«Профилактика и ранняя диагностика профессиональных заболеваний медицинских сестер, проводящих медикаментозную терапию (Методические указания)» (утв. Минздравом СССР 02.10.1986 N 4151)
УТВЕРЖДЕНО
Минздрав СССР
2 октября 1986 г. N 4151
СОГЛАСОВАНО
ЦК профсоюза
медицинских работников
22 ноября 1985 г.
ПРОФИЛАКТИКА И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР, ПРОВОДЯЩИХ
МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИЮ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ)
Методические указания разработаны: Всесоюзным научно-исследовательским институтом железнодорожной гигиены Главного врачебно-санитарного управления Министерства путей сообщения, Горьковским НИИ гигиены труда и профессиональных заболеваний Министерства здравоохранения РСФСР: Прохоров А.А., Суворов С.В., Полякова В.А, Тихова Т.С., Вороновицкая Л.А., Пашинина О.М., Богатырев П.И., Ашбель С.И., Миронов Л.Н., Куприянова Т.С.
- Общие положения
Примечание.
Приказ Минздрава РФ от 19.06.1984 N 700 утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 29.09.1989 N 555. Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н утвержден Порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда.
1.1. Методические указания составлены в развитие приказа министра здравоохранения СССР N 1195 от 14.10.83 г. «О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья работников здравоохранения» и приказа министра здравоохранения СССР N 700 от 19.06.84 г. «О проведении предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся». 1.2. Методические указания направлены на предупреждение профессиональных заболеваний у медицинских сестер, проводящих медикаментозную терапию. Представлены санитарно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические мероприятия и методы ранней лабораторной диагностики лекарственной аллергии и сенсибилизации к медикаментозным препаратам у клинически здоровых лиц. 1.3. Указания предназначены для главных врачей и заведующих отделениями лечебно-профилактических учреждений, санаториев, санаториев-профилакториев, главных врачей и врачей по гигиене труда республиканских, краевых, областных, городских и районных СЭС, для председателей, инспекторов по охране труда и доверенных врачей республиканских, краевых, областных, городских и районных комитетов профсоюза медицинских работников. Методы ранней лабораторной диагностики лекарственной аллергии и сенсибилизации к медикаментозным препаратам у клинически здоровых лиц должны проводиться лабораториями, определенными местными органами здравоохранения для проведения предварительных и периодических медосмотров медицинских работников. 1.4. Основной профессиональной вредностью у медсестер, проводящих медикаментозную терапию, является постоянный контакт с лекарственными средствами, среди которых преобладают биологически высокоактивные медикаменты, обладающие не только сильным терапевтическим, но и побочным аллергенным и токсическим действием (приложение 1), а также вызывающих дисбактериоз. 1.5. Вредное действие лекарственных средств на организм медсестер может возникать, главным образом, при попадании их на открытые участки кожных покровов при всех видах введения лекарственных средств, а также в дыхательные пути при инъекционных и ингаляционных методах введения медикаментов, при нанесении на раны медикаментов в аэрозольном состоянии, а также при стерилизации кипячением медицинского инструментария. Наиболее частыми формами профессиональной патологии у медсестер являются аллергические дерматозы — экзема и лекарственные дерматиты. Реже развиваются аллергические заболевания органов дыхания — синуситы, ангионевротический ринит, астмоидный бронхит и бронхиальная астма. В отдельных случаях могут развиваться аллергические заболевания других систем: астеноневротический синдром с явлениями вегетативной дисфункции, токсикоаллергические миокардиты, кохлеарный неврит токсической этиологии. При длительном профессиональном контакте с антибиотиками у медсестер нередко развивается кандидоносительство или кандидоз различной локализации (наиболее часто в кишечнике).
