«Оценка и обоснование приоритетных направлений снижения территориальных затратных рисков в системе санитарно-гигиенического мониторинга и обеспечение социально-эпидемиологического благополучия населения. Методические указания» (утв. Госкомсанэпиднадзором РФ 21.09.1995)

УТВЕРЖДАЮ
Председатель
Государственного комитета
санэпиднадзора РФ,
Главный государственный
санитарный врач РФ
Е.Н.БЕЛЯЕВ
21 сентября 1995 г.

ОЦЕНКА И ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СНИЖЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ЗАТРАТНЫХ РИСКОВ В СИСТЕМЕ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА И ОБЕСПЕЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Методические указания разработаны:
Государственным комитетом санэпиднадзора (Е.Н.Беляев, А.И.Мелехин, М.Ф.Глазкова). Российским информационно-аналитическим центром (О.В.Пономарева). Научно-производственным центром экологической безопасности населения Госкомсанэпиднадзора (Н.В.Зайцева, П.З.Шур, Д.А.Гимерверт, М.А.Землянова, И.В.Май, М.В.Пушкарева, Т.И.Тырыкина, Д.А.Кирьянов, О.В.Долгих). Пермским областным центром санэпиднадзора (Т.М.Лебедева, Б.Д.Комков). Пермским городским центром санэпиднадзора (А.В.Бражкин, С.Г.Серебренников). Администрацией Пермской области (В.С.Боев). Пермской государственной медицинской академией (И.П.Корюкина). Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования (В.Н.Кобелев).

Введение

Участие в процессе экологически безопасного управления территориями посредством анализа и критериальной оценки состояния здоровья населения является одной из основных задач санитарно-эпидемиологической службы. Управление здоровьем может осуществляться на основании информации, полученной из системы мониторинга, условий жизни и медико-демографического статуса населения территорий, при помощи целевых программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия. Однако выбор задач мониторинга и целевого программирования затруднен из-за отсутствия критериев обоснования приоритетности территорий, видов патологии и факторов окружающей среды, участвующих в формировании патологических реакций. В то же время, необходимо учитывать и социально-экономические аспекты проблемы определения территориальных приоритетов, особенно в условиях ограниченности бюджетных средств. Все изложенное указывает на актуальность методического решения следующих задач: — обоснование параметров эпидемиологического и биологического мониторинга населения и объектов окружающей среды для конкретных территорий; — выбор приоритетных территорий, нуждающихся в проведении целевых программ мероприятий по обеспечению санитарно- эпидемиологического благополучия населения; — выбор и обоснование приоритетных целевых программ профилактики определенных видов патологии на конкретных территориях; — перераспределение затрат на мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, его территориям в пределах региона. Указанные задачи возможно решить при помощи методики применения относительных эпидемиологических и затратных рисков, как критериев приоритетности в системе социально-гигиенического мониторинга.

1. Область применения

Методические рекомендации посвящены определению приоритетных зон и показателей для социально-гигиенического мониторинга, обоснованию выбора приоритетных направлений мероприятий по снижению риска возникновения и развития патологических реакций на территориях с целью обеспечения более высокого уровня санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Рекомендации предназначены для специалистов, работающих в области санитарно-эпидемиологического надзора, гигиены окружающей среды и человека, медицинской экологии, экологической эпидемиологии, мониторинга окружающей среды и здоровья, страховой медицины, управления территориями, планирования и организации здравоохранения.

2. Нормативные ссылки

В настоящих Методических указаниях использованы ссылки на следующие документы: 2.1. Руководство «Общие требования к построению, изложению и оформлению санитарно-гигиенических и эпидемиологических нормативных и методических документов», утвержденное Госкомсанэпиднадзором России 09.02.94. 2.2. «Классификатор санитарно-гигиенических и эпидемиологических нормативных и методических документов», утвержденный Госкомсанэпиднадзором России 09.04.93. 2.3. Указ Президента Российской Федерации N 468 от 20.04.93 «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения РФ». 2.4. Положение о социально-гигиеническом мониторинге. Приложение к Приказу Госсанэпиднадзора России от 24.11.94 N 145, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 06.10.94 N 1146. 2.5. Медико-экологическая реабилитация и профилактика экопатологии детей (Методические рекомендации, часть 1-я). — Москва — Пермь, 1994, утвержденные Минздравмедпромом 19.10.94, рег. N 13-16/24-3 и Госкомсанэпиднадзором 01.11.94, рег. N 01-19/51-11. 2.6. Медико-экологические требования и санитарные нормы качества продовольственного сырья и пищевых продуктов N 5061-89. 2.7. Проведение исследований по оценке дозовых рисков и определению лимитирующих допустимых концентраций ксенобиотиков в окружающей среде.

