Статья. «Осторожно, эпидемия!» (Е.Яценко) («Фармацевтическое обозрение», 2003, N 10)
«Фармацевтическое обозрение», 2003, N 10
ОСТОРОЖНО, ЭПИДЕМИЯ!
Грипп — пожалуй, самое распространенное в мире вирусное заболевание, которое сопровождается высокой смертностью, особенно среди детей и пожилых людей. Эпидемии гриппа случаются каждый год. От них страдает до 15 процентов населения земного шара.
ЭТО ГРИПП? ЭТО ГРИПП!
Грипп — острое инфекционное заболевание. В отличие от других острых респираторных заболеваний для гриппа характерно то, что обычно пациент может сказать с точностью до часа, когда он заболел. Инкубационный период, как правило, длится 1-2 дня, но может продолжаться до 5 дней. Затем начинается период острых клинических проявлений. Тяжесть гриппа зависит от различных факторов: недавно перенесенных заболеваний, возраста, наличия хронических болезней, а также от того, контактировал ли ранее больной с данным типом вируса. В зависимости от этого у пациента может развиться грипп легкой, среднетяжелой, тяжелой степени или гипертоксической формы. При легкой форме заболевания температура тела остается нормальной или повышается до 37,5-38 град. С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют. В случае среднетяжелой (манифестной) формы температура повышается до 38,5-39,5 град. С, отмечаются классические симптомы гриппа: — интоксикация (обильное потоотделение, слабость, светобоязнь, боль в глазных яблоках, суставные, мышечные и головные боли); — катаральные симптомы (гиперемия задней стенки глотки и конъюнктивы глаз); — респираторные симптомы (поражение гортани и трахеи, болезненный кашель, боли за грудиной, насморк, сухость слизистой оболочки носа и глотки); — синдром сегментарного поражения легких — быстро (в течение нескольких часов) нарастающая легочно-сердечная недостаточность с характерной рентгенологической картиной — сегментарной тенью в одном из легких; — абдоминальный синдром (боли в животе, иногда диарея). Если развивается тяжелая форма гриппа, то температура тела поднимается до 40-40,5 град. С. Кроме симптомов, характерных для гриппа средней тяжести, появляются признаки энцефалопатии (психозы, судороги, галлюцинации), сосудистые расстройства (носовые кровотечения, точечные геморрагии на мягком небе) и рвота. При гипертоксической форме гриппа вышеназванные симптомы отличаются тяжестью и быстротой развития. Кроме того, появляются такие симптомы, как: — выраженный гипертермический синдром;
— менингизм;
— нейротоксикоз;
— отечный геморрагический синдром, развитие в различной степени выраженности дыхательной недостаточности, вплоть до отека легких (геморрагическая пневмония), а также отека мозга у отдельных больных. При этой форме гриппа особенно высока опасность летального исхода. Гипертоксическая форма характерна для ослабленных детей и людей из групп риска (страдающих хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой системы, ревматологическими болезнями, и пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию). Если грипп развивается без осложнений, то лихорадочный период продолжается 2-4 дня, и болезнь заканчивается в течение 5-10 дней. Повторные подъемы температуры тела обычно обусловлены наслоением бактериальной флоры или другой вирусной респираторной инфекции. После перенесенного гриппа в течение 2-3 недель могут сохраняться явления постинфекционной астении: утомляемость, слабость, головная боль, раздражительность, бессонница и др.
В ЧЕМ ТРУДНОСТЬ?
Несмотря на многовековую историю эпидемий, лекарство от гриппа так и не найдено. В чем трудность? ВОЗ ведет круглогодичное наблюдение за вспышками гриппа во всем мире. На основании этих наблюдений один раз в год (в марте) дается информация, какой именно вирус гриппа распространился в популяции. Существуют три разновидности вируса (А, В и С), каждый из которых имеет 2 основных фермента — нейраминидазу и гемагглютинин, посредством которых вирус проникает в клетки человека. У обоих ферментов есть несколько разновидностей, отличающихся по своей структуре у разных вирусов. Вирусы постоянно мутируют, что многократно увеличивает их разнообразие. Повторение эпидемии, вызванной неким определенным вирусом и неким определенным набором ферментов, практически сводится к нулю, а значит, искать средство от каждого в отдельности вируса не имеет смысла. Кроме того, применение специфических противовирусных препаратов формирует появление штаммов вируса гриппа, резистентных к лекарственной терапии, но по-прежнему способных распространяться и заражать людей, контактирующих с больными. В настоящее время лечение гриппа основывается на современном представлении о строении вируса гриппа и противовирусном иммунитете.