2. Санитарно-технические мероприятия
2.1. Воздухообмен во всех больничных помещениях и процедурных кабинетах должен соответствовать СНиП 69-78 «Лечебно-профилактические учреждения. Нормы проектирования» и СНиП П-33-75 «Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха». 2.2. Выполнение всех манипуляций, связанных с парентеральным введением биологически высокоактивных медикаментов (приготовление их растворов, промывание, стерилизация кипячением шприцов, игл, распыляющих устройств, удаление из шприцов перед инъекцией избытка лекарственного вещества вместе с пузырьком воздуха, приготовление клея для конвертов и раствора бензидина) необходимо проводить в специальном вытяжном шкафу, обеспеченном водоснабжением и сливом в канализацию. Эти шкафы должны быть в процедурных, аэрозоль-ингаляционных кабинетах, перевязочных и стерилизационных отделениях. Для предупреждения загрязнения аэрозоль-ингаляционных кабинетов биологически высокоактивными лекарственными средствами рекомендуется использовать разработанную С.И.Ашбелем и И.В.Орешкевич систему. Аэрозоль-ингаляционные аппараты следует устанавливать в индивидуальных кабинетах, а распыляющие устройства этих аппаратов — в укрытиях из оргстекла с вытяжной вентиляцией. Больные должны получать ингаляции аэрозолей медикаментов при включенной вентиляции через открытые проемы этих укрытий. При этим аэрозоли лекарственных средств, не попавшие во время вдоха в дыхательные пути больных, а также выдыхаемые ими, должны полностью отсасываться из укрытий и удаляться вытяжной вентиляцией. Необходимо обеспечить эти кабины достаточной площадью в соответствии с установленными нормами — не менее 4-4,5 кв. м на каждую установку. 2.3. Для предупреждения загрязнения воздуха помещений перевязочных аэрозолями медикаментов при проведении аэрозольной терапии ран, больного на каталке следует помещать в разработанную Т.С.Куприяновой и И.В.Орешкевич специальную кабину с эффективной местной отсасывающей вентиляцией. Верхняя часть кабины сделана из прозрачного органического стекла. Это позволяет наблюдать за находящимися в кабине больными. Через круглое отверстие, устроенное в шторах кабины, медработник вводит аппарат или баллон для аэрозоль-терапии ран и одновременно включает вытяжную вентиляцию.
3. Санитарно-гигиенические мероприятия
3.1. Медсестры, принимаемые на работу, связанную с введением больным медикаментов, должны проходить вводный инструктаж с записью об этом в специальном журнале. Ответственность за инструктаж возлагается на старшую сестру отделения. 3.2. При выполнении всех манипуляций, связанных с применением биологически высокоактивных медикаментов, медицинские работники должны пользоваться спецодеждой (СО) и средствами индивидуальной защиты (СИЗ). Необходима спецодежда, закрывающая кожные покровы (халат хирургический, ГОСТ 11-621 — тип Б или костюм ТУ 17 УССР 1934 271 с шапочкой, косынкой, резиновые хирургические перчатки). Для защиты органов дыхания следует использовать респираторы «Лепесток-40», «Лепесток-5». 3.3. Палатные (постовые) медицинские сестры при раздаче больным медикаментов должны пользоваться пинцетом при выдаче таблетированных форм и резиновыми хирургическими перчатками при дозировании растворов лекарственных веществ. 3.4. В стерилизационных отделениях все виды работ с растворами и шприцами следует проводить в перчатках. 3.5. Все медицинские сестры стационаров должны иметь индивидуальные шкафчики для хранения одежды. Для профилактики микоза стоп, при мытье в душе следует пользоваться резиновыми тапочками индивидуального пользования. 3.6. В целях предотвращения вызываемых лекарственными средствами профессиональных заболеваний необходимо проводить постоянную целенаправленную санитарно-просветительную работу среди среднего медицинского персонала силами лечащих врачей и гигиенистов СЭС.