3. Общие положения

3.1. Эпидемиологический относительный риск — отношение вероятности неблагоприятных медико-демографических показателей (заболеваемости, смертности) в исследуемом районе к фоновым (контрольным) величинам. 3.2. Затратный относительный риск — отношение вероятных затрат на медицинское обслуживание в исследуемом районе к фоновым (контрольным). 3.3. Оценка приоритетных направлений снижения территориальных рисков осуществляется с учетом фактических и прогнозных величин, характеризующих состояние здоровья населения. 3.4. Исходной информацией для оценки эпидемиологических рисков могут служить сведения, собранные в соответствии с «Порядком деятельности санэпидслужбы по оценке состояния здоровья населения в связи с воздействием факторов окружающей среды», а также результаты выборочных эпидемиологических наблюдений. 3.5. При обосновании территориальных затратных рисков учитывается структура затрат на диагностику и профилактику различных видов патологии в конкретных регионах. 3.6. Формирование территориальных целевых программ санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике заболеваемости населения осуществляется на основе выделения приоритетных территорий и внутритерриториальных медико-демографических и социально-гигиенических проблем. 3.7. Целевые приоритеты выделяются на основе критериев относительных эпидемиологических и затратных рисков, учитывающих как уровень распространения патологии (его превышение над фоновыми значениями), так и тенденции развития медико-демографической ситуации и иных локальных факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. 3.8. Снижение риска заболеваемости в зонах с высоким уровнем антропогенной нагрузки факторов окружающей среды на население целесообразно проводить комплексно посредством осуществления приоритетных природоохранных мер, целевых профилактических программ и мероприятий по медико-экологической реабилитации. 3.9. Распределение средств на финансирование целевых программ рекомендуется проводить в соответствии с величиной территориальных рисков затрат на медицинское обслуживание населения.

4. Обоснование приоритетных показателей в системе социально-гигиенического мониторинга (на примере территориально-промышленного узла)

4.1. В качестве примера рассматривается территориально-промышленный узел, в который входят 5 территорий с общим населением 500 тысяч человек. На всех территориях рассматриваемого региона существуют сходные показатели деятельности санитарно-эпидемиологической и лечебно-профилактической службы. Показатели стандартизированной заболеваемости детского населения за 1993 г. представлены в таблице 1, затрат, связанных с заболеваемостью, — в таблице 2, численность населения — в таблице 3.

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
(СЛ. НА 1000 ДЕТЕЙ, 1993 Г.)

Нозогруппа/территория 1 2 3 4 5

Инфекционные и параз. болезни 148,463 111,414 126,640 128,201 119,896

Новообразования 1,458 0,802 4,221 0,336 1,510

Болезни эндокринной системы 12,271 3,206 16,610 4,034 33,972

Болезни крови и кроветворн. 21,504 1,763 7,433 6,892 20,452 органов

Психические расстройства 29,401 27,573 35,423 20,115 58,404

Болезни нервной системы и 100,352 47,451 96,724 169,945 187,358 органов чувств

Болезни системы кровообращения 17,373 3 3,504 17,069 21,236 9,608

Болезни органов дыхания 1414,895 1326,868 746,077 1114,921 724,110

Болезни органов пищеварения 47,260 44,405 71,396 33,395 65,404

Болезни мочеполовой системы 24,055 22,122 39,460 48,580 24,981

Болезни кожи и подкожной 48,961 32,863 48,270 174,371 112,827 клетчатки

Болезни костно-мышечной 105,333 2,244 3,120 18,210 9,951 системы и соед. ткан.

Врожденные аномалии 7,290 6,252 9,360 9,806 16,608 (пороки развития)

Отдельные состояния, 3,645 2,565 6,974 1,177 13,795 возникающие в перинатальный период

Симптомы, признаки и неточно 1,215 0,000 4,313 0,504 2,128 обозн. состояния

Травмы и отравления 65,849 53,062 48,087 102,034 64,374

Таблица 2

ЧИСЛЕННОСТЬ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
(1993 Г.)