ПЕРВЫЕ ЛАСТОЧКИ
В 1960-х годах в нашей стране появился Амантадин, а затем в 1980-х — Ремантадин. Эти препараты обладают специфической активностью только в отношении вируса гриппа А и бессильны против вируса гриппа В. Полного выздоровления после приема препаратов не наступает — они лишь уменьшают симптомы гриппа и сокращают продолжительность болезни в среднем на 1,5-3 дня. Окончательно механизмы противовирусной активности Амантадина и Ремантадина не ясны. Известно, что оба лекарственных средства нарушают репликацию вируса гриппа А. Препараты напрямую взаимодействуют с вирусным белком М2, который образует ионные каналы в инфицированных клетках, обеспечивающих начальные стадии размножения вируса. Ионные каналы участвуют в процессе воспаления в клетках верхних дыхательных путей. Как известно, воспаление — важнейший фактор распространения вирусной инфекции. Поэтому блокирование функции ионного канала приводит к тому, что вирус лишается возможности размножаться и поражать клетки тканей верхних дыхательных путей. Эффективность данных препаратов в отношении вируса гриппа А составляет около 70 процентов. Лечение данными препаратами эффективно только в случае их приема в течение первых 48 часов после начала заболевания. Ремантадин на завершающих стадиях цикла размножения вируса гриппа А блокирует выделение клеткой инфекционных частиц. Следовательно, заболевание не развивается дальше, и предотвращаются возможные осложнения. Также снижается вероятность заражения окружающих. Терапию Ремантадином и Амантадином следует проводить в течение всего времени заболевания до исчезновения симптомов. Эти лекарственные средства могут вызвать побочные реакции: головокружение, тошноту, нарушения внимания, бессонницу. Устойчивые к данным препаратам штаммы вирусов образуются примерно у трети пациентов при применении терапии; они заменяют чувствительные в течение 2-3 дней от начала лечения. Обычно такие вирусы выделяют у лиц, близко контактировавших с больными, проходившими терапию Ремантадином или Амантадином.
НОВЫЕ ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Ингибиторы нейраминидазы
В настоящее время разработаны новые препараты, которые будут эффективны не только против вирусов гриппа типа А, но и против вирусов гриппа В — ингибиторы нейраминидазы. На поверхности клеток, пораженных вирусом, вырабатывается сиаловая кислота. Нейраминидаза вируса связывается с ней и, расщепляя ее, позволяет выйти размножившимся вирусам из клетки и распространиться по всему организму. Так как ингибиторы нейраминидазы — это аналоги сиаловой кислоты, они блокируют активный центр нейраминидазы, и сиаловая кислота клеток остается нерасщепленной. Вирусный гемагглютинин связывается с нерасщепленными остатками сиаловой кислоты, в результате чего происходит агрегация вируса на клетке и уменьшение количества свободных вирионов. Предварительные исследования показали, что эффективность такого ингибитора как профилактического средства составляет 67-82 процента и сокращает длительность болезни на 1-1,5 дня (если прием препарата начался не позднее 36-48 часов после начала заболевания). В начале лечения, на ранних стадиях заболевания, средняя продолжительность размножения вируса сокращалась в среднем на 3 дня, а частота заболевания с повышенной температурой — на 85 процентов. Препараты (в отличие от Амантадина и Ремантадина) не оказывают вредного воздействия на центральную нервную систему. Сегодня на рынке имеются два препарата из этой группы: Тамифлю («F.Hoffman-La-Roche», зарегистрирован в России), а также Реленца, или Занамивир («GlaxoSmithCline», в России пока не зарегистрирован). Первое ЛС выпускается в виде таблеток, второе — в виде назального спрея. Рекомендуются для лечения неосложненного гриппа. Частота побочных реакций на эти препараты не выше, чем при применении плацебо (менее чем в 5 процентах случаев). Эти препараты разрешены к применению у взрослых и детей старше 12 лет. Фармакокинетика Занамивира у детей до 12 лет и у лиц пожилого возраста (старше 65 лет) не изучалась. Ни один из этих препаратов не может предотвратить распространение заболевания от человека к человеку. Таким образом, больной может заразить большое количество окружающих. Пока нет данных об эффективности препаратов у пациентов из группы риска и по использованию препаратов у беременных. Ингибиторы нейраминидазы, несмотря на высокую эффективность применения, в первые часы болезни не гарантируют полного выздоровления и мало распространены из-за высокой стоимости. Необходимо отметить, что в первые 48 часов далеко не всегда представляется возможным диагностировать заболевание, а именно отличить грипп от других ОРЗ.
