«Аспириновый бум»: внимание – дети!
Доступность Аспирина в аптечной сети и его неустанная реклама фирмами-производителями привели к своеобразному «аспириновому буму». Но, несмотря на то, что Аспирин имеет богатую историю применения и очень популярен, неконтролируемое использование его в педиатрической практике опасно.
Проблема нежелательного действия лекарственных веществ становится все более актуальной во всем мире. Тяжелые побочные реакции лекарственных веществ вышли на 4 место среди основных причин смертности населения, уступив лишь сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям и инсультам.
Среди нежелательных побочных эффектов лекарственной терапии наибольшее внимание заслуживают серьезные осложнения, зачастую представляющие угрозу жизни пациентов. Особое значение приобретает этот факт в педиатрической практике, поскольку у детей, особенно в возрасте до 5 лет, фармакокинетика и фармакодинамика ЛС значительно отличаются от таковых для взрослого человека, а широкие клинические изучения этих параметров действия лекарств у детей по этическим соображениям проводятся весьма редко.
К нежелательным реакциям подобного типа может быть отнесен и синдром Рея. Впервые это заболевание ассоциировалось с применением ацетилсалициловой кислоты, хотя Аспирин (ацетилсалициловая кислота) к тому времени уже стал одним из наиболее популярных препаратов во всем мире. Синдром Рея — относительно редко встречающееся заболевание, но создающее серьезную угрозу жизни пациента, часто приводящее к инвалидности.
Впервые этот синдром описал Reye с сотрудниками как острую энцефалопатию с жировой дегенерацией внутренних органов в 1963 г. В этом же году Johnson G. опубликовал описания случаев подобного заболевания. Позже, в 1976 г., этот синдром был описан в США как основная потенциально летальная вирус-ассоциированная форма энцефалопатии и был назван синдромом Рея-Джонсона. В настоящее время его называют просто синдромом Рея (или синдром Рейя, синдром Рейе), острая печеночная энцефалопатия или белая печеночная болезнь.
Эпидемиология
В первых сообщениях указывалось, что частота синдрома Рея составляет 6 случаев на 100 000 населения. В настоящее время считают, что этот показатель варьирует от 0,2 до 4 случаев на 100 000 больных простудными заболеваниями. Преимущественно синдром Рея регистрируется у детей, хотя описанные варианты заболевания охватывают возрастной диапазон от 4-дневного младенца до 29-летнего пациента. С возрастом риск развития синдрома Рея уменьшается. Наиболее часто это состояние регистрируется у детей в возрасте до 4-х лет; эта группа пациентов составляет 40% всех заболевших. Дети от 4-х до 9 лет составляют 35% всех случаев заболевания; после 14 лет риск развития синдрома снижается, а пациенты старше 20 лет составляют лишь 2-3% общей численности заболевших. Существуют лишь единичные описания этого заболевания у взрослых. Частота заболеваемости не зависит от пола.
Этиология
Несмотря на то, что синдром был описан более 40 лет назад, этиология этого заболевания окончательно не установлена. В литературе обсуждаются 3 основные гипотезы развития заболевания: вирусная, токсическая, врожденных или приобретенных дефектов нарушения обмена веществ.
Первая гипотеза имеет много сторонников и основывается на эпидемиологических исследованиях, которые показали повышение заболеваемости синдромом Рея во время эпидемий вирусных заболеваний, в частности на фоне гриппа, парагриппа, вируса герпеса, Эпштейна-Барр, аденовирусных, энтеровирусных инфекций и др. У 75% больных синдром Рея развился в период эпидемии гриппа; у 5% — он был связан с ветряной оспой, у 5% — с диареей, у 15% — с другими заболеваниями в сочетании с кожной сыпью и лихорадкой.