4. Лечебно-профилактические мероприятия
4.1. Поступающие в медучилища должны проходить медосмотр в объеме предварительного обследования лиц, контактирующих с лекарственными аллергенами. Противопоказанием к приему в училище является наличие клинически удостоверенного аллергического заболевания (аллергический контактный дерматит, экзема, крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма, астмоидный бронхит). Клинически здоровые лица, у которых есть указания на аллергические заболевания в анамнезе, могут приниматься в училище с ориентацией их после окончания на работу вне постоянного контакта с лекарственными препаратами (цеховыми медицинскими сестрами, сестрами поликлиник, врачебных кабинетов, диспансеров, в физиотерапевтические отделения, кабинеты функциональной диагностики, лечебной физкультуры и т.п.). 4.2. При проведении профилактических медицинских осмотров медсестер необходимо руководствоваться Методическими указаниями «О проведении предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников учреждений здравоохранения в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР от 19 июня 1984 г. N 700», утвержденными МЗ СССР и ЦК профсоюза 26-28 февраля 1985 г. N 04-Ш-10-11/23. 4.3. Беременные медицинские сестры с момента установления беременности должны освобождаться от работы с высокоактивными лекарственными препаратами и аллергенами в соответствии с «Рекомендациями по трудоустройству беременных женщин в учреждениях и организациях системы МЗ СССР», утвержденных 28.07.82 г. N 08-1319. 4.4. При проведении предварительных и периодических осмотров следует активно выявлять больных с очагами хронической инфекции и дерматомикозами и проводить своевременно полноценное лечение. 4.5. Медработники, у которых выявлены признаки профессиональных заболеваний, подлежат направлению в специализированные профпатологические учреждения для окончательной постановки диагноза профессионального заболевания и необходимого лечения. 4.6. Для этиологической диагностики вызываемых лекарственными средствами профессиональных аллергических заболеваний и сенсибилизации у клинически здоровых лиц показано применение высокоинформативных иммунологических методов — подсчет бляшкообразующих клеток периферической крови, реакция специфической микропреципитации, реакция специфической агломерации лейкоцитов. Причинные факторы аллергического заболевания или состояния повышенной чувствительности считаются установленными при наличии положительных результатов по двум из трех предлагаемых методик. (Приложение 2). 4.7. Медицинские сестры, у которых при специальных лабораторных обследованиях выявлена поливалентная сенсибилизация к лекарственным препаратам, подлежат диспансерному наблюдению у аллерголога и дерматолога. При нарастании явлений сенсибилизации, установленных последующими лабораторными обследованиями, показано трудоустройство медицинских сестер на работу вне постоянного контакта с лекарственными препаратами.
Приложение N 1
ВЫБОРОЧНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ МЕДИКАМЕНТОВ, ОБЛАДАЮЩИХ ПОБОЧНЫМ ДЕЙСТВИЕМ
Название Аллер- Токси- Название Аллер- Токси- медикаментов гичес- ческое медикаментов гичес- ческое кое кое АНТИБИОТИКИ АНАЛЕПТИКИ НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ пенициллин + (аспирин, антипирин, стрептомицин + + пирамидон, анальгин, тетрациклин + + бутадиен, фенацетин) + + левомицетин + + эритромицин + аминогликозиды + + НАРКОТИЧЕСКИЕ морфий и его производные + ЦЕФАЛОСПОРИНЫ цефакс МЕСТНО-АНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА СУЛЬФАНИЛАМИДЫ новокаин, дикаин, + + КОРОТКОГО, анестезин
ПРОЛОНГИРОВАННОГО И УЛЬТРАПРОЛОНГИРО-
