощи – организации приема врача, диагностических исследований, помощь в госпитализации.

С 2022 года СМО по приказу Минздрава №495 от 19 июля 2022 года проводят ежемесячные опросы населения об удовлетворенности медпомощью в первичном звене здравоохранения. В 2022 году средний показатель по РФ среди опрошенных «СОГАЗом» составил 37% – столько людей «по большей части удовлетворены» или «абсолютно удовлетворены» полученными медуслугами.

«СОГАЗ-Мед» – лидер в России по количеству обслуживаемых застрахованных по ОМС. В контуре СМО 44 млн человек в 56 субъектах РФ, или 30% от всех застрахованных.

Количество обоснованных жалоб, обработанных сотрудниками компании, за последние годы значительно выросло. Например, в 2015 году только менее половины жалоб, попавших в СМО, имели основание.

Рост количества жалоб на организацию медпомощи в клиниках фиксируют и в ФФОМС: глава фонда Илья Баланин сообщал, что за девять месяцев 2022 года таких обращений было на 13% больше, нежели за аналогичный период 2021 года.