<Письмо> Главного государственного санитарного врача РФ от 01.06.2007 N 0100/5665-07-32 «О реализации Программы ликвидации кори»

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

1 июня 2007 г.

N 0100/5665-07-32

О РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ЛИКВИДАЦИИ КОРИ

В 2007 году заканчивается 2-й этап программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году, основной задачей которого является — создание на всех территориях России условий для предупреждения распространения случаев кори. В целом оценка динамики заболеваемости корью в стране за последние десять лет свидетельствует о четко выраженной тенденции к неуклонному снижению. Вместе с тем, в ходе реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации в 2006 г. выявлено следующее: прошедший год характеризовался ростом заболеваемости корью по сравнению с 2005 г. В целом по стране зарегистрировано 1147 случаев заболевания, интенсивный показатель заболеваемости увеличился в 2,5 раза и составил 0,8 против 0,32 на 100 тыс. населения в 2005 г. Рост заболеваемости позволяет предположить, что в 2006 году началось формирование нового эпидемического цикла, по выраженности которого можно будет судить о результативности дополнительных мероприятий, проводимых в регионах. В 2006 г. в 90,9% регионов России случаи кори либо не регистрировались (39 субъектов Российской Федерации), либо регистрировались единичные случаи, и показатель заболеваемости не превышал 1,0 на 100 тыс. населения (41 субъект). В то же время на ряде территорий в 2006 г. отмечена высокая заболеваемость корью, что связано с интенсификацией эпидемического процесса кори в приграничных государствах, прежде всего на Украине (44,5 тыс. случаев кори). Так, на территории Курской области показатель заболеваемости корью составил 13,1 на 100 тыс. населения, а в Республике Бурятия — 6,3. Как и в предыдущие годы, 75% всех случаев кори зарегистрировано с марта по июль. Рост заболеваемости в эти месяцы был обусловлен вспышками кори (в Курской, Белгородской, Смоленской, Орловской областях, г. Москве, воинских коллективах), которые нередко формировалась за счет завозных случаев. В 2006 г. существенно увеличилось число заболевших корью, выявленных в учреждениях ведомственного подчинения — 161 против 42 в 2005 году. Вспышки кори в воинских коллективах развивались, в основном, за счет больных с неизвестным анамнезом. Данный факт требует усиления профилактической и противоэпидемической работы среди военнослужащих. Вместе с тем, в плане реализации программы элиминации кори не все субъекты Российской Федерации наладили обмен информацией о случаях заболевания с ведомственными учреждениями. Несмотря на то, что в прошедшем году рост заболеваемости отмечен во всех возрастных группах населения (среди детей и взрослых показатель вырос в 2,4 и 2,6 раза соответственно), эпиднеблагополучие по коревой инфекции сохраняется, в основном, за счет взрослого населения, удельный вес которого в общей структуре заболеваемости все возрастает, и в 2006 г. составил 82,4%. При этом наиболее поражаемой группой остается возраст 20-29 лет (38,2% среди заболевших взрослых). Как и в 2005 г., более половины (51,5%) заболевших корью в прошедшем году составили лица, не имеющие сведений о прививках против кори или заболевании корью в анамнезе. Как правило, эту группу составляют лица в возрасте 20 лет и старше. Обращает внимание, что практически четверть всех заболевших корью (23,4%) составили не привитые против кори дети. Из них 62,9% (исключая детей в возрасте до 1 года) должны были быть вакцинированы в декретированные сроки. В целом доля заболевших привитых — вакцинированных и ревакцинированных — составляет соответственно 8,9% и 16,2%. Некоторые из заболевших корью привитых, в том числе ревакцинированных, получили прививку 1-2 года назад, что, вероятно связано с нарушением условий транспортировки и хранения вакцины, слабым контролем за организацией работы прививочных кабинетов и ведением прививочной документации. Остается проблемой отсутствие преемственности при передаче сведений о прививках из детских учреждений во взрослые поликлиники и учебные заведения. По данным формы федерального государственного статистического наблюдения N 6 по состоянию на 1 января 2007 г. показатель своевременности охвата профилактическими прививками детей против кори в 24 мес. составил 98,6%. Все территории Российской Федерации достигли рекомендуемого 95%-го уровня охвата вакцинацией. Тем не менее, ниже требуемого уровень охвата ревакцинацией детей в возрасте 6 лет — в 7 субъектах: Белгородской (91,40%), Московской (93,16%), Калужской (90,74%), Нижегородской (94,37%) областях, Ямало-Ненецком (87,99%), Эвенкийском (89,39%) автономных