Статья. «Первая справедливая модель медицинского обеспечения» (Редакционный материал) («Московские аптеки», 2005, N 2)

«Московские аптеки», 2005, N 2

ПЕРВАЯ СПРАВЕДЛИВАЯ МОДЕЛЬ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

О первых итогах реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), настоящих и мнимых проблемах этого процесса МА рассказал советник руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Минздравсоцразвития РФ Михаил Александрович Гетьман.

РЕБЯТА, ВЫ ВСЕ ЗАКОНЫ ЗНАЕТЕ?

МА: Известно, что с реализаций новой программы льготного лекобеспечения на начальном этапе связано немало проблем. Почему, на Ваш взгляд, система пока работает не так, как должна работать? М.А.Гетьман: Не совсем правильная постановка вопроса. Почему кто-то решил, что деньги закончатся раньше, чем закончится год, и почему кто-то решил, что система работает плохо? Система работает хорошо. Настолько хорошо, что я, как отраслевой менеджер, удивлен теми показателями, которые мы сегодня имеем. Мы рассчитывали, что будет значительно хуже. И не потому, что новая система изначально плоха, а потому, что даже представить себе было сложно столь успешное начало проекта такого масштаба. Нужно отделять зерна от плевел и понимать, что, когда критикуют программу, в подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с обычной политической спекуляцией, рассчитанной на возбуждение народа и раскачивание общеполитической ситуации в стране. Например, январь начался с транспортной проблемы в регионах. Эту проблему правительство решило: в итоге, по данным Минфина, менее 10% льготников купило льготные проездные, т.е. никому это было не нужно — люди предпочли деньги. То же самое и с лекарствами. С одной стороны, мы имеем телеграммы от администраций регионов о том, что существует тотальный дефицит ЛС, лекарств осталось на 2 дня и т.п., а потом получаем данные по рецептам и видим совсем другую картину. За январь по стране было выписано 6 млн. рецептов, что уже в 2 раза больше среднемесячной выписки льготных рецептов по РФ в прошлом году. Значит, никому из пациентов не отказывали, даже если где-то и были проблемы. 87% из этого количества рецептов обслужены и лекарства людьми получены. Где, когда раньше, в какой системе льготного обеспечения у нас такое было, чтобы 87 человек из 100 приходили и получали лекарства? Такого не было никогда. 10% рецептов на гарантии — это нормально. Это означает, что средний срок ожидания пациента составляет 5-6 дней. И еще 2,5% — отказы, большая часть которых по причине неправильно выписанных рецептов. Вот реальная картина, которая показывает, что система работает и работает хорошо. Однако есть проблемы, связанные с универсальностью новой схемы. Известно, что, если решать какую-то проблему во всем многообразии ее форм, можно охватить максимум желаемого, но в итоге не решить вопрос управляемости. А можно построить систему универсально и таким образом обеспечить потребности подавляющего большинства, но в этом случае всегда что-то будет оставаться за скобками. И вот эти проблемы приходится решать в режиме ручной настройки. Например, есть пациенты, которые раньше получали определенную терапию, а сейчас этих ЛС нет в Перечне. Но это не значит, что этих людей нельзя обеспечить всем необходимым. В большинстве случаев, в такого рода ситуациях, речь идет о том, что местные органы власти не выполняют 890-е постановление Правительства, хотя оно продолжает действовать. То есть, к примеру, больной диабетом, инвалид, который получает сегодня инсулин за счет федеральных денег, а тест-полоски он должен получать за счет региональных средств. Здесь ничего не изменилось. Просто почему-то в большинстве регионов никому не пришло в голову в очередной раз, к 1 января, утвердить территориальные программы госгарантий. Почему в нерешенности этой проблемы обвиняют министра? Наверно, он должен был собрать все регионы и спросить: «Ребята, вы все законы знаете? Все постановления помните?» С подобной ситуацией мы столкнулись с начала года в ряде регионов, причем не удаленных, а в Московской области, в Центральном федеральном округе. Возникает вопрос: а случайно ли они это сделали? Мое личное мнение — не случайно, это обдуманный план.

ПОЛИТИЧЕСКИЙ ЗАКАЗ

МА: Чем вызваны недопоставки медикаментов в регионы? М.А.Гетьман: Что касается недопоставок медикаментов. Откуда информация, что недопоставки составляют 50-60%? Нигде, ни в одном регионе такой дефектуры нет, ее не существует. Если 87% людей, обратившихся в аптеку с льготным рецептом, получают ЛС сразу, а 10% — в течение 5-6 дней, то итог — 97% обеспечения. МА: Дело в том, что дистрибьюторы свои недопоставки отчасти признают, хотя, конечно, информация о 50-60% дефектуре идет от аптек. М.А.Гетьман: Сейчас эта проблема уже разрешается, но во второй половине января она действительно имела весьма острый характер. Дело в том, что дистрибьюторами на центральный склад региона медикаменты были поставлены, но по аптекам местной фармацией не развозились, причем не развозились совершенно сознательно. Такая практика наблюдалась, например, в Карелии, Удмуртии, Нижнем Новгороде, Московской, Брянской, Волгоградской областях, Красноярском, Ставропольском, Краснодарском крае. Эти проблемы приходилось решать по телефону — звонили и спрашивали: почему не развозятся медикаменты? Лекарства лежали на складе неделями. В то же время местной властью ситуация подогревалась: губернаторы демонстративно-показательно ходили по аптекам и говорили: «Вот, нет лекарств». И такая ситуация была в десятке регионов. МА: А зачем им это надо-то было?
М.А.Гетьман: Во-первых, политический заказ. Во-вторых, таким образом аптеки и местные склады «сбрасывали» свой неликвид. На складах скопился сверхнормативный запас, в том числе и то, что местные органы здравоохранения закупили в прошлом году по неимоверным ценам, нередко не то, что нужно, — и этот запас необходимо было «сбросить», что они и делали. В регионах почему-то считали, что мы не владеем информацией, т.е. мы ею владеем с 1 января. История с общими недопоставками в регион, кстати, тоже рассчитана на то, что у нас нет информации. Есть законы статистики и они таковы, что в массиве данных, если они не соответствуют действительности, всегда можно выделить несоответствия. Сейчас мы проанализировали уже пятый по счету недельный отчет — общие показатели обеспеченности воспроизводятся: если на третью неделю января уровень обслуживания рецептов был 83%, 15% уходило на гарантию и 1,5% составляли отказы, то потом из этих 15% были обслужены 5%, 1% — на отказы, 10% — остались на гарантии. То есть вся динамика совершенно логична и понятна.

ВЛАСТЬ НЕ БУДЕТ ВМЕШИВАТЬСЯ В ХОЗЯЙСТВЕННЫЕ ПРОЦЕССЫ

М.А.Гетьман: Если же говорить о пациентах, то в ряде регионов выявились совершенно абсурдная ситуации, когда количество предъявленных в аптеку рецептов, скажем, в 2 раза меньше количества рецептов, выписанных врачами. Это означает, что в этих регионах аптеки отправляют пациентов с льготными рецептами восвояси, хотя аптека вправе выполнить только 2 действия: отпустить ЛС или взять рецепт на гарантию. Если разница между количеством выписанных рецептов и количеством предъявленных рецептов превышает 7%, это значит, что аптеки не работают так, как они должны работать по закону. По закону, они должны отпустить ЛС, если оно есть у них в запасе. А люди в итоге ходят по кругу. Например, звонит мне гражданин из Санкт-Петербурга и говорит: «Мне выписали энап, я обошел 4 аптеки и найти его не могу». Даже в стойбище оленеводов эналаприл есть. Никогда не поверю, что в Санкт-Петербурге есть хотя бы одна аптека, в которой не было бы ни одного из эналаприлов — их десятки. МА: Значит на «льготе» нет. Закончился. М.А.Гетьман: А при чем здесь «льгота»? Аптека должна отпускать то, что у нее есть — не важно, поставлено это ЛС дистрибьютором по «льготе», или другим поставщиком. Аптека и на «льготу» может отпускать медикаменты из своих запасов — они будут оплачены. По этому поводу есть официальное письмо МЗСР РФ N 26-МЗ от 25.01.05. МА: Есть руководители аптек, говорящие, что для них главное — условия договора с дистрибьютором, который за реализацию собственного товара аптеки предусматривает штрафные санкции. Поэтому Письмом пренебрегают, предпочитая отказывать пациенту в ЛС. М.А.Гетьман: Действительно, есть ряд регионов, где процент между количеством предъявленных рецептов и отпущенных медикаментов высокий, но таких регионов мало. Общий показатель по стране — 93% выписанных рецептов аптеками приняты. Этих цифр не было бы, если то, о чем вы говорите, носило массовый характер. МА: Наше издание адресовано в большой степени руководителям аптечных предприятий. Может быть, пользуясь случаем, еще раз напомнить, что официальные документы Росздравнадзора обязательны для исполнения? М.А.Гетьман: Есть сложившаяся система взаимоотношений между субъектами рынка. Мы все хорошо знаем дистрибьюторов и их жадность. Принципиальным элементом системы является то, что органы исполнительной власти определили правила, по которым осуществляется льготное лекобеспечение, но власть не будет вмешиваться в хозяйственные процессы. Иными словами, все участники рынка сами должны договориться между собой на условиях паритета и справедливости. Например, мы довольно часто получаем информацию о том, что в ряде регионов дистрибьютор дает аптекам слишком малую часть торговой надбавки. Здесь аптекам посредством переговорного процесса необходимо добиваться реализации своих прав — так, чтобы это и им было выгодно. Если власть будет вмешиваться в этот процесс, то возникнут сплошные перекосы. Нам поступают письма от губернаторов с просьбой решить проблему надбавки для аптек — мы отказываемся. Дистрибьютор поставляет медикаменты за свой счет. Он несет за это материальную ответственность перед самим собой. Если он дает слишком мало надбавки в аптечную сеть, аптеки имеют право отказаться с ним работать — и дистрибьютор останется со своим товаром. Он это прекрасно понимает. Аптеке необходимо вести переговорный процесс и, таким образом, повышать надбавку. Насколько я понимаю, этот процесс идет позитивно. Если в первую неделю января в системе было где-то около 6 тыс. пунктов отпуска льготных ЛС (по отчетам), то сейчас их около 11 тыс. Это означает, что все больше и больше аптек присоединяются к системе льготного лекобеспечения. Это хороший процесс. Аптеки должны понимать, что в этой системе у них прав не меньше, чем у дистрибьюторов. Мы сможем реализовать программу только в том случае, если привлечем к этому процессу энергии всех бизнесов, которые участвуют — и производителей, и дистрибьюторские каналы и аптечную сеть.

НИКАКОЙ МОНОПОЛИЗАЦИИ

МА: А почему в системе участвуют всего 5 дистрибьюторов? М.А.Гетьман: Кто же вам сказал, что их всего 5? МА: Глава Счетной Палаты Сергей Степашин сказал, что рынок льготных медикаментов монополизирован. М.А.Гетьман: Да, он еще сказал, что и референтные цены на порядок выше коммерческих. МА: Кстати, почему?
М.А.Гетьман: А где они на порядок выше? МА: Например, во Владивостоке льготный кавинтон в 2 раза дороже обычного. М.А.Гетьман: В 2 раза, но не на порядок же! В отношении Дальнего Востока и Сибири вопроса о завышении цен вообще не стоит. Если там где-то в аптеках коммерческие лекарства дешевле льготных, значит, это фальсификат. Совершенно точно. Мы провели сейчас мониторинг цен 15 регионов. Просто снимали цены в торговых залах аптек. Выяснилось, что действительно, в 10-15% случаев цены в аптеках на алогичные препараты ниже, но в 80-90% случаев референтные цены ниже коммерческих. И общий индекс цен по «льготе», таким образом, ниже. В данном случае мы добиваемся экономии цен в общем, а не для каждого препарата в отдельности. Но если в ходе мониторинга будут выявлены факты сознательного завышения цен компаниями при регистрации потенциально льготных ЛС, то такие препараты будем исключать из процесса. Что касается «монополизации». Сейчас в системе участвуют 117 оптовых компаний и около 11 тыс. аптечных учреждений. О какой монополизации идет речь? Разве не было бы странным, если бы 4 крупнейших национальных дистрибьютора не участвовали в программе? Пока мы еще не получили формальный финансовый отчет по отпущенным медикаментам, но на вскидку я могу сказать, что где-то 50% медикаментов были поставлены не 4-мя крупнейшими национальными дистрибьюторами, а другими компаниями. В то же время доля рынка этих 4-х компаний — 80%, т.е. «льготу» они поставляют меньше, чем их сегмент по коммерции. О какой монополии тогда идет речь? У нас открытая оферта — любая компания без ограничений может участвовать в проекте. Кстати, сейчас как раз