Стимуляторы выработки интерферона и сам интерферон
В нашей стране имеется много препаратов, повышающих неспецифический противовирусный иммунитет. Это — стимуляторы выработки интерферона и сам интерферон. Интерферон — вещество, вырабатываемое клетками в ответ на внедрение любого вируса в организм человека, функция его заключается в препятствии проникновения вируса в здоровую клетку.
Способ применения и дозировка Амантадина и Ремантадина
Возраст Препарат
Амантадин Ремантадин
1-3 лет 5 мг/кг/день (но не более Не назначается 150 мг/день) - 2 раза в день 3-7 лет 5 мг/кг/день (но не более Назначается в особо 150 мг/день) - 2 раза в тяжелых случаях по день 4,5 мг/кг массы в день в 2 приема 7-9 лет 5 мг/кг/день (но не более По 50 мг 2 раза в день 150 мг/день) - 2 раза в день
10-13 лет По 100 мг (2 раза в день) По 50 мг 3 раза в день
14-64 года По 100 мг (2 раза в день) По 100 мг 2-3 раза в день
> 65 лет не более 100 мг в день Не более 100 мг в день
Лица любого не более 100 мг в день Не более 100 мг в день возраста с нарушением функции почек
Один из таких препаратов — Арбидол. Механизм действия этого препарата основан на его интерферон-индуцирующей активности и способности стимулировать гуморальные и клеточные реакции иммунитета, что повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям. Препарат предупреждает развитие постгриппозных осложнений, снижает частоту обострения хронических заболеваний, нормализует иммунологические показатели. Препарат показан для взрослых и детей старше 6 лет в качестве профилактического и лечебного средства при гриппе и других острых респираторных инфекциях (ОРВИ), в том числе осложненных бронхитами и пневмониями. Арбидол принимают внутрь в таблетках до еды. В лечебных целях:
— взрослым и детям старше 12 лет, больным гриппом и ОРВИ, по 2 таблетки (0,2 г), детям от б до 12 лет по 1 таблетке (0,1 г) 3-4 раза в сутки в течение 3-х дней; — взрослым и детям старше 12 лет, больным гриппом и ОРВИ, осложненными пневмонией, с ослабленным иммунитетом по 2 таблетки (0,2 г), детям от 6 до 12 лет по 1 таблетке (0,1 г) 3 раза в день в течение 5 дней. Затем взрослым и детям старше 12 лет по 2 таблетки (0,2 г), детям от 6 до 12 лет по 1 таблетке (0,1 г) 1 раз в неделю в течение 3-4 недель. Противопоказания:
— заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек; — индивидуальная непереносимость препарата.
Человеческий лейкоцитарный интерферон
Достаточно распространен в нашей стране препарат, который совсем не используется за рубежом. Это — интерферон, выделенный из крови здоровых доноров. Сухое вещество, которое необходимо растворить холодной кипяченой водой до метки, отмеченной на ампуле. Приготовленный таким образом препарат хранится в прохладном месте в течение суток. Применяется в виде капель в нос — по 1-2 капли в каждый носовой ход по 5-6 раз в сутки в течение всего периода болезни. Для профилактики — 5 дней. При таком применении препарата сам интерферон мало влияет на вирусы и плохо всасывается в кровь, но дает стимул к выработке собственного интерферона в организме человека, тем самым повышая противовирусный иммунитет. Тем не менее эффективность этого препарата низкая.
Рекомбинантные интерфероны
Благодаря успехам современной генной инженерии появилась возможность получать интерферон in vitro. Ген человека, ответственный за выработку интерферона, был подсажен в геном бактериальной клетки, и таким образом удалось получить так называемый рекомбинантный интерферон. Преимущество рекомбинантного интерферона в том, что этот препарат сделан не из крови человека, а потому нет никакого риска заражения какими-либо инфекциями. Но самое важное, что препарат сам оказывает противовирусный эффект. На рынке имеются препараты интерферона в виде ректальных свечей (интерферон хорошо всасывается через слизистую оболочку в кровь) — Виферон и КИПферон. Они показаны для любой возрастной группы. Виферон-1 — для детей до 7-ми лет, Виферон-2 и Виферон-3 — для детей старше 7-ми лет и взрослых. Препараты Виферон применяются также для лечения беременных женщин и новорожденных детей. КИПферон подходит для любого возраста, следует лишь изменять кратность приема.