ВАННОГО ДЕЙСТВИЯ + + БРОНХОЛИТИКИ эуфиллин, папаверин, Витамины группы B + атропин, адреналин + + (B1, B2, B6, B12) АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРЕПАРАТЫ НАПЕРСТЯНКИ димедрол + + гитоксин + + супрастин + дигитоксин + + пипольфен и др. коргликон + мажептил + + френолон + + галоперидол + + ИМАП + резерпин + + АНТИДИАБЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕН- бутамид + + НЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ букарбан + + производные бис-(бета- глибенкламид + + хлорэтил)-амина цикламид + + аминоновоэмбихин + + допан + + ГОРМОНЫ хлорбутин + + инсулин + сарколизин + + АКТГ + циклофосфан и др. + + кортизон + преднизолон и др. + ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕ ФЕРМЕНТЫ ГРУППЫ ЭТИЛЕНАМИНА: хемотрипсин тиофосфамид + + кристаллический + бензотэф и его хлор- и террилитин + иодпроизводные + + дипин + + СНОТВОРНЫЕ этимидин + + СРЕДСТВА имифос + + амитал-натрий и др. + + ПРОТИВОТУБЕРКУ- АНТИМЕТАБОЛИТЫ ЛЕЗНЫЕ меркаптопурин + + гидразид фторурацил + + изоникотиновой фторафур и др. + + кислоты и его производные: ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ изониазид + + АНТИБИОТИКИ фтивазид, салюзид оливомицин + + растворимый, циазид рубомицингидрохлорид + + и др. брунеомицин + + соли стрептомицина дактиномицин + + с др. противо- блеомицин и др. + + туберкулезными препаратами + + пасомицин и др. + + рифамицин + + канамицин и др. + + НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЕ АЛКАЛОИДЫ СРЕДСТВА ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО аминазин + + ДЕЙСТВИЯ пропазин + + винбластин + + тизерцин + + винкристин и др. + +
Приложение N 2
МЕТОДЫ РАННЕЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
2.1. Кожное аллергологическое тестирование. Методика компрессного тестирования следующая: марля, сложенная в 3-4 слоя размером до 1 кв. см, после пропитывания испытуемым веществом накладывается на сгибательную поверхность предплечья или внутреннюю поверхность плеча, сверху закрывается компрессной бумагой и заклеивается лейкопластырем. Спустя 24 часа компресс снимается, результаты оцениваются через 24-48 часов. Целесообразно наблюдение последующие 5-7 дней (реакция воспламенения). Наиболее распространенная шкала оценки реакции следующая: — отрицательная реакция, +/- сомнительная, + эритема, ++ эритема с папулой диаметром до 5 мм, +++ эритема с папулой диаметром свыше 5 мм, ++++ эритема с папулой, везикуляцией и мокнутием, а также элементами «отсева». Концентрации и предпочтительные формы используемых для тестирования веществ приведены в таблице.
Рабочие дозы и растворители основных лекарственных аллергенов для постановки компрессных кожных аллергологических тестов
(по А.А.Антоньеву и соавторам, 1975 г.)
Наименование веществ Концентрация раствора Растворитель (аллергенов) Биомицин 50% Вода Витамин B1 50% Вода Витамин B12 500-1000 мг Вода (ампульный р-р) Новокаин 1% Вода, вазелин Пенициллин 50% Изотонический р-р хлорида натрия Синтомицин 5-10% эмульсия Без растворителя Тетрациклин 50% Изотонический р-р хлорида натрия
2.2. Реакция определения бляшкообразующих клеток (БОК) периферической крови по методу Ерне в модификации Н.Н.Клемпарской. I этап. Определение исходных уровней аутобляшкообразующих клеток (АБОК). Отбирают 0,2 мл крови из пальца в пробирку, куда заранее наливают 0,3 мл физиологического раствора и 0,06 мл свежеприготовленного 5% раствора цитрата натрия. Если кровь надо транспортировать на далекое расстояние, нужно обеспечить ее охлаждение до +2 или 4 град. C (но не замораживать). В лаборатории из этой смеси микропипеткой наносят две капли по 0,02 мл на предметное стекло. К одной капле добавляют микропипеткой 0,02 мл физиологического раствора, а ко второй 0,02 мл 5% раствора уксусной кислоты. Каждую каплю накрывают покровным стеклом. Слегка надавливают на покровное стекло для равномерного распределения жидкости. Покровные стекла готовят заранее, протирая их сухой марлей и смазывая при помощи стеклянной палочки вазелином на 1-2 мм края со стороны, обращенной к препарату. Изготовленные препараты после пребывания в течение 2 часов при комнатной температуре помещают в холодильник на 18 часов. Учет результатов производят путем микроскопии препаратов при использовании малого увеличения (15×8) в условиях сниженного светового потока. В капле с уксусной кислотой подсчитывают число ядросодержащих клеток в 5 полях зрения и определяют сумму этих подсчетов (лейкоцитов). В капле с физиологическим раствором на фоне эритроцитов подсчитывают количество «бляшек», представляющих собой локальную зону лизиса эритроцитов. Вычисляют процентное содержание бляшкообразующих клеток по отношению к общему числу лейкоцитов. Процент бляшек локального гемолиза равен:
а x 100
в
а — сумма бляшек в 5 полях зрения;
в — сумма лейкоцитов в 5 полях зрения.
