<Письмо> Комитета здравоохранения г. Москвы от 03.07.2002 N 31-21-3980 «Об эпидемической и эпизоотической обстановке по бешенству и состоянии антирабической деятельности»

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПИСЬМО

3 июля 2002 г.

N 31-21-3980

ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ И ЭПИЗООТИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКЕ ПО БЕШЕНСТВУ И СОСТОЯНИИ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Последние годы характеризуются ухудшением эпизоотической обстановки по бешенству на территории Российской Федерации. Территория г. Москвы находится в плотном кольце природных очагов бешенства, в связи с чем возрастает угроза заражения жителей Москвы. В 2001 г. в Московской области выявлено 27 случаев бешенства животных в 8 районах. Наиболее неблагополучная обстановка отмечалась в Рузском (10 сл.), Егорьевском (5 сл.), и Шатурском (4 сл.) районах. Диагноз бешенства установлен и подтвержден лабораторно у 20-ти лисиц, 3-х собак, 2-х кошек, енота и ежа. В 2001 г. по г. Москве зарегистрировано 29013 чел., пострадавших от укусов, оцарапывания и ослюнения животными, показатель на 100 тыс. населения составил 336,2 (2000 г. — 342,62); этот показатель выше среднегородского отмечался на территории аэропорта Внуково (611,11), в Юго — Западном АО (373,61), Северо — Восточном АО — (373,51), Восточном (352,26), Центральном (350,47) и Северном (346,34) административных округах, что в 1,7 раза превышает показатели по Российской Федерации. Из общего количества число пострадавших от укусов безнадзорных собак и кошек составляет 44,81%, а от укусов бешенных животных — 0,05% (15 чел.). В 2001 г. до 63,2% увеличилось число лиц, получивших антирабическое лечение (2000 г. — 58,9%), а число лиц, госпитализированных с тяжелыми укусами, составило 20,7% в 2000 г. Заболеваний гидрофобией среди москвичей в 2001 г. не зарегистрировано. Продолжают иметь место летальные исходы в случае несвоевременной и не в полном объеме оказанной экстренной антирабической помощи пострадавшим, а также позднего обращения их за медицинской помощью. В 2001 г. жительница Рузского района Московской области заболела гидрофобией (укушена бродячей собакой в тыльную часть кисти), курс антирабических прививок по месту жительства не назначался, больная была госпитализирована в ИКБ N 1 и, несмотря на проводимое лечение, погибла. В г. Москве комплекс мероприятий по профилактике бешенства проводится в соответствии с приказом Комитета здравоохранения Москвы, Центра Госсанэпиднадзора в г Москве и Объединения ветеринарии г. Москвы от 11.08.98. N 459/139/235 «Об организации комплекса мероприятий по профилактике бешенства» и других нормативных и организационно — распорядительных документов. Антирабическая помощь оказывается 59-ю травматологическими пунктами, а госпитализация населения при укусах, оцарапывании и ослюнении животными и больных гидрофобией осуществляется в 11 городских стационарах (НИИ им. Н.В.Склифосовского, ГКБ им. С.П.Боткина, ГБ N 56, ГКБ N 6, Морозовская ДГКБ, ГКБ N 24, ДГКБ N 9 им. Г.Н.Сперанского, ПГКБ N 4 им. П.Б.Ганнушкина, ПКБ N 15, ДПБ N 6, ИКБ N 1). Комитетом здравоохранения Москвы вышеуказанным приказом на базе ГБ N 56 создан Городской консультативный кабинет по вакцинно — сывороточной профилактике бешенства, которым оказывается консультативная помощь медицинским работникам и населению, а также осуществляется контроль за правильностью и полнотой оказания антирабической помощи. В течение 2001 г. на базе Городского консультативного кабинета по вакцинно — сывороточной профилактике бешенства обучено по вопросам оказания вакцинно — сывороточной профилактики 229 медицинских работников лечебно — профилактических учреждений и проведено свыше 100 консультаций. Проведено обследование 35 учреждений, оказывающих антирабическую помощь. В ходе проверок в сравнении с предыдущими годами отмечено улучшение качества вакцинно — сывороточной профилактики бешенства в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, ГКБ N 6, ГКБ им. С.П.Боткина, ДГКБ Святого Владимира, городских поликлиниках NN 39, 79, 114, 218, диагностическом центре N 3 и др. Однако, несмотря на наличие ряда организационно — распорядительных документов, проведение для медицинских работников семинаров по диагностике, клинике, лечению и профилактике бешенства, обучения в Городском консультативном кабинете по вакцинно — сывороточной профилактике бешенства, обучения на рабочем месте, при проведении проверок лечебно — профилактических учреждений по оказанию антирабической помощи выявлено ряд недостатков. Не всегда обеспечивается в соответствии с действующими приказами порядок учета и регистрации осложнений и необычных реакций на введение антирабических препаратов. Так, в ноябре 2001 г. было