И ТУТ ГОМЕОПАТИЯ
Среди потребителей популярны гомеопатические препараты, главные преимущества которых — отсутствие побочных эффектов и доступная цена. Самые известные среди них: отечественные Агри, Антигриппин, Сандра и зарубежные, более дорогие, Афлубин, Инфлюцид, Оциллококкцинум. При приеме в первые часы заболевания, а также с целью профилактики, дозы, указанной в аннотации, эти препараты оказываются весьма эффективными. Все они повышают иммунитет, но на сам вирус не влияют. Механизмы их действия не выяснены.
ИММУНОГЛОБУЛИН
При среднетяжелых и тяжелых формах гриппа назначают донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител: детям до 2 лет — 1,5 мл, от 2-7 лет — 3 мл, старше 7 лет и взрослым — 4,5-6 мл. При гипертоксических формах возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Средства, применяемые для снятия основных симптомов гриппа, в отличие от вышеописанных дают эффект сразу: снижают температуру, избавляют от головной боли, ликвидируют заложенность носа. Это — комбинированные лекарственные препараты на основе нестероидного противовоспалительного средства (обычно парацетамола), антигистаминного и противоотечного средства (обычно — фенирамин или хлорфенамин), сосудосуживающего средства (обычно — фенилфрин) и кофеина. Один из таких современных многокомпонентных препаратов для лечения симптомов простуды и гриппа — Риниколд. Он обладает жаропонижающим, обезболивающим, противоотечным и противоаллергическим действием. Риниколд действует одновременно на все симптомы простуды и гриппа. Быстро устраняет лихорадку, ломоту в теле, насморк, чихание, заложенность носа, головную боль, усталость, сонливость. Риниколд также облегчает носовое дыхание при аллергическом рините. Он обладает оптимальным соотношением эффективности, безопасности, качества и цены. Этот препарат представляет собой реальную альтернативу менее эффективному и монокомпонентному лечению. Однако при наличии противопоказаний к комбинированным лекарственным препаратам в целом, придется использовать только понижающие температуру средства — это Парацетамол и Ибупрофен. Рационально использование аскорбиновой кислоты в высоких дозах (от 500 до 1000 мг), так как витамин С разрушается вирусом гриппа и организм испытывает его нехватку. Аспирин, активно назначавшийся ранее, сейчас при гриппе используется мало, особенно в детской практике, так как вызывает грозное осложнение — синдром Рея отек головного мозга и гемодинамические нарушения, которые нередко приводят к смерти. Все эти препараты облегчают только симптомы и никак не влияют на продолжительность болезни и на размножение вируса. Их можно комбинировать с интерферонами и противовирусными средствами.
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ
В течение нескольких последних лет неуклонно увеличиваются затраты на здравоохранение, независимо от того, как организовано медико-санитарное обслуживание населения. Это связано с целым рядом сопутствующих факторов, в частности: — старением населения;
— созданием новых технологий;
— предъявлением пациентами более высоких требований; — увеличением частоты патологических состояний, связанных с угрозой потери работы. Грипп и другие респираторные заболевания наносят огромный ущерб экономике. Каждый месяц в период с декабря по март грипп «выводит из строя» 30-50 процентов всего детского и взрослого городского населения России. Материальный ущерб не исчерпывается крупными суммами, расходуемыми профсоюзами на оплату массовых случаев временной нетрудоспособности. Еще более значительны экономические потери из-за нарушений производства во всех отраслях экономики, вызванные невыходом на работу части рабочих и служащих из-за болезни или ухода за больными детьми. Ущерб от гриппа в России, по данным газеты «Фармацевтический вестник», в среднем составляет примерно 10,2 млрд. рублей, что соответствует 74,9-86 процентам от всех инфекционных заболеваний.
Ущерб от гриппа в России
Год Экономические потери на одного заболевшего (руб.)
1974 28
1982 96
1987 128
1995 373 тыс.
1996 454 тыс.
1997 571 тыс.
На лечение гриппа и его осложнений в мире ежегодно расходуется около 14,6 млрд. долларов США.
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА
Вакцинация населения против гриппа позволяет снизить экономические потери в период эпидемии. Ее основная цель — защита лиц с высоким риском развития заболевания и его осложненного течения. Проведение прививок, в том числе и от гриппа — выгодный бизнес. В нашей стране, к сожалению, вакцинация от гриппа не нашла пока должного отклика у населения. Это связано с исторически сложившимися стереотипами и низкой эффективностью вакцин старого поколения. Современные вакцины также не исключают возможности заболеть, но в этом случае грипп протекает в легкой форме. ВОЗ в феврале каждого года дает рекомендации к выпуску вакцин. То есть вакцины от гриппа меняются ежегодно, и «прошлогодняя» прививка не годится в этом году.