Для здоровых людей эта величина не превышает 4%. Количество бляшкообразующих клеток периферической крови резко повышается при гиперергических состояниях. II этап. — Определение показателя БОК под влиянием специфического аллергена. Методика выполняется только с водорастворимыми аллергенами. Для выявления сенсибилизации к лекарственным препаратам, помимо двух первых препаратов, дополнительно раскапывают по 0,02 мл заготовленной смеси крови и добавляют к каплям по 0,02 мл раствора лекарственного аллергена.
Рекомендуемые концентрации и разведения растворов лекарственных аллергенов (по Н.И.Тумашевой и И.В.Лихнякевич)
Название аллергена Концентрации и разведения растворов
Бициллин 10000 е.д. в 1 мл Пенициллин 10000 е.д. в 1 мл Стрептомицин 10000 е.д. в 1 мл Новокаин 1:1000 Димедрол 1:1000 Хлорид кальция 1:1000 Витамин B1 1:1000 Витамин B6 1:1000 Витамин B12 1:1000
Препараты крови с аллергенами выдерживают также при комнатной температуре и в холодильнике, а затем под микроскопом подсчитывают количество «бляшек» в 5 полях зрения. На сенсибилизацию к аллергену указывает увеличение на 1/3 и более числа БОК в препарате с аллергеном по сравнению с количеством АБОК в первом препарате. 2.3. Реакция специфической микропреципитации (РСМП) с лизатом цельной крови. Методика выполняется только с водорастворимыми аллергенами. Реакция основана на нефелеметрическом выявлении микропреципитата, образующегося в результате взаимодействия антител и гаптена. Лизат цельной крови получают следующим образом: из пальца берут 0,1 мл крови и растворяют в 10 мл 0,38% раствора цитрата натрия. Раствор оставляют на 15-20 минут при комнатной температуре для стабилизации и исследуют в течение рабочего дня. При более длительном хранении активность антител резко падает и определение их в крови делается невозможным.
Рекомендуемые концентрации лекарственных аллергенов (по Л.А.Вороновицкой)
Наименование Концентрация растворов веществ, титры в %% лекарственного
аллергена минимальная максимальная исходное рабочее денатурирующая неденатурирующая разведение (1) белки белки Пенициллин 50000 е.д. в 1 мл 25000 е.д. в 1 мл 12500 е.д. в 1 мл Витамин B1 6% 3% 1,5% Витамин B6 5% раствор денатурации не дает Тетраолеан для предел растворимости 10%, денатурации не дает
в/м введения (2)
Анальгин 5% 2,5% 1,25% Новокаин 50% 40% 20%
Примечание: 1. Отношение к максимальной неденатурирующей концентрации — 1:2. 2. В 1 г порошка тетраолеана содержится 1 млн. ед., поэтому концентрация определялась в более удобных единицах — %.
