<Письмо> Роспотребнадзора от 09.06.2011 N 01/7139-1-23 «О направлении справочных материалов по антибактериальной чувствительности E.coli O104:H4»
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПИСЬМО
от 9 июня 2011 г. N 01/7139-1-23
О НАПРАВЛЕНИИ СПРАВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ E.COLI O104:H4
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для информации материалы по антибактериальной чувствительности E.coli O104:H4, подготовленные экспертами Немецкого общества по инфекционным болезням (DGI) в сотрудничестве с делегатами из Немецкого общества гигиены и микробиологии (DGHM), с представителями Немецкого общества нефрологии (DGfN).
Руководитель
Г.Г.ОНИЩЕНКО
Приложение
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ E.COLI O104:H4
Вспышка острых кишечных заболеваний в Германии обусловлена кишечной палочкой группы EHEC (enterohemorrhagic E.coli, энтерогеморрагическая кишечная палочка). Возбудитель продуцирует шига-токсин, который обуславливает клинические проявления заболевания. У 25 — 30% заболевших ОКИ, обусловленной EHEC, развивается осложнение — гемолитико-уремический синдром (ГУС). Среди заболевших преобладают женщины. Установлено, что возбудителем заболеваний является кишечная палочка серологической группы E.coli O104 (серотип E.coli O104:H4), имеющая в своем геноме ген, ответственный за продукцию шига-подобного токсина 2-го типа. В отличие от классических представителей группы EHEC (E.coli O157:H7), штаммы E.coli O104:H4 не имеют еае-гена, ответственного за продукцию белка интимина, который является фактором адгезии. Штаммы E.coli O104:H4, выделенные от пациентов, характеризовались резистентностью к бета-лактамным антибиотикам за счет продукции бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), но оставались чувствительными к группе аминогликозидов (гентамицин) и фторхинолонам. Источник и факторы передачи инфекции в настоящее время не установлены. По результатам эпидемиологического расследования «случай-контроль», установлена связь заболеваний с употреблением заболевшими свежих овощей (помидоры, огурцы, салат) в учреждениях общественного питания. Имеющийся опыт ведения больных EHEC указывает на опасность обострения заболевания при применении антибиотиков в связи с индуцированнием возбудителем и высвобождением в результате его гибели веротоксина, который патофизиологически утяжеляет течение заболевания и способствует развитию осложнений. Актуальность этой рекомендации для клинического ведения больных при нынешней вспышке в Германии была поставлена под сомнение. Немецкое общество инфекционных болезней (ДГИ) в сотрудничестве с другими профессиональными обществами в стране изучили имеющуюся информацию по этому вопросу и подготовили свои рекомендации по антибактериальной терапии заболевших при вспышке, вызванной E.coli O104:H4. Исходная информация
Ранее проведенные клинические исследования не выявили положительного влияния антибактериальной терапии на исход инфекции, вызванной EHEC. В нескольких ретроспективных исследованиях с небольшим количеством наблюдаемых пациентов было установлено, что лечение антибиотиками больных EHEC провоцировало быстрое развитие ГУС, более длительное течение болезни и длительную кровавую диарею. Среди антимикробных препаратов, которые назначались больным, как правило, фигурируют ко-тримоксазол и фторхинолоны. Предположения об имеющейся связи между использованием антибиотиков и увеличением риска развития ГУС при лечении EHEC основаны также на наличии такой связи при лечении шигеллезов. Лабораторные исследования и эксперименты на животных неоднократно показали, что антибиотики способны индуцировать усиление продукции Шига-токсина (или токсинов) штаммами EHEC. Поскольку в разных работах использовались различные модели, методы и антимикробные препараты, сделать выводы о клинической значимости полученных результатов не представляется возможным. Относительно воспроизводимые результаты были получены в исследованиях с фторхинолонами, ко-тримоксазолом, а также с аминогликозидами. Воздействие этих антибиотиков, очевидно, приводит к повышению продукции микробной клеткой Шига-токсина или высвобождению большого количества токсина после гибели клетки. Результаты, полученные для бета-лактамов, макролидов, клиндамицина и фосфомицина, менее достоверны и воспроизводимы. Ряд исследований показал, что использование ампициллина более неблагоприятно, чем применение цефалоспоринов. Использование цефалоспоринов, в свою очередь, более неблагоприятно, чем применение карбапенемов. Показано, что макролиды и клиндамицины возможно снижают продукцию токсинов в штаммах EHEC. Рифампицин, рифаксимин и тетрациклин не влияют на продукцию токсина и не вызывают гибель клетки. Исследование