1 2 3 4 5

8231 6238 8847 17847 10897

Таблица 3

ПРОГНОЗНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ (СЛ. НА 1000 ДЕТЕЙ, 1994 Г.)

Нозогруппа/территория 1 2 3 4 5

Инфекционные и параз. болезни 136,463 116,414 125,640 137,201 125,896

Новообразования 1,958 1,102 4,621 1,136 2,010

Болезни эндокринной системы 14,271 5,206 16,410 6,034 34,972

Болезни крови и кроветворных 25,504 1,763 7,133 7,492 19,452 органов

Психические расстройства 29,401 34,573 37,923 22,615 58,404

Болезни нервной системы и 110,362 40,451 99,724 173,945 187,358 органов чувств

Болезни системы кровообращения 20,373 32,904 19,069 24,236 10,408

Болезни органов дыхания 1614,895 1342,868 826,077 1088,921 810,110

Болезни органов пищеварения 49,060 41,405 76,396 27,395 70,404

Болезни мочеполовой системы 25,055 20,222 37,460 54,580 26,481

Болезни кожи и подкожной 43,961 40,863 47,970 178,371 118,827 клетчатки

Болезни костно-мышечной 120,333 0,244 3,020 18,110 11,951 системы и соед. тканей

Врожденные аномалии 6,990 5,652 9,560 9,706 16,308

Отдельные состояния, 3,645 2,565 6,974 1,177 13,795 возникающие в перинатальный период

Симптомы, признаки и 1,215 0,000 4,313 0,504 2,128 неточно обозначенные состояния

Травмы и отравления 65,849 53,062 48,087 1 02,034 64,374

4.2. Производится определение прогнозных величин заболеваемости детей по формуле 1 (табл. 3). Поскольку выбор контрольного района затруднен, рассчитываются фоновые показатели заболеваемости (табл. 4).

Таблица 4

ФОНОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ (СЛ. НА 1000 ЧЕЛ.)

Нозогруппа/территория Фон

Инфекционные и параз. болезни 116,414

Новообразования 1,102

Болезни эндокринной системы 5,206

Болезни крови и кроветворных органов 1,763

Психические расстройства 22,615

Болезни нервной системы и органов чувств 40,451

Болезни системы кровообращения 10,408

Болезни органов дыхания 810,110

Болезни органов пищеварения 27,395

Болезни мочеполовой системы 20,222

Болезни кожи и подкожной клетчатки 40,863

Болезни костно-мышечной системы и соединительных тканей 0,244

Врожденные аномалии (пороки развития) 5,652

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 1,177

Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния 0,000

Травмы и отравления 48,087

4.3. Расчет стандартизированных и фоновых показателей заболеваемости позволяет вычислить значения относительного эпидемиологического риска, представленные в таблице 5, и вероятного эпидемиологического риска, представленные в таблице 6.

Таблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ ОТНОСИТЕЛЬНОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

Нозогруппа/территория 1 2 3 4 5

Инфекционные и параз. болезни 1,269 0,952 1,082 1,096 1,025

Новообразования 1,010 0,555 2,923 0,233 1,046

Болезни эндокринной системы 0,885 0,231 1,198 0,291 2,450

Болезни крови и кроветворных органов 1,687 0,138 0,583 0,541 1,605

Психические расстройства 0,995 0,933 1,198 0,680 1,976

Болезни нервной системы и органов чувств 0,908 0,429 0,875 1,537 1,694

Болезни системы кровообращения 0,963 1,866 0,951 1,183 0,535

Болезни органов дыхания 1,375 1,290 0,725 1,084 0,704

Болезни органов пищеварения 0,806 0,758 1,218 0,570 1,116

Болезни мочеполовой системы 0,819 0,753 1,343 1,654 0,850

Болезни кожи и подкожной клетчатки 0,648 0,435 0,639 2,308 1,494

Болезни костно-мышечной системы и соедин. 4,306 0,092 0,128 0,744 0,407 тканей

Врожденные аномалии (пороки развития) 0,828 0,710 1,063 1,114 1,887

Отдельные состояния, возникающие в 0,703 0,495 1,346 0,227 2,662 перинатальном периоде

Симптомы, признаки и неточно обозначенные 0,804 0,000 2,854 0,334 1,408 состояния