Согласно другой гипотезе развитие синдрома Рея рассматривается как следствие действия ряда химических агентов. К таким агентам относятся пестициды, фосфорорганические и другие соединения, используемые в настоящее время в промышленности, сельском хозяйстве и в быту. Сторонники этой теории проводят параллель между ухудшающейся экологической обстановкой и частотой развития синдрома Рея. В соответствии с этой теорией синдром Рея у детей связывают с применением различных ЛС. Первые сообщения о развитии синдрома Рея ассоциировались с использованием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) в педиатрической практике. К выводу о причастности ацетилсалициловой кислоты в развитии синдрома Рея пришли сотрудники Центра по контролю и профилактике заболеваний в США (Атланта). Это послужило основанием для внесения в США в 1980 г. дополнений в инструкции как на саму ацетилсалициловую кислоту, так и на содержащие ее комбинированные препараты. Тогда же был вынесен запрет на использование таких препаратов при лечении детей и подростков в возрасте до 12 лет, которые болеют или находятся в стадии выздоровления после ветряной оспы, краснухи, гриппа или других инфекций. Анализ сообщений о случаях синдрома Рея, поступивших в Национальный центр после введения ограничений к использованию ацетилсалициловой кислоты в педиатрической практике, показал, что за период с 1980 по 1997 гг. было зарегистрировано 1207 случаев этого осложнения у детей в возрасте до 18 лет. Пик возникновения синдрома приходился на 1980 г. (555 случаев). В 1985 и 1986 гг. зафиксировано в среднем 100 случаев в год; с 1987 по 1993 гг. – около 36 в год, а с 1994 по 1997 гг. около 2 случаев в год. То есть прослеживается прямая зависимость снижения случаев развития синдрома Рея в связи с сокращением использования ацетилсалициловой кислоты у детей. Летальность при данном заболевании колеблется от 2% до 80% в зависимости от того, на какой стадии оно было диагностировано и начато лечение. Статистика показывает, что смертность при раннем начале лечения сильно снижается. К средствам, провоцирующим развитие синдрома Рея, в настоящее время относят также антибиотики тетрациклинового ряда, препараты висмута, различные антигистаминные средства, противорвотные и противосудорожные препараты и др.
Имеется выраженное сходство синдрома Рея с болезнью ямайской рвоты (Jamaican vomiting sickness). Это заболевание вызывается приемом субстанции гипоглицина, который находится в недозрелых плодах акее, известного как ингибитор известных Acul-CoA-дегидрогеназ. Инсектициды или их составные части тоже действуют как митохондриальные яды. Причиной синдрома Рея может выступать также токсин, присутствующий в яде осы.
Наконец, причиной развития синдрома Рея могут быть врожденные или приобретенные ферментопатии – состояния, при которых нарушен синтез ферментов или имеется стойкая функциональная недостаточность ферментных систем органов и тканей. Так, у 10% пациентов с синдромом Рея на Британских островах в качестве причины были выявлены врожденные нарушения обмена веществ. Надо отметить, что у части больных синдромом Рея при дальнейшем обследовании выявлялись врожденные нарушения обмена веществ, такие как дефект фермента, участвующего в -окислении липидов, недостаток карнитинтрансферазы, биотинидазы, фруктозо-1,6,-дифосфатазы или глицеринкиназы, а также состояния метилмалонацидемии, изовалериановой ацидемии и др.
Более вероятно, что в качестве причины заболевания выступает не один фактор, а сочетание нескольких факторов, в частности вирусная инфекция и токсическое воздействие лекарственных препаратов или химических соединений.
Клиническая картина
Синдром Рея следует заподозрить, если у ребенка или подростка после продромального периода развивается рвота, неврологические нарушения и признаки печеночной недостаточности. Клинические изменения начального периода синдрома Рея неспецифичны и могут проявляться субфебрилитетом, реже – болями в животе. Через 3-7 суток от начала заболевания появляется неукротимая рвота, которая может продолжаться несколько часов. Затем развивается энцефалопатия, характеризующаяся на первых стадиях изменением поведения, нарушением сознания, судорогами. Пиком заболевания является кома. Ее продолжительность предсказать невозможно. Заканчивается кома либо выздоровлением, либо летально.