эффекта от применения Tigecycline не проводилось. С учетом химической структуры (производное миноциклина) и механизма действия препарата можно предположить, что его влияние на продукцию и выброс Шига-токсина при воздействии на EHEC будет аналогично тем, которые наблюдались при применении тетрациклина. В исследованиях на животных показано, что в группе животных, получавших макролиды (по сравнению с группой, получавших фторхинолоны) и в группе, получавшей рифампицин (по сравнению с контрольной группой без назначения антибиотика), выживало больше животных и развивалось меньше осложнений. В то время как в группе животных, получавших ципрофлоксацин (по сравнению с контрольной группой без назначения антибиотика и группой, получавшей азитромицин), выжило меньше животных. Фторхинолоны показали положительный эффект в экспериментальной модели только при очень раннем введении после заражения. Исследователи предполагают, что фторхинолоны (в отличие от большинства других антибиотиков) способствуют интенсивной передаче генов, ответственных за продукцию шига-подобных токсинов, из штаммов EHEC в популяцию нормальных E.coli. Штаммы EHEC O104:H4, относящиеся к группе HUSEC41 (по данным института Роберта Коха), выделенные во время текущей вспышки в Германии, продуцируют БЛРС и должны рассматриваться как устойчивые к лицензированным в Германии и используемым в настоящее время пенициллинам и цефалоспоринам. Дополнительная информация по чувствительности к антимикробным препаратам этих штаммов доступна на сайте института Роберта Коха (Robert-Koch-Institute) — www.rki.de или на сайте: www.ehec.org. Рекомендации
Специалисты из группы доклинических и клинических исследований не рекомендуют использовать фторхинолоны, котримоксазол, аминогликозиды и фосфомицин для лечения пациентов, вовлеченных во вспышку ОКИ в Германии. Возможные побочные эффекты и риск развития осложнений выше, чем вероятность быстрой ликвидации возбудителя из ЖКТ (для аминогликозидов и фосфомицина данные ограничены). Нет весомых доказательств того, что нельзя использовать новейшие макролиды, клиндамицин, рифампицин и рифаксимин в случае необходимости. Также нет сведений, что карбапенемы способны вызывать осложнения при лечении инфекции, вызванной EHEC. Антибиотикотерапия может быть показана пациентам, вовлеченным во вспышку ОКИ в Германии по ряду причин. Так, предыдущие исследования о потенциально неблагоприятных эффектах антибактериальной терапии оценивали осложнения после лечения антибиотиками у пациентов, которые получали антибиотики еще до возникновения этой вспышки (по поводу гастроэнтерита или по другим причинам). Нет достаточных данных о неблагоприятных эффектах антибактериальной терапии у пациентов, у которых уже развился EHEC — ассоциированный ГУС или другие тяжелые осложнения, хотя такие эффекты не могут быть полностью исключены у пациентов — носителей этих штаммов (EHEC). Группа экспертов в настоящее время рекомендует Если по клиническим показаниям пациентам с инфекцией EHEC/ГУС необходима антибактериальная терапия, следует использовать карбапенемы как препараты выбора. Если пациенту с EHEC назначены новые макролиды и рифампицин для лечения другой инфекции (например, носительство менингококка в носоглотке), не следует отказываться от приема этих препаратов из-за боязни возможного осложнения инфекции EHEC (развития ГУС). Достаточных доказательств того, что эти препараты, включая клиндамицин, можно использовать для лечения инфекции, вызванной EHEC, не получено. У пациентов с длительно и тяжело протекающей инфекцией EHEC, но без показаний для назначения системных антибиотиков, возможна терапия рифаксимином для иррадикации EHEC из ЖКТ, в то время как применение пероральных (не всасывающихся) аминогликозидов (например, паромомицин) не рекомендовано из-за противоречивых данных, полученных in vitro, относительно продукции и «высвобождения» их бактериальной клетки шига-токсина. Рифаксимин лицензирован в Германии и в других странах для лечения «диареи путешественников», вызванной энтеропатогенными E.coli и другими возбудителями ОКИ. Он также с успехом используется для лечения заболеваний, вызванных Clostridium difficilen у больных с печеночной энцефалопатией. Этот документ с изложением позиций был подготовлен (1 июня) экспертами немецкого общества по инфекционным болезням (DGI, Kern, Ftkenheuer, Salzberger, Suttorp, Ruf, Brodt) в сотрудничестве с делегатами из Немецкого общества гигиены и микробиологии (DGHM, Peters, Suerbaum), с представителями Немецкого общества нефрологии (DGfN, Brunkhorst) и Robert-Koch-Института (RKI, Eckmanns, Krause, Mielke). Перевод на английский язык осуществляла Beatrice Grabein как делегат от Paul-Ehrlich-общества по химиотерапии (PEG).