Приготовление аллергенов к работе начинается с получения исходного рабочего разведения в первой пробирке. Затем готовят 8 последовательных двойных разведений. Прибавление раствора аллергена к крови начинают с наибольшего разведения. Определение оптической платности преципитата осуществляют на фотоэлектроколориметре ФЭК-56М. Аппарат включают за 20-30 минут до начала работы. Удобнее работать с кюветой с гранью 3 мм, в таком случае полученного количества лизата хватит на испытание с 5-6 аллергенами. Начальный объем лизата равен 1,6-1,8 мл (уровень жидкости в кювете должен быть выше верхнего края светового пучка). Оптимальная исходная оптическая плотность составляет 0,3-0,5 экстинкций. Аллерген приливают последовательно из каждой пробирки полученного ряда в количестве 0,1 мл. Временной интервал между добавлениями составляет 1-2 минуты. После каждого приливания аллергена содержание кюветы перемешивают интактной стеклянной или металлической палочкой. Если аллерген образует окрашенный раствор, то его следует добавлять в контрольную кювету параллельно с опытной. Реакция расценивается как положительная, если оптическая плотность уменьшается при очередном добавлении аллергена менее чем на 0,003 экстинкций, либо возрастает. Интенсивность реакции определяют по титру антигена, вызывающего первую (или единственную) задержку снижения оптической плотности или ее увеличения. 3. Реакция специфической агломерации лейкоцитов (РСАЛ). Определение РСАЛ по методике Fleek (1951) основано на эффекте усиления склеивания клеток крови при добавлении к ним специфического аллергена. Модифицированный метод включает в себя следующие этапы: готовят 2 ряда парафинированных центрифужных или видалевских пробирок — «опыт» и «контроль» (с капилляром в каждой пробирке). В пробирке «опыт» наливают по 0,06 мл 3,8% раствора цитрата натрия с рабочей дозой аллергена. Затем в капилляр Панченкова, предварительно промытый 3,8% раствором цитрата натрия, собирается по 0,02 мл исследуемой крови и добавляется в каждую пробирку серии «опыт». После добавления крови в раствор цитрата натрия пробы инкубируют при 37 град. в течение 2 часов, слегка перемешивая через каждый час. Пробы, в которых кровь свернулась, исключают из обработки. После инкубирования из содержимого пробирок готовят «толстую каплю» на обезжиренном предметном стекле с помощью пастеровской пипетки, предварительно промытой 3,8% раствором цитрата натрия. Приготовленные «толстые капли» подсушивают в термостате при 37 град. C так, чтобы капли не растрескались, или на воздухе в течение 1 суток. Высушенные капли окрашивают 0,01% водным раствором метиленового синего. Окраску производят в обычных химических стаканах, содержащих на 3/4 объема раствор метиленового синего, в который осторожно погружают препараты, расставляя их по стенке стакана. Через 10 минут препараты извлекают и высушивают на воздухе. Подсчет клеток крови ведется под иммерсией. По диагонали «толстой капли» просчитывают 200 лейкоцитов (увеличение числа учтенных клеток до 400 повышает достоверность анализа), регистрируя количество клеточных конгломератов по 3 и более и количество клеток в каждом конгломерате. Одновременно дают морфологическую характеристику состояния клеток (форма, структура, размер, интенсивность окраски). Расчет показателя агломерации лейкоцитов (ПАЛ) в опытном и контрольном препаратах проводить по формуле:
число склеенных клеток в опыте ПАЛ = ----------------------------------- число склеенных клеток в контроле
Проба считается положительной при увеличении количества клеточных конгломератов в опыте на 1/3 по сравнению с контролем. Рабочие дозы лекарственных аллергенов представлены в таблице.
Дозы и разведение некоторых лекарственных аллергенов в физиологическом растворе
(по П.И.Богатыреву)
Аллергены Дозы Разведения
- Пенициллин 100000 е.д. в 1 мл —
- Стрептомицин 250000 е.д. в 1 мл —
- Новокаин 0,02 1:1000
- Витамин B1 0,02 мл 1:1000
- Витамин B6 0,02 1:1000
- Витамин B12 0,02 мл 1:1000
Многолетний опыт применения описанной системы профилактики и ранней диагностики профессиональных аллергозов у медицинских сестер ряда крупных стационаров системы МПС и Горьковского горздрава показал достаточную степень ее эффективности и позволяет рекомендовать ее к широкому внедрению.
