<Письмо> Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.05.2005 N 33-18-840 <О профилактике и диагностике клещевых боррелиозов> (вместе с <Письмом> Территориального управления Роспотребнадзора по г. Москве от 17.05.2005 N 17-22/65)
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИСЬМО
24 мая 2005 г.
N 33-18-840
Департамент здравоохранения направляет для использования в работе информационно-методическое письмо Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека по городу Москве от 17.05.2005 г. N 17-22/65 «Профилактика и диагностика клещевых боррелиозов».
Заместитель руководителя
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО ГОРОДУ МОСКВЕ
ПИСЬМО
17 мая 2005 г.
N 17-22/65
ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО.
ПРОФИЛАКТИКА И ДИАГНОСТИКА КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ
Иксодовые клещевые боррелиозы (синонимы: заболевания группы Лайм-боррелиозов или группы болезни Лайма) — трансмиссивные природно-очаговые инфекции с острым или хроническим течением, при которых возможны поражения кожи, нервной, сердечно-сосудистой систем, печени и опорно-двигательного аппарата. Возбудитель болезни Лайма — спирохета Borrelia burgdorferi, в настоящее время описано 12 геновидов возбудителя. Таким образом, полностью подтвердилось представление о том, что общим названием «болезнь Лайма» обозначается группа этиологически самостоятельных заболеваний, которую предложили назвать иксодовыми клещевыми боррелиозами. Иксодовые клещевые боррелиозы являются облигатно-трансмиссивными заболеваниями, передаваемыми иксодовыми клещами (род Ixodes). В России основными переносчиками являются пастбищные клещи рода Ixodes -I.persulcatus и I.ricinus, переносчиком имеющим первостепенное эпидемиологическое и эпизоотологическое значение является I. persulcatus. Человек заражается трансмиссивным путем — при присасывании клеща возбудитель передается с его слюной. Резервуарами возбудителя и «прокормителями» клещей являются многие виды мелких млекопитающих, копытных, птиц. В России основными прокормителями являются мелкие грызуны — рыжая и красно-серая полевки, полевка-экономка и лесная мышь. Широкое распространение и высокая заболеваемость ИКБ в настоящее время обусловливают актуальность проблемы для многих стран Северной Америки и Европы, в т.ч. России. В настоящее время ИКБ зарегистрированы на территории 72 субъектов Российской Федерации. Официальный перечень территорий эндемичных по клещевым боррелиозам отсутствует. Ареал распространения данного заболевания шире ареала клещевого энцефалита. Случаи заболевания клещевым боррелиозом регистрируются и на территориях благополучных по клещевому энцефалиту, в т.ч. и в Московской области, куда в весенне-летний период выезжает значительная часть москвичей. В последние годы эпидемиологическая ситуация в России, в т.ч. в Московском регионе, ухудшается. Если в 1993-1994 гг. показатель заболеваемости составлял 3,1 на 100 тыс. населения, то в 2003 году — 6,07 на 100 тыс. (8707 больных). Наиболее высокая заболеваемость отмечается на Урале и в Восточной Сибири. В 2003 году в Центральном Федеральном округе наиболее высокие показатели заболеваемости в Костромской (43,4) и Ярославской (38,9) областях. В Московской области показатель заболеваемости составил 2,8, в Москве — 2,4. Высокие показатели заболеваемости в Северо-Западном Федеральном округе — в Вологодской (45,5), Псковской (29,5), Калининградской (22,6) областях. В Ленинградской области показатель составил 16,04, в Санкт-Петербурге — 15,1. Причинами эпидемиологического неблагополучия по клещевым боррелиозам являются несвоевременность и недостаточный объем мероприятий по борьбе с источниками и переносчиками инфекции, проводимых в очагах, что в отсутствии специфической профилактики создает предпосылки для инфицирования. Отмечается увеличение численности переносчиков в связи с резким сокращением противоклещевых обработок и использования для проведения барьерной наземной обработки малоэффективных акарицидных препаратов, недостаточное ассигнование на приобретение этих препаратов из местных бюджетов, а также климатический фактор. В связи с запретом применения препарата ДДТ планомерные и обширные авиационные обработки территорий прекратились. В борьбе с клещами использовались другие, менее эффективные препараты, которые давали лишь кратковременный эффект (до 1-2 недель). До настоящего времени многие аспекты патогенеза ИКБ остаются невыясненными. Иксодовые клещевые боррелиозы являются типичными спирохетозами и имеют целый ряд клинико-патогенетических особенностей. Способность возбудителя к длительной