округах, Чеченской Республике (83,28%). В возрастной группе 18-35 лет в целом по стране вакцинировано против кори 22,1%, ревакцинировано 60% от численности данной возрастной группы, но остаются не привитыми 14,2% (4,8 млн. человек) взрослых. Наибольшая доля лиц 18-35 лет, не имеющих ни одной прививки и не болевших ранее, отмечена в Новгородской (65,48%), Тульской (59,6%), Пензенской (52,26%), Нижегородской (41,3%), Псковской (40,27%), Волгоградской (39,9%), Московской (25,89%) областях, Республиках Тыва (53,9%), Северная Осетия (41,6%), Карелия (32,4%), Чеченской Республике (89,88%), Ставропольском (47,7%), Приморском (44,6%) краях, Чукотском АО (72,1%) и др. Согласно рекомендациям ВОЗ, для реализации Программы элиминации кори необходимо обеспечить охват всего населения двукратной иммунизацией. Очень низкий процент ревакцинированных взрослых остается в Тульской (6,3%), Новгородской (31,79%), Нижегородской (44,3%), Сахалинской (39,95%), Магаданской (41,7%) областях, Республиках Северная Осетия (26,83%), Удмуртия (39,14%), Ставропольском (36,28%), Краснодарском (44,3%), Пермском (42,5%), Алтайском (39,7%), Приморском (38,99%) краях, Ямало-Ненецком (38,65%), Эвенкийском (25,76%), Корякском (11,25%), Чукотском (18,63%) АО, Республиках Алтай (34,1%), Саха (Якутия) (35,7%), Тыва (19,9%) и др. Недостаточно внимания уделяется на местах выявлению и дополнительной вакцинации профессиональных групп риска (нередко источником инфекции являются медицинские работники); на некоторых территориях (гг. Москва, Санкт-Петербург, Приморский край, Республика Башкортостан и др.) увеличилось число отказов от проведения прививок. Приведенные данные еще раз подчеркивают необходимость завершения работы по иммунизации взрослого населения, предусмотренной постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации N 13 от 09.03.2004 «Об усилении мероприятий по профилактике кори». Сохраняющиеся условия накопления восприимчивого контингента способствуют формированию крупных очагов кори при заносе инфекции. В 2006 году было зарегистрировано 700 очагов кори, из них 571 (81,57%) -без распространения (по 1 случаю кори), а 129 (18,45%) — очаги с разной степенью распространения инфекции. Увеличение числа крупных вспышек кори свидетельствуют о поздней диагностике кори у больных и несвоевременном проведении противоэпидемических мероприятий. Наиболее крупные очаги кори зарегистрированы в г. Москве (22 сл. в очаге), Курской обл. (32 сл.), Республике Бурятия (14 сл.). Менее интенсивные очаги регистрировались в Московской, Пермской, Белгородской областях. Нередко, источниками формирования очагов являлись завозные случаи кори с территории стран ближнего (Украина, Грузия, Молдова, Узбекистан и др.) и дальнего (Турция, Таиланд, Китай и др.) зарубежья, чему способствуют усиливающиеся миграционные процессы. В целях совершенствования эпидемиологического надзора за корью на территориях со спорадическим уровнем заболеваемости, в Российской Федерации в течение 3 лет проводился пилотный проект по активному надзору за инфекцией (поиску возможных случаев кори среди больных с другими экзантемными заболеваниями (ЭЗ). Такой активный надзор за корью позволяет более точно определить число больных корью на каждой территории и выявить случаи заболевания на территориях, где они ранее не регистрировались. В 2006 г. с учетом предварительных итогов данного проекта всем субъектам Российской Федерации (письмо от 20.06.2006 N 0100/6745-06-32) было рекомендовано начать обследование лиц с ЭЗ из расчета 2 на 100 тыс. населения. Всего лабораториями 10 региональных центров среди 2640 обследованных человек с ЭЗ различной этиологии в 47 случаях были выявлены специфические IgM-антитела и поставлен диагноз корь. Случаи кори были диагностированы у больных такими ЭЗ, как краснуха, аллергическая сыпь/дерматит, инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез, ветряная оспа, скарлатина и др. Данный метод будет служить критерием оценки территории при их сертификации как территорий, свободных от кори. Для получения корректных лабораторных результатов и правильной их интерпретации большое значение имеет своевременность забора (4-28 день с момента появления сыпи) и качество сыворотки крови от больного, в большой степени зависящее от времени и условий доставки образца в лабораторию. В ряде случаев поздняя диагностика кори у больного приводит к несвоевременному проведению противоэпидемических мероприятий и распространению инфекции. При достижении стабильно низкого спорадического уровня заболеваемости корью возрастет значение определения генотипов вируса кори, циркулирующих в России, что позволит дифференцировать местные и завозные случаи кори. В прошедшем году продолжал доминировать