выявлено осложнение неврологического характера на введение концентрированной культуральной антирабической вакцины (Ко-Кав) у 15-летнего подростка, привившегося по поводу укуса неизвестной собакой. Пострадавший получил 4 прививки в травматологическом пункте городской поликлиники N 58 (Западный округ). При расследовании данного случая установлено, что при оказании медицинской помощи пострадавшему не было обращено внимание на наличие в анамнезе осложнения в виде полиневрита после проведения ревакцинации БЦЖ, что привело к развитию тяжелого неврологического осложнения. Пострадавший самотеком был госпитализирован в неврологическое отделение МСЧ N 1 (Южный округ); окончательный диагноз: «поствакцинальная нейропатия на введение антирабической вакцины». В нарушение «Инструкции о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в г. Москве», утвержденной приказом Комитета здравоохранения Москвы и ЦГСЭН в г. Москве от 27.10.97 г. N 563/169, случай поствакцинального осложнения в МСЧ N 1 своевременно не зарегистрирован. В 2001 г. при проверке отделения лекарственной патологии ГКБ N 24 выявлено 16 случаев сывороточной болезни на введение антирабического иммуноглобулина (АИГ) и 14 случаев выраженной положительной местной реакции при проведении проб на введение АИГ, которые не были переданы в ОРУИБ ни лечебно — профилактическими учреждениями, направившими больных в отделение, ни ГКБ N 24. Кроме того, выявлены нарушения учета и регистрации осложнений при введении антирабического иммуноглобулина в травматологических пунктах Северо — Восточного, Северного, Южного, Юго — Восточного и Юго — Западного административных округов. Нарушения инструкций по применению антирабических препаратов имели место в травматологических пунктах городской поликлиники N 24 (ЮВАО), городских поликлиник NN 43, 96 (СВАО), N 28, 146 (CAO), N 229 (СЗАО), травматологических пунктах при ГКБ N 1 им. Н.И.Пирогова и ГКБ N 13. В Детской ГПБ N 6 эта помощь вообще не организована, а прививки детям этого профиля проводятся амбулаторно на базе детской ГКБ им. Н.Ф.Филатова. В 2001 г. в ДГПБ N 6 имел место случай выписки ребенка, нуждающегося в проведении полного курса вакцинации после первой прививки. Наиболее серьезной ошибкой при назначении курса прививок является неназначение антирабического иммуноглобулина при укусах опасной локализации, нанесенных неизвестными домашними животными, а также при укусах дикими животными. Наиболее часто не назначались комбинированные прививки в травматологических пунктах городских поликлиник NN 28, 86 и 146 (CAO); NN 24 и 47 (ЮВАО); NN 43 и 110 (СВАО); N 229 (СЗАО); N 137 (ЦАО), при Тушинской ДГКБ, при ГКБ N 1 им. Н.И.Пирогова; ГКБ N 13 и ГКПБ N 15. Обращают на себя внимание многочисленные факты отказа от антирабических прививок в день обращения, самовольное прерывание курса при укусах, нанесенных неизвестными животными, непринятие мер по своевременному вызову пострадавших на прививки. Санитарно — просветительная работа при первичном обращении пострадавших за антирабической помощью проводится недостаточно (травматологические пункты городских поликлиник NN 79, 96, 126 и 229 (СЗАО), городской поликлиники N 28 (CAO) и др.). Наряду с вышеизложенным, необходимо отметить однотипные нарушения в оказании антирабической помощи всеми лечебно — профилактическими учреждениями: — при сложившейся в настоящее время тенденции к назначению прививок всем обратившимся, не всем проводится коррекция курса прививок: — при укусах известными животными и даже при укусах собственными животными они получают полный курс прививок; — при укусах опасной локализации, нанесенных неизвестными животными, хотя эти больные чаще всего госпитализируются, не во всех лечебно — профилактических учреждениях назначаются комбинированные прививки АИГ + КоКАВ; — при укусах опасной локализации не назначается АИГ, в то время как отсутствуют ветеринарные справки (расписки) на 2-й и 10-й дни наблюдения за животными (исключение НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, ГКБ N 6, ДГКБ Святого Владимира, ДГКБ N 9 им. Г.Н.Сперанского); — не проводится коррекция курса на 10-й день ветеринарного наблюдения за животными; — справки о состоянии животных на 2-й и 10-й день ветеринарного наблюдения, как правило, отсутствуют, а данные о состоянии животных медицинские работники в основном получают по телефону, со слов пострадавшего, что недопустимо; — небрежно оформляется форма 045/у «Карта обратившегося за антирабической помощью»; — не всегда имеется специальная подготовка у медицинских работников лечебно — профилактических учреждений по вакцинно — сывороточной профилактике, хотя в ходе проверок администрации ЛПУ были даны предложения об обучении их на базе Городского консультативного кабинета по вакцинно — сывороточной профилактике бешенства (травматологический пункт при ГКБ N 1 им. Н.