Статья. «Развитие системы оказания медицинской помощи больным ССЗ» (И.Г.Никитин) («Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2015, N 5)

«Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2015, N 5

РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ССЗ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из главных причин смерти граждан в развитых странах. Россия не является исключением. В целях увеличения продолжительности жизни и достижения качественной динамики снижения смертности 2015 год объявлен президентом РФ В.В.Путиным в его ежегодном послании Федеральному собранию Национальным годом борьбы с ССЗ. Для этого предложено объединить усилия медработников, представителей сферы культуры, образования, СМИ, общественных и спортивных организаций. Как реализуются эти директивы на практике?

В РФ действует трехуровневая система оказания медицинской помощи, в том числе при ССЗ (рис. 1). В последние годы большое внимание уделяется внедрению высоких технологий, развитию и оснащению специализированных федеральных медорганизаций и ЛПУ субъектов РФ сердечно-сосудистого профиля, которые в структуре системы здравоохранения относятся к высшему третьему звену.

Рис. 1. Трехуровневая система оказания медицинской помощи. Алгоритм маршрутизации пациентов с ССЗ

Но, как показывает практика, основная сосудистая смертность зависит от качества оказания медицинской помощи населению на первом и втором уровнях. В прошлом году на Генеральной ассамблее Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) это подтвердила ее глава — д-р Маргарет Чен (Margaret Chan).

Основные проблемы оказания помощи больным ССЗ

Первичный анализ статистических данных по регионам РФ показывает, что такие пациенты — в основном пожилые люди старше 70-75 лет с повторяющимися гипертоническими кризами, сопровождающимися неоднократными вызовами скорой помощи. И чаще всего они умирают не в стационарах в процессе проведения коронарного шунтирования или других вмешательств. Это свидетельствует о недостаточно эффективной работе первичного звена системы здравоохранения. Вопросов организации помощи больным ССЗ, требующих безотлагательного решения, достаточно много. Анализируя данные Госстата, мы понимаем, что есть определенные моменты, нуждающиеся в уточнении. Ведущими причинами смерти, как известно, являются острый коронарный синдром (ОКС) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). В отчетных формах из регионов порой мы также видим, что в графе «причины смерти от ССЗ» стоит гипертоническая болезнь и т.д. В то же время в отчетах мы не встречаем диагноза «приобретенные пороки сердца ревматической природы». Еще одна серьезная проблема — несвоевременная диагностика аортальных пороков у пожилых людей, уже с декомпенсацией. Какие бы мы ни планировали использовать в перспективе новейшие технологии и подходы, включая воздействие на организм пациентов на уровне генов, реально и существенно на демографическую ситуацию в стране можно повлиять, должным образом осуществляя профилактику ССЗ, а также правильно организовав работу первичного звена системы здравоохранения. Улучшить ситуацию мы сможем только тогда, когда удастся снизить предотвратимую смертность на каждом терапевтическом участке. Еще одна насущная проблема — мероприятия по оптимизации стационарного коечного фонда, проводимые в регионах РФ и в стране в целом. Насколько готовы регионы проводить такие реформы, не уделив должного внимания развитию первичной медико-санитарной помощи? Важно развивать систему первичной профилактики, активно участвовать в работе с населением по формированию здорового образа жизни и ответственности гражданина за свое здоровье, донести до него понимание, что в дальнейшей жизни у каждого есть обязательства как перед родственниками (поставить на ноги детей, проводить в последний путь родителей), так и перед своей страной в целом. Важнейшей задачей медицинских работников является диспансерное наблюдение. Специалисты, проводящие целевое обследование определенных групп населения (возрастных и половозрастных особенностей развития заболеваний), определяют пациентов группы риска и проводят с ними целевую работу. По итогам 2014 г диспансеризацию прошли более 40,1 млн. человек, что на 16% больше, чем в 2013 г. (34,6 млн.). Около трети взрослых, прошедших диспансеризацию, здоровы. У 46% выявлены или подтверждены хронические неинфекционные заболевания, 5,1 млн. человек (23%) были направлены на углубленное обследование. К сожалению, мы не можем проконтролировать каждый случай диспансеризации, хотелось бы, чтобы эта работа была проделана неформально и эффективно. Выделенные группы риска (особенно группы 2 и 3) требуют дальнейшего внимания участкового врача-терапевта. Также важно наладить взаимодействие поликлиник с кабинетами профилактики. Порядок проведения диспансеризации сегодня регламентируют множество нормативов: клинические рекомендации, протоколы, приказы, методические рекомендации, стандарты. Например, в приказе Минздрава России N 1344н (порядок диспансерного наблюдения) отмечено, что для предупреждения и уменьшения числа обострений, вызовов скорой помощи и госпитализаций, повышения качества жизни, снижения числа предотвратимых смертей на каждом участке должно находиться под диспансерным наблюдением не менее 800 человек.

Объемы медицинской помощи больным ССЗ в 2014 г.