Виды вакцин
На российском рынке сегодня представлены все вакцины — начиная от наиболее старых живых вакцин и заканчивая современными сплит-вакцинами. Вакцина гриппозная живая сухая для интраназального введения. Особенность этой вакцины — способность вырабатывать местный иммунитет. Ее недостаток в том, что вводится она двукратно с интервалом 3-4 недели. Вакцины инактивированные цельновирионные предназначены для детей старше 7 лет и взрослых. У них достаточно низкая стоимость, а, кроме того, их можно закапывать в нос вместо уколов. Однако этот тип вакцин имеет целый ряд противопоказаний для применения: их нельзя использовать при заболеваниях в острой фазе, аллергии на куриный белок, бронхиальной астме, поражениях соединительной ткани, гипертонии, сосудистых патологиях, сердечной недостаточности, беременности. Болезни почек, надпочечников, легких и верхних дыхательных путей, заболевания крови, нервной и эндокринной системы — также являются противопоказаниями для «живой» вакцинации. В современной вакцинологии отдается преимущество вакцинам, содержащим не целые вирусы, а только поверхностные антигены вирусов, что уменьшает побочные эффекты и увеличивает иммуногенность вакцины (способность вызывать иммунный ответ). Это субъединичные и сплит-вакцины. Они впервые появились в 1980 году. Их разрешено применять для профилактики гриппа даже у детей самого младшего возраста. Расщепленные вакцины содержат разрушенные и дополнительно очищенные вирусы гриппа. В результате специальной обработки из них удалены частицы вируса гриппа, вызывающие ненужные реакции, и сохранены главные компоненты, которые обеспечивают, с одной стороны, длительную защиту, с другой — защиту от разных вариантов вируса гриппа. Отечественных расщепленных вакцин пока не существует. Гриппол — это субъединичная вакцина российского производства. Она необычна тем, что помимо профилактики гриппа одновременно воздействует на иммунную систему благодаря иммуномодулятору полиоксидонию, присутствующему в препарате. Гриппол разрешено применять детям с 3 лет. Агриппал SL — субъединичная вакцина фирмы «Кайрон Беринг» (Германия). Кроме того, эта компания выпускает сплит-вакцину Бегривак. Ваксигрип — сплит-вакцина производства «Авентис Пастер» (Франция). Инфлювак — субъединичная вакцина производства «Солвей Фарма» (Нидерланды). Флюарикс — сплит-вакцина производства «ГлаксоСмитКляйн» (Англия). У этих вакцин мало отличий. Для взрослых и детей старше б лет показаны одинаковые дозировки, способ введения, штаммовый состав. Для вакцинации маленького (с 6 месяцев) ребенка, можно использовать любую вакцину, кроме Флюарикса, которая рекомендована для детей с 1 года. Малышам требуется двукратная прививка с низкой дозировкой, выполненная с интервалом в 4-6 недель. Прививку от гриппа нужно делать за 2-4 недели до начала эпидемии. За этот период накапливается достаточно большое количество защитных антител. Защитный уровень антител сохраняется от нескольких месяцев до полугода. Затем их количество постепенно снижается. Если вакцинация не была проведена, а эпидемия началась, то все равно есть смысл сделать прививку. Только надо обязательно использовать субъединичные или сплит-вакцины. Все импортные вакцины предлагаются уже в готовой к применению форме — шприц-дозе, что гарантирует стерильность, соблюдение точной дозировки и безболезненность инъекции благодаря тонкой игле со специальным покрытием. Как правило, люди хорошо переносят вакцинацию, особенно если делают прививку вакцинами второго и третьего поколений. Изредка могут возникать небольшие реакции: непродолжительное недомогание, ощущение усталости, повышение температуры тела, озноб, потливость, легкая мышечная боль. Перечисленные симптомы обычно исчезают уже через 1-2 дня. Для вакцинации надежнее всего обратиться в медицинский центр, где вам предложат не только качественную вакцину, но и предварительную консультацию врача, который предупредит о возможных реакциях организма с учетом ваших индивидуальных особенностей. Вся процедура займет не больше получаса. Некоторые предпочитают приобретать противогриппозные вакцины самостоятельно — в аптеках. Однако введение препарата нужно все равно доверить профессионалу и обратиться в поликлинику.
Врач аллерголог-иммунолог
Е.ЯЦЕНКО