Наряду с нарушениями функции центральной нервной системы для синдрома Рея характерно поражение печени, которое проявляется гепатомегалией (увеличение ее размеров), которая регистрируется у 50% заболевших, а также нарушением синтеза белков, особенно белков, участвующих в системе гемостаза. В результате этого изменяется свертывание крови, что проявляется петехиальной (мелкоточечной) сыпью, экхимозами (крупные пятна неправильных очертаний), гематурией (красное окрашивание мочи из-за присутствия крови), редко – рвотой «кофейной гущей» (специфическое окрашивание рвотных масс в результате развившегося желудочного кровотечения). Однако печеночные нарушения обычно не сопровождаются развитием желтухи. Наряду с этим может развиваться панкреатит.
Синдром Рея у детей в возрасте до 3-х лет обычно протекает атипично — без предшествующих респираторных или кишечных заболеваний, а также с отсутствием рвоты. Ведущим симптомом является нарушение дыхания – тахипноэ (учащение дыхательных движений) с редкими периодами апноэ (отсутствие дыхания), респираторный дистресс-синдром. Респираторный дистресс-синдром является основной причиной смерти в младенчестве (до 14%). У большинства пациентов отмечается гипогликемия (снижение концентрации глюкозы в крови); она обычно отсутствует у детей более старшего возраста. Гипогликемия у новорожденных может спровоцировать тремор, иногда кому.
Это важно знать всем
Синдром Рея – тяжелое по течению и прогнозу для жизни и здоровья заболевание. В первые годы после опубликования в литературе симптомов этого заболевания смертность от него достигала 90%. В настоящее время благодаря тому, что медики научились правильно диагностировать и лечить этот синдром, летальность при его развитии снизилась до 10-31%, а полного выздоровления (без неврологических последствий) удается добиться у 80% больных. К сожалению, у 20% переболевших детей сохраняются неврологические расстройства, связанные с заболеванием.
Специфической профилактики заболевания пока не существует. В то же время по официальным данным в России детская заболеваемость ОРВИ может превышать 14 млн. детей в год, гриппом – 2 млн. детей в год. Краснуху и ветряную оспу переносят примерно по 500 000 детей ежегодно. Эти данные говорят о том, что уровень заболеваемости детей вирусными инфекциями чрезвычайно высок. Естественно, что назначение жаропонижающих средств – первое, с чего начинают лечение своих детей родители в этой ситуации обычно еще до прихода врача. Раньше с этой целью использовали главным образом ацетилсалициловую кислоту. Но поскольку теперь известно, что одним из наиболее активных факторов развития синдрома Рея является ацетилсалициловая кислота (Аспирин), то не следует назначать этот препарат детям с ветряной оспой, гриппом и другими вирусными заболеваниями. Вообще детский возраст до 15 лет рассматривается как основное противопоказание для использования ацетилсалициловой кислоты и препаратов, содержащих ее. Из жаропонижающих и болеутоляющих средств в педиатрической практике предпочтение следует отдать парацетамолу и ибупрофену. При развитии на фоне лечения Аспирином или содержащими его препаратами, антигистаминными средствами, противосудорожными препаратами, тетрациклинами и препаратами висмута таких симптомов, как тошнота, рвота, внезапное повышение температуры, следует немедленно отменить препарат и обратиться к врачу с целью своевременной диагностики тяжелого лекарственного осложнения и оказания неотложной помощи. Не следует заниматься самолечением при развитии первых симптомов этого заболевания, т.к. необоснованное использование лекарственных препаратов может исказить истинную картину заболевания.
Синдром Рея – это редко возникающее, но часто фатально заканчивающееся заболевание. Малая его распространенность подчас не позволяет практикующим врачам вовремя и адекватно диагностировать его и начать активное лечение. Поэтому знание этиологии, клинического проявления и правильной тактики поведения родителей детей, у которых возникают первые симптомы этого синдрома, являются основой для проведения адекватной терапии и благоприятного прогноза заболевания. Но главное значение придается профилактике этого синдрома, которая сводится, прежде всего, к недопущению использования ацетилсалициловой кислоты у детей с вирусными заболеваниями.
Источник: журнал "Российские аптеки" №6 2007.