И.Пирогова, городские поликлиники NN 28, 96,126, 137, 229 и др.). При легких укусах известными животными назначается и проводится полный курс антирабических прививок, в то время как в соответствии с Инструкцией по применению антирабической вакцины прививки в этих случаях не показаны, но за животными должно быть установлено ветеринарное наблюдение с выдачей ветеринарной правки на 2-й и 10-й день наблюдения. В 2001 г. план профилактических прививок против бешенства подлежащим контингентам выполнен на 43,4%. Всего привито 145 человек при плане 334, вакцинировано 99 человек, ревакцинировано 46 человек. Не выполнены планы профилактических прививок в Западном, Зеленоградском, Северо — Восточном, Северо — Западном, Центральном и Южном административных округах. Обращает на себя внимание госпитализация пострадавших от укусов животными в стационары без учета показаний (локализации), предусмотренных приложением 3 вышеназванного приказа. В 2001 г. только по некоторым данным НИИ СП им. Н.В.Склифосовского было установлено, что в институт продолжалась госпитализация больных с показаниями, не предусмотренными вышеуказанным приказом. Так, вместо ГКБ N 24 было госпитализировано 62 чел. с аллергическим анамнезом, вместо ГБ N 56 — 11 чел. с инфицированными укушенными ранами, вместо ИКБ N 1 — 2 беременные женщины, 11 чел. с травмами глаз при укусах, 6 человек с травмами ЛОР-органов при укусах, 4 человека с травмами половых органов и 5 человек с травмами другой локализации. Из госпитализированных в январе — феврале 2002 г. 880 пострадавших 100 человек были госпитализированы не по показаниям, в том числе с отягощенным аллергическим анамнезом (22%), травмой ЛОР-органов (6%), травмой глаза (3%), травмой, осложненной гнойной хирургической инфекцией (2%) и т.д. Для улучшения оказания антирабической помощи в г. Москве необходимо: 1. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам лечебно — профилактических учреждений городского подчинения: 1.1. Довести до сведения медицинских работников данное письмо и принять меры по устранению недостатков в организации антирабической помощи населению. 1.2. Обеспечить подготовку медицинских работников, оказывающих антирабическую помощь населению, по вопросам вакцинно — сывороточной профилактики бешенства. 1.3. Обеспечить безусловное выполнение: 1.3.1. приказа Комитета здравоохранения Москвы, Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве и Объединения ветеринарии г. Москвы от 11.08.98. N 459/139/235 «Об организации комплекса мероприятий по профилактике бешенства» по проведению всего комплекса мероприятий по профилактике бешенства; 1.3 2. приказа Главного медицинского управления г. Москвы и Московской городской санэпидстанции от 29.09.92/08.10.92 N 381/105 «О порядке выявления, учета и регистрации необычных реакций и поствакцинальных осложнений при проведении профилактических прививок». 1.4. Представлять в Комитет здравоохранения Москвы в соответствии с приказом Комитета здравоохранения Москвы от 16.11.99 г. N 499 «О предоставлении внеочередных донесений о случаях инфекционных заболеваний в лечебно — профилактических учреждениях» донесения о каждом случае бешенства, необычной реакции (осложнении, шоке, смерти) после применения медицинских иммунобиологических препаратов для профилактики бешенства (вакцины, сыворотки, иммуноглобулины). 1.5. Обеспечить оформление медицинской документации в установленном порядке гражданам на получение государственных пособий в случае возникновения у них поствакцинальных осложнений после применения иммунобиологических препаратов по профилактике бешенства в соответствии с письмом Минздрава России от 27.06.2001 г. N 2510/6662-01-32, постановлениями Правительства Российской Федерации от 2.08.99 N 885 «Об утверждении перечня поствакцинальных осложнений, вызванных прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающим право гражданам на получение государственных единовременных пособий», и от 27.12.2000 г. N 1013 «О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений», объявленных письмом Комитета здравоохранения Москвы от 30.07.2001 г. N 31-13-7257 «О порядке оформления медицинских документов гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений». 2. Главному врачу Станции скорой и неотложной медицинской помощи Элькису И.С. обеспечить госпитализацию больных в стационары строго по показаниям, предусмотренным приложением 3 приказа Комитета здравоохранения Москвы, Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве и Объединения ветеринарии г. Москвы от 11.08.98 N 459/139/235 «Об организации комплекса мероприятий по профилактике бешенства».

Первый заместитель председателя
Комитета здравоохранения
С.В.ПОЛЯКОВ