персистенции в организме определяет формирование хронических форм заболевания, а также стадийность инфекционного процесса, протекающего в виде системного поражения органов. Инкубационный период колеблется от 3 до 45 дней (в среднем 12-14 дней), по данным некоторых авторов до 60 дней. У большинства больных в месте входных ворот развивается поражение кожи в виде эритемы. Иногда наблюдаются изменения со стороны регионарного лимфатического аппарата. Однако, не всегда патологический процесс может ограничиться только кожным поражением. В случаях, обусловленных, очевидно, большой дозой и патогенностью возбудителя, наступает его распространение по кровеносным, лимфатическим сосудам и проникновение через гематоэнцефалический барьер в ЦНС, миокард, мышцы, суставы, печень, селезенку. Множественные проявления болезни связывают с наличием в организме живых боррелий. У 20-45% больных наблюдается диссеминация инфекции без местных кожных изменений, что соответствует безэритемной форме заболевания. Диагностика таких случаев по клиническим признакам практически невозможна. Только проведение серологических методов диагностики может дать возможность поставить правильный диагноз. При поражении нервной системы, клещевой боррелиоз дифференцируется со многими неврологическими заболеваниями. Дифференциальный диагноз должен проводиться с лихорадочной, менингеальной и очаговыми формами клещевого энцефалита в случае присасывания клещей на эндемичных территориях по данной инфекции. Наличие антител к клещевому энцефалиту не исключает смешанной инфекции и в этих случаях диагноз особенно сложен. В Москве ежегодно отмечается увеличение количества завозных случаев клещевого боррелиоза в Москве — если в 1998 году было зарегистрировано 98 случаев, то в 2003 году число случаев клещевого боррелиоза достигло 207, по сравнению с 2002 годом рост в 1,7 раза, в 2004 году зарегистрировано 203 случая. Общее количество завозных случаев клещевого боррелиоза за период 1998-2004 гг. в Москве составило 914. В большинстве случаев заражение клещевым боррелиозом происходит при выезде москвичей на отдых на территорию Московской области — более 50%. С 2003 года стали регистрироваться случаи заражения клещевым боррелиозом на территории Москвы — всего в 2003 году было зарегистрировано 2 случая, в 2004 году зарегистрировано 4 случая — в 2-х случаях на территории Западного АО (Филевский парк, Рублевский лес), 1 случай на территории Юго-Восточного АО (Кузьминский парк), 1 случай на территории Северо-Восточного АО (во дворе дома по Каргопольской ул.). В связи с этим в 2003 году специалистами Центра госсанэпиднадзора в г. Москве начата работа по изучению распространения иксодовых клещей — переносчиков природно-очаговых инфекций на территории парков и лесопарков Москвы и изучение их зараженности боррелиями — в 2003 году проведено обследование 31 зоны отдыха, в 2004 году обследовано 68 зон отдыха, парков и лесопарков, проведено 263 обследования, единичные клещи обнаружены на территории Западного округа. В 2004 году в Центр госсанэпиднадзора в г. Москве обратилось 183 жителя Москвы и Московской области для определения видовой принадлежности клещей и исследование их на зараженность боррелиями. Только в 23 случаях было возможно провести энтомологическое исследование на зараженность боррелиями в соответствии с существующей методикой. Несмотря на строгое соблюдение методики исследования и высокое качество просмотра возбудители клещевых боррелиозов не были обнаружены. Заболевших среди обратившихся не зарегистрировано. Лабораторная диагностика клещевых боррелиозов в России начала развиваться сравнительно недавно и существующие возможности лабораторной диагностики нельзя назвать вполне удовлетворительными. Диагноз клещевых боррелиозов в Москве до настоящего времени ставился в основном на основании клинической картины без серологического подтверждения. Для серологической диагностики клещевых боррелиозов в настоящее время могут быть использованы: непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). По сравнению с НРИФ иммуноферментный анализ обладает более высокой чувствительностью, которая зависит от тест-системы. В настоящее время в России утверждены тест-системы, разрешенные к производству и применению. Начиная с 10-14 дня после присасывания клеща обнаруживаются антитела класса IgM (обычно в низких титрах), поэтому определение уровня антител в более ранние сроки неинформативно. Отчетливый подъем уровня антител класса IgM и появление антител класса IgG отмечается на 3-4-й неделе от начала заболевания. На ранних стадиях (первые 1-3 месяца) заболевание может протекать