Система направленного сосудистого скрининга позволила выявить ССЗ у 1,6 млн. человек (т.е. у каждого 12-го гражданина). Рост выявляемости данной патологии за год составил почти 10%, в том числе ишемической болезни сердца (ИБС) — 7%. При вторичной профилактике большое внимание уделяется совершенствованию медицинской помощи больным ССЗ в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях для лечения больных с ОКС и ОНМК. В каждом регионе должен действовать нормативно-правовой акт по маршрутизации этих пациентов, регламентирующий создание достаточного количества первичных сосудистых отделений, в котором четко прописаны их функции и задачи регионального сосудистого центра. Количество вызовов скорой помощи в связи с острым ОКС за прошлый год увеличилось на 14%. К концу 2014 г. в регионах было создано и оснащено 348 первичных сосудистых отделений и 112 сосудистых центров. В федеральных учреждениях также проводят хирургические вмешательства пациентам с ССЗ, причем достаточно эффективно. В 2014 г выполнено в экстренном порядке около 60 тыс. стентирований сосудов, что сказалось на снижении сосудистой смертности. 459 методов высокотехнологичной медпомощи (ВМП), которые ранее финансировались за счет средств федерального бюджета, с 2015 г. включены в базовую программу ОМС, что позволило за 1 год нарастить объем ВМП на 40% — с 505 тыс. до более 705 тыс. пациентов (перевыполнив план на год на 30%). Почти 80% больных (173,1 тыс. из 218,5 тыс. пациентов), пролеченных высокотехнологичными методами, включенными в базовую программу ОМС, приходятся на долю региональных учреждений. Показатели смертности от ССЗ в целом по России за I квартал 2015 г фактически остаются на том же уровне, что и в 2014 г., хотя есть существенное снижение смертности в некоторых субъектах федерации.

Нормативно-правовое регулирование программы мероприятий по борьбе с ССЗ

Распоряжением правительства РФ от 5 марта 2015 г. N 367-р утвержден план мероприятий по проведению в 2015 г. в РФ Национального года борьбы с ССЗ. Данный план — межведомственный, он направлен на совершенствование системы профилактики, диагностики и лечения ССЗ, медицинской реабилитации, популяризацию здорового образа жизни, формирование гражданской ответственности у населения за состояние собственного здоровья и включает разделы: 1) информатизация населения по вопросам формирования здорового образа жизни и профилактики ССЗ; 2) повышение эффективности организации и оказания медицинской помощи больным ССЗ; 3) образовательный сегмент в системе организации и оказания медицинской помощи больным ССЗ. Большую работу в этом направлении успели проделать в Татарстане: издано огромное количество брошюр и буклетов, плакатов, размещенных в общественных местах, по телевидению регулярно транслируются тематические передачи (зрителям коротко описывают симптомы острого ангинозного приступа и комментируют, что и в какой момент надо делать окружающим). Целевые значения показателей снижения смертности рекомендованы Минздравом России для каждого региона. В каждом регионе органами исполнительной власти субъекта в сфере охраны здоровья разработаны и утверждены детализированные планы мероприятий по снижению смертности от основных причин (рис. 2). За их реализацию и результативность отвечает вице-губернатор.

Рис. 2. Реализация планов мероприятий по снижению смертности от основных причин

Налажен мониторинг 19 ключевых (сигнальных) индикаторов оценки эффективности системы оказания медицинской помощи, включающий 6 показателей по ИБС и цереброваскулярным заболеваниям: — доля больных с оке, которым выполнен тромболизис (на догоспитальном и госпитальном этапах); — доля пациентов с ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), которым выполнены чрескожные вмешательства; — доля вызовов скорой помощи по поводу гипертонических кризов; — доля больных с ОНМК, госпитализированных в профильные отделения (региональные центры и первичные сосудистые отделения) в первые 4,5 часа от начала заболевания; — доля пациентов с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис; — доля больных с ОКС, умерших в первые сутки, от числа всех умерших с ОКС за период госпитализации (суточная летальность). Минздраве создана межведомственная комиссия по реализации мер, направленных на снижение смертности, разработана система курации субъектов РФ, динамического мониторинга за каждым регионом (рис. 3).

Рис. 3. Мониторинг 19 ключевых (сигнальных) индикаторов оценки эффективности системы оказания медицинской помощи

Нормативно-правовое регулирование диспансеризации

Взамен приказа Минздрава РФ от 03.12.2012 г. N 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» рабочей группой министерства, занимающейся подготовкой предложений по совершенствованию нормативно-правового регулирования мероприятий вышел приказ Минздрава России от 05.02.2015 г. N 36-н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», который вступил в силу с 1 апреля 2015 г. Новый порядок содержит следующие изменения: — уточнены функции участкового врача-терапевта, фельдшера фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта); — изменены и дополнены диагностические исследования для граждан в возрасте 75 лет и выше; — уточнена доля больных с впервые выявленными заболеваниями, со злокачественными новообразованиями, выявленными на 1-2 стадиях процесса; — уточнены возрастные интервалы проведения ряда исследований; — изменены содержание, показания, методы проведения нескольких исследований с учетом международных данных по скрининговым методам диагностики; — III группа состояния здоровья разделена на 2 подгруппы с целью определения числа лиц, имеющих болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, хронические болезни органов дыхания, сахарный диабет и по этой причине нуждающихся в диспансерном наблюдении;

• уточнено определение «законченный случай диспансеризации». Взамен приказа Минздрава РФ от 18.06.2013 г. N 382н «О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров» появился приказ Минздрава РФ от 06.03.2013 г. N 87н «Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению», который направлен на оптимизацию заполнения медицинской документации и снижение нагрузки на врача-терапевта. На рисунке 4 наглядно отображено, как именно устанавливалось диспансерное наблюдение по результатам диспансеризации взрослого населения.

Рис. 4. Установление диспансерного наблюдения по результатам диспансеризации взрослого населения

Д.м.н., профессор кафедры
госпитальной терапии N 2
лечебного факультета
ГБОУ ВПО «Российский
национальный исследовательский
медицинский университет (РНИМУ)
им. Н.И.Пирогова»,
директор департамента
организации медицинской помощи
и санаторно-курортного дела
Минздрава РФ
И.Г.НИКИТИН