Статья. «Внутрибольничные инфекции: правила менеджмента качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (А.А.Старченко, Д.А.Зинланд, Е.Н.Третьякова, И.Б.Захарчук, О.И.Устинова, Л.В.Дубовская, Т.Ю.Гроздова, Е.Ю.Гончарова) («Медицинское право», 2010, N 3)

«Медицинское право», 2010, N 3

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ: ПРАВИЛА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

С целью создания единого подхода к оценке внутрибольничной инфекции при экспертизе качества медицинской помощи в рамках страховой модели медицины приводятся основные нормативные положения менеджмента качества медицинской помощи.

С целью создания единого подхода к оценке внутрибольничной инфекции (ВБИ) при экспертизе качества медицинской помощи в рамках страховой модели медицины приводим основные нормативные положения менеджмента качества медицинской помощи. Методическими указаниями МЗ СССР от 2 сентября 1987 г. N 28-6/34 установлены: 1) определение внутрибольничной (нозокомиальной, госпитальной) инфекции — как любого клинически распознаваемого заболевания микробной этиологии, связанного с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение; 2) причины возникновения и развития ВБИ: наличие невыявленных больных и носителей внутрибольничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов; нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки; нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов. Указаниями МЗ СССР от 29 декабря 1988 г. N 1339-У детализируются подлежащие учету в качестве ВБИ: 1. Инфекционные заболевания.
2. Случаи гнойно-воспалительных (гнойно-септических) внутрибольничных инфекций, связанных с: родами и абортами; оперативными вмешательствами; инъекциями лечебных и профилактических препаратов; переливанием крови и ее заменителей, гемодиализом, гемосорбцией, катетеризацией сосудов; использованием аппаратов искусственного дыхания, трахеотомией, интубацией, катетеризацией мочевого пузыря, эндоскопическими исследованиями различных органов. 3. Подлежат индивидуальному учету: родовой сепсис, разлитая послеродовая инфекция (эндометрит, сепсис); инфекция молочной железы и соска, связанная с деторождением; сепсис новорожденного; инфекционный мастит новорожденного; омфалит новорожденного; конъюнктивит и дакриоцистит новорожденного; средний отит с гноетечением у новорожденного; острый остеомиелит у новорожденного; пиодермия у новорожденного; импетиго, пемфигус новорожденного; послеоперационная инфекция; послеоперационная инфекция акушерской раны; цистит, уретрит, пиелонефрит; сепсис в результате инфузии, перфузии, трансфузии; постинъекционные абсцесс, флегмона, сепсис. Нарушения в системе учета ВБИ могут повлечь применение со стороны страховщика штрафных санкций как результат нарушения права пациента, предусмотренного ст. 30 «Права пациента» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан: «При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на… 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям». Письмом МЗ и СР РФ от 3 августа 2007 г. N 5886-ВС к причинам возникновения ВБИ у новорожденных отнесены: недооценка персоналом сложившейся неблагополучной эпидемиологической ситуации по ВБИ в родильном доме за предшествующий период (омфалит, везикулопустулез, панариций, остеомиелит, пузырчатка, стафилодермия) и отсутствие своевременного принятия мер по предотвращению дальнейшего распространения ВБИ у новорожденных. В соответствии с письмом Роспотребнадзора от 29 сентября 2006 г. N 0100/10455-06-32 причинами возникновения ВБИ являются: нарушение санитарно-противоэпидемического режима; сокрытие легких форм ВБИ; увеличение числа диагнозов «внутриутробная инфекция» с целью сокрытия ВБИ. Роспотребнадзором 23 июля 2006 г. утверждены Методические рекомендации «Метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) — возбудители внутрибольничных инфекций» и установлен ряд обязательных мероприятий, невыполнение которых должно рассматриваться как дефект оказания медицинской помощи, в частности: 1. Отсутствие бактериологического обследования на носительство MRSA при поступлении в стационар: пациентов из других стационаров; пациентов, у которых в анамнезе была госпитализация в предыдущие шесть месяцев; пациентов из закрытых коллективов; пациентов с тяжелым течением пневмонии. 2. Невыполнение требования об изоляции в отдельную палату пациентов с подтвержденной инфекцией любой локализации, вызванной метициллин (оксациллин)-резистентным золотистым стафилококком. 3. Неисполнение эпидемиологического надзора: выявление, учет и регистрация всех случаев ВБИ, вызванных MRSA и подтвержденных результатами микробиологических исследований; определение спектра устойчивости изолятов MRSA к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и к бактериофагам. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ и Роспотребнадзора от 13 февраля 2009 г. N 9 утверждены «Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2485-09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций». Внутрибольничная инфекция представляет собой любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации. Ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи следует признать нарушения правил эпидемиологического надзора за ВБИ в хирургических стационарах (отделениях): отсутствие выявления, учета и регистрации ВБИ у пациентов на основе клинических, лабораторных, эпидемиологических и патолого-анатомических данных; отсутствие анализа заболеваемости ВБИ у пациентов; отсутствие выявления групп и факторов риска возникновения ВБИ среди пациентов; незнание характеристики лечебно-диагностического процесса (данные о хирургических и других инвазивных манипуляциях); отсутствие данных об антибиотикопрофилактике и терапии; отсутствие микробиологического мониторинга за возбудителями ВБИ (данные видовой идентификации возбудителей ВБИ, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды, определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и др.); отсутствие выявления, учета и регистрации ВБИ у медицинского персонала; отсутствие анализа заболеваемости ВБИ среди медицинского персонала; отсутствие оценки эффективности проводимых мер борьбы и профилактики. К дефектам оказания медицинской помощи относятся: недоучет и отсутствие регистрации внутрибольничных послеоперационных инфекций (заболеваний и осложнений после хирургического вмешательства), возникающих в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции — до года: а) поверхностная инфекция разреза (нагноение послеоперационной раны и др.) — возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза; у пациента имеется одно из перечисленного: гнойное отделяемое из поверхностного