без достаточной выработки специфических антител. Поэтому, при имеющихся клинических подозрениях на клещевой боррелиоз, через 3-4 недели исследование повторяют. Оптимальным следует считать двукратное исследование, которое рекомендуется назначать до и после курса лечения антибиотиками. В первые 3 месяца болезни целесообразно определять антитела обоих классов — IgM и IgG. Серологическое подтверждение диагноза в отдаленный период от начала заболевания, как правило, не вызывает затруднений. В этот период болезни информативным является определение антител класса IgG и падение их титров через 1,5-2 месяца после эффективного лечения. Повторные контрольные обследования после лечения проводятся на 4-й неделе, а также через 6 и 12 месяцев при отсутствии органных поражений. При поражении суставов, нервной и сердечно-сосудистой систем исследования целесообразно повторять каждые 3 месяца в течение года. При диспансерном наблюдении больных с хроническим и рецидивирующим течением клещевых боррелиозов обследование назначается также в случаях подозрения на рецидив или повторное заражение. Периодичность дальнейших наблюдений, лечебные и реабилитационные мероприятия назначаются согласно клиническим показаниям и на основании сравнения результатов последнего серологического тестирования с предыдущим. Указанные сроки проведения серологических обследований рекомендованы Институтом ревматологии РАМН. В 2005 году на базе паразитологического отделения микробиологической лаборатории Центра госсанэпиднадзора в г. Москве будут проводиться серологические исследования на клещевые боррелиозы методом ИФА. С целью подтверждения клинического диагноза «клещевой боррелиоз» необходимо проводить серологическое обследование больных в вышеуказанные сроки. До настоящего времени не разработаны меры специфической профилактики клещевого боррелиоза. В связи с этим, основными мерами предупреждения заболевания клещевым боррелиозом являются меры неспецифической профилактики, аналогичные мероприятиям, которые проводятся с целью предупреждения заболевания клещевым энцефалитом, они включают в себя: применение репеллентов — средств отпугивающих клещей (нанесение на кожу и одежду) с целью индивидуальной защиты от нападения клещей, применение специальных защитных костюмов или использование приспособленной одежды, максимально закрывающей кожные покровы, применение светлой одежды с целью более быстрого обнаружения ползающих клещей, регулярные само- и взаимоосмотры, осмотры домашних животных, санитарно-просветительная работа с населением. Меры неспецифической профилактики далеко не всегда оказываются действенными. По существу в настоящее время нет эффективных способов профилактики иксодовых клещевых боррелиозов. Эколого-эпидемиологические и паразитологические исследования, проведенные сотрудниками НИИЭМ им. Гамалеи послужили основанием для разработки предупредительной антибактериальной терапии, как способа профилактики клещевых боррелиозов у лиц, имевших присасывание инфицированных клещей. Наиболее эффективным является доксициклин гидрохлорид (вибрамицин), который назначается по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Результаты наблюдений, проведенных научными сотрудниками НИИЭМ им. Гамалеи, свидетельствуют о высокой профилактической эффективности этого метода и дают основание рекомендовать его для широкого применения в работе медицинских учреждений. Эта мера профилактики должна применяться только при наличии соответствующих бактериолого-паразитологических показаний с разрешения и под наблюдением врача. В связи с тем, что до настоящего времени не разработаны меры специфической профилактики, клещевые боррелиозы представляют серьезную опасность для здоровья населения. В настоящее время важнейшее значение в системе профилактических мероприятий приобретает разработка высокоэффективной вакцины против клещевых боррелиозов и новых эффективных акарицидов. Только благодаря тесной взаимосвязи в работе клиницистов, работников лабораторий, паразитологов и энтомологов можно добиться улучшения качества диагностики и профилактики клещевых боррелиозов. С целью обеспечения надзора за мероприятиями по профилактике клещевых боррелиозов предлагаю: — организовать и провести совместно с инфекционной службой округа врачебную конференцию «Профилактика и диагностика клещевых боррелиозов»; — обеспечить исследование клещей с целью определения видовой принадлежности и консультации по профилактике клещевых боррелиозов; — усилить разъяснительную работу среди населения по профилактике клещевых боррелиозов с привлечением средств массовой информации.
Руководитель
Н.Н.ФИЛАТОВ