генотип D6, и в значительно меньшей степени — генотипы H1 и D5. В конце 2005 г. — начале 2006 г. в России произошла смена доминирующего варианта генотипа D6 и широкое распространение получил вариант D6 «Украина 2006», который вызвал масштабную вспышку кори (более 45000 случаев) в Украине в конце 2005 — 2006 гг., и был импортирован во многие страны Европы (Беларусь, ФРГ, Великобритания, Испания, Болгария, Литва, Латвия) и в США. В 2006 году подъем заболеваемости корью в Москве, Московской, Курской областях и Пермском крае был обусловлен множественным импортированием и распространением варианта «Украина 2006», что было подтверждено и данными генотипирования. Данный вариант был выделен и в ряде других регионов. Вспышка кори в Республике Бурятия (61 случай) была вызвана вирусом кори генотипа H1, эндемичным для Китая и Монголии. Кроме того, эпидемиологически связанный случай в г. Иркутск и один случай в г. Чита были вызваны идентичным вариантом штамма генотипа H1. В 2006 г. в России впервые был выделен штамм вируса кори генотипа D5 (эндемичный для Таиланда и Камбоджи) в семейном очаге у пациентов из Челябинска, посещавших Таиланд с туристической целью, и в одном эпидемиологически связанном с данным очагом случае в г. Москве. Таким образом, в 2006 г. в Российской Федерации продолжал преимущественно циркулировать генотип D6, большинство образцов которого (94%) принадлежат украинскому варианту. Регистрация вспышек и спорадических случаев, вызванных завозными генотипами, свидетельствует о существовании условий для импортирования кори из сопредельных государств и наличии достаточно большого числа лиц, чувствительных к вирусу кори. Кроме того, факт выделения идентичных вариантов, нехарактерных для нашей страны генотипов одновременно в нескольких регионах, должен настораживать с точки зрения возможности множественного импортирования инфекции или скрытой циркуляции вируса вследствие неполной регистрации случаев кори. В целях реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации на современном этапе (в условиях спорадической заболеваемости) необходимо обеспечить: 1. Вакцинацию против кори детей раннего возраста строго в сроки, регламентированные национальным календарем профилактических прививок (12 месяцев). 2. Повсеместное поддержание высокого уровня (95-98%) охвата детей вакцинацией и ревакцинацией живой коревой вакциной в установленные сроки в разрезе муниципальных образований каждого субъекта Российской Федерации и региона в целом. 3. Завершение иммунизации взрослых до 35 лет, не привитых, не болевших, не имеющих сведений о прививках и привитых против кори однократно, а также проведение дополнительных мероприятий по вакцинации труднодоступных групп населения (цыган, вынужденных переселенцев, не привитых по религиозным убеждениям и т.д.), восприимчивых к кори. 4. Систематический контроль состояния привитости против кори, в том числе в коллективах риска заболевания — в детских домах и домах ребенка, лечебно-профилактических учреждениях, в средних и высших учебных заведениях при формировании новых коллективов, среди мигрантов из стран СНГ (строители и работники торговли). 5. Обязательное лабораторное обследование всех случаев кори и больных с подозрением на это заболевание в целях подтверждения диагноза, а также направление материала (не более чем 5-10 образцов от каждой вспышки и не менее 80% случаев в регионах со спорадической заболеваемостью) для генотипирования в Национальный научно-методический центр по надзору за корью в целях дифференцирования завозных и местных случаев кори. 6. Строгое соблюдение регламентированных сроков отбора, доставки в региональные центры по надзору за корью и исследования образцов, включая материал от больных с экзантемой и лихорадкой. 7. Своевременное осуществление профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах коревой инфекции (в том числе в случае ее заноса), максимально расширив границы очага, и обратив особое внимание на организацию и проведение комплекса мероприятий в группах риска (студентов средних и высших учебных заведений, мигрантов из стран СНГ, медицинских работников, педагогов). 8. Систематический контроль за соблюдением условий транспортирования и хранением вакцинного препарата на каждом этапе холодовой цепи. 9. Организацию и проведение активного эпиднадзора за корью среди лиц с лихорадкой и сыпью, независимо от первичного клинического диагноза, исходя из критерия лабораторного обследования не менее 2-х чел. на 100 тыс. населения. 10. Активизировать пропагандистскую работу среди населения с использованием СМИ в целях снижения отказов от проведения прививок и информирования взрослого населения о необходимости вакцинации против кори.

Г.Г.ОНИЩЕНКО