Травмы и отравления 1,039 0,837 0,759 1,610 1,016

Таблица 6

ВЕРОЯТНОСТНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ РИСК

Нозогруппа/территория 1 2 3 4 5

Инфекционные и параз. болезни 0,553 0,364 0,443 0,452 0,409

Новообразования 0,400 0,143 0,986 0,027 0,421

Болезни эндокринной системы 0,324 0,026 0,512 0,041 0,950

Болезни крови и кроветворных органов 0,759 0,009 0,156 0,136 0,724

Психические расстройства 0,390 0,353 0,512 0,206 0,858

Болезни нервной системы и органов чувств 0,338 0,088 0,318 0,693 0,762

Болезни системы кровообращения 0,374 0,825 0,364 0,503 0,133

Болезни органов дыхания 0,611 0,565 0,231 0,444 0,219

Болезни органов пищеварения 0,277 0,250 0,524 0,150 0,464

Болезни мочеполовой системы 0,285 0,247 0,594 0,745 0,303

Болезни кожи и подкожной клетчатки 0,189 0,090 0,185 0,930 0,672

Болезни костно-мышечной системы и соед. 1,000 0,004 0,008 0,242 0,079 тканей

Врожденные аномалии (пороки развития) 0,290 0,223 0,432 0,462 0,831

Отдельные состояния, возникающие в 0,219 0,115 0,596 0,025 0,971 перинатальном периоде

Симптомы, признаки и неточно обозначенные 0,276 0,000 0,983 0,054 0,629 состояния

Травмы и отравления 0,417 0,296 0,250 0,726 0,403

Средний риск 0,419 0,225 0,443 0,365 0,552

4.4. Величины вероятностного эпидемиологического риска нормируются (табл. 7). Оценивая эти величины, можно определить приоритетные показатели для социально-гигиенического мониторинга. Так, для территории 1 необходимо наблюдение за болезнями костно-мышечной системы, крови, инфекциями и заболеваниями органов дыхания. На территории 2 основными видами патологии для мониторинга являются болезни системы кровообращения и дыхания. Для территории 3 — новообразования, симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния (указывает на необходимость совершенствования системы диагностики), перинатальная патология, болезни мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, психические расстройства, врожденные аномалии и инфекционные заболевания. На территории 4 объектами социально-гигиенического мониторинга будут являться болезни кожи, травмы, болезни мочеполовой системы, нервной системы и органов чувств, системы кровообращения, врожденные аномалии, инфекции.

Таблица 7

НОРМИРОВАННЫЙ ВЕРОЯТНОСТНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ РИСК

Нозогруппа/территория 1 2 3 4 5

Инфекционные и параз. болезни 1,380 0,908 1,105 1,128 1,021

Новообразования 0,998 0,357 2,461 0,067 1,051

Болезни эндокринной системы 0,809 0,065 1,278 0,102 2,371

Болезни крови и кроветворных органов 1,894 0,022 0,389 0,339 1,807

Психические расстройства 0,973 0,881 1,278 0,514 2,141

Болезни нервной системы и органов чувств 0,843 0,220 0,974 1,729 1,902

Болезни системы кровообращения 0,933 2,059 0,908 1,255 0,332

Болезни органов дыхания 1,525 1,410 0,576 1,108 0,547

Болезни органов пищеварения 0,691 0,624 1,308 0,374 1,158

Болезни мочеполовой системы 0,711 0,616 1,482 1,859 0,756

Болезни кожи и подкожной клетчатки 0,472 0,225 0,462 2,321 1,677

Болезни костно-мышечной системы и соед. 2,495 0,010 0,020 0,604 0,197 тканей

Врожденные аномалии (пороки развития) 0,724 0,556 1,078 1,153 2,074

Отдельные состояния, возникающие в 0,547 0,287 1,487 0,062 2,423 перинатальном периоде

Симптомы, признаки и неточно обозначенные 0,689 0,000 2,453 0,135 1,570 состояния

Травмы и отравления 1,041 0,739 0,624 1,812 1,006

Среднетерриториальный риск 1,045 0,561 1,106 0,910 1,377

На территории 5 необходимо вести наблюдение за перинатальной патологией и врожденными аномалиями, болезнями эндокринной системы, психическими расстройствами, болезнями крови, нервной системы и органов чувств, кожи, неточно обозначенными состояниями, болезнями системы пищеварения, новообразованиями, инфекциями. 4.5. Ориентируясь на среднетерриториальный эпидемиологический риск определяется приоритетность организаций социально-гигиенического мониторинга по территориям в пределах региона. Целесообразно развивать сеть мониторинга, в первую очередь, на территориях 5, 3, 1.