разреза; выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически пункцией области поверхностного разреза или из мазка из раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления; имеется не менее двух из следующих симптомов: боль или болезненность; ограниченная припухлость; краснота; местное повышение температуры; б) глубокая инфекция в области хирургического вмешательства (абсцесс, флегмона и др.) — возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза; у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного: гнойное отделяемое из глубины разреза в месте данного хирургического вмешательства, но не из органа/полости; выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученное асептически пункцией области глубокого разреза или из мазка из глубины раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления; спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеются следующие признаки и симптомы: лихорадка (выше 37,5 град. C), локализованная боль или болезненность; при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза; в) инфекция полости/органа (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастенит, эндометрит и др., возникшие после операции на соответствующем органе) — возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, вовлекает любую часть организма (например, органа или полости), кроме области разреза, которая была вскрыта или подверглась манипуляциям в процессе операции; у пациента имеется одно из перечисленного: гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости через специальный разрез; выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости; лихорадочное состояние; при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающие орган/полость. Дефектом является отсутствие информации о каждом пациенте с выявленной ВБИ: дата заболевания; дата регистрации (выявления) ВБИ; тип чистоты операции (класс раны); оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA; данные микробиологических исследований; диагноз в соответствии с МКБ-10; наличие инфекции иной локализации. Дефектом является непредставление микробиологической службой лечащему врачу и эпидемиологу информации для дальнейшего анализа: количество клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения; количество выделенных и идентифицированных микроорганизмов, включая грибы (отдельно по каждому из видов); количество выделенных микробных ассоциаций; количество микроорганизмов, тестированных на чувствительность к каждому из антибиотиков; чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам; невнимание на метициллин (оксациллин) резистентные стафилококки, ванкомицинрезистентные энтерококки, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий. К дефектам профилактического назначения антибиотиков (антибиотикопрофилактика) относят: недооценку риска возникновения инфекционных осложнений; назначение неэффективного препарата антибиотикопрофилактики при данной операции; отсутствие профилактики возможных неблагоприятных последствий применения антибиотиков; нарушения правил антибиотикопрофилактики: выбор препаратов, активных в отношении ожидаемых (наиболее вероятных) при определенных операциях возбудителей инфекционных осложнений; назначение в дозах, рекомендованных для лечения (ближе к верхней границе допустимой дозы); преимущественно внутривенное введение антибиотиков; введение не ранее 2 часов до операции (в крайнем случае во время операции; в идеале — за 15-20 минут до разреза); учет периода полувыведения для большинства препаратов, рекомендуемых для профилактики ВБИ; необходимость дополнительного введения при массивной кровопотере (более 1000 мл во время операции), короткого периода полувыведения, при продолжительных (более 3 часов) операциях. Дефектом оказания медицинской помощи следует признать следующие нарушения профилактики ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии: 1. При использовании дыхательной аппаратуры неудаление эндотрахеальных, трахеостомических и/или энтеральных (назо-, оро-, гастральных, интестинальных) трубок немедленно по устранении клинических показаний. 2. Необеспечение постоянного удаления секрета из надманжеточного пространства. 3. Отсутствие в документации указания на наименование и дозу антисептика при профилактике орофарингеальной колонизации. 4. Отсутствие указания в истории болезни на использование при организации респираторной поддержки: выполнения санации одноразовыми перчатками; стерильных отсосных катетеров однократного применения при использовании открытых систем для аспирации секретов дыхательных путей; стерильных расходных материалов, соприкасающихся с дыхательными путями больного (эндотрахеальные трубки, трахеостомические канюли, катетеры для аспирации секрета трахеобронхиального дерева). 5. Проведение без особых показаний (явное загрязнение, нарушение функционирования и т.п.) замены дыхательного контура, исходя только из продолжительности его применения, при использовании контура у того же самого пациента; несвоевременное удаление любого конденсата в контуре. 6. Неиспользование для постановки центральных венозных и артериальных катетеров стерильного оснащения, включая стерильную одежду и перчатки, маску и большие стерильные салфетки. 7. Отсутствие в истории болезни упоминания о месте и дате постановки катетера, дате его удаления, антисептике, повязке. 8. Отсутствие бактериологического исследования катетера при появлении первых признаков инфекции. 9. Назначение катетеризации мочевого пузыря без строгих клинических показаний; отсутствие упоминания о стерильности катетера; замена катетера без строгих показаний (обструкция). Случай признания ВБИ дефектом оказания медицинской помощи должен отвечать требованиям Закона РФ «О защите прав потребителей» и Приказа ФОМС от 26 мая 2008 г. N 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», т.е. быть: несоответствием медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора; нарушением требований нормативных актов МЗ и СР РФ, Росздравнадзора и Роспотребнадзора; нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения; нарушением требований безопасности медицинской услуги; несоответствием медицинской помощи целям, для которых данная медицинская помощь обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов); неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения); нарушением правил оформления медицинской документации. Таким образом, действующей нормативно-правовой базой предусматривается возможность возникновения и развития ВБИ как результата невыполнения ряда обязательных требований. Это делает возможным признание ВБИ дефектом оказания медицинской помощи и предъявление страховой медицинской компанией штрафных санкций к учреждению здравоохранения.

Доктор медицинских наук,
профессор кафедры анестезиологии
и реаниматологии МОНИКИ
им. М.Ф.Владимирского
А.А.СТАРЧЕНКО

Кандидат экономических наук,
генеральный директор
ООО «Росгосстрах-Медицина»
Д.А.ЗИНЛАНД

Директор центра защиты прав
застрахованных и экспертизы
качества медицинской помощи
ООО «Росгосстрах-Медицина»,
г. Москва
Е.Н.ТРЕТЬЯКОВА

Директор филиала ООО «РГС-Медицина» —
«Росгосстрах-Саратов-Медицина»,
г. Саратов
И.Б.ЗАХАРЧУК

Начальник отдела ЗПЗ и ЭККМ и
ЛП филиала ООО «РГС-Медицина» —
«Росгосстрах-Саратов-Медицина»,
г. Саратов
О.И.УСТИНОВА

Старший врач-эксперт филиала
ООО «РГС-Медицина» —
«Росгосстрах-Саратов-Медицина»,
г. Саратов
Л.В.ДУБОВСКАЯ

Профессор,
заместитель исполнительного директора
по защите прав застрахованных
граждан ТФОМС Саратовской области,
г. Саратов
Т.Ю.ГРОЗДОВА

Кандидат медицинских наук,
эксперт МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского,
г. Москва
Е.Ю.ГОНЧАРОВА
Подписано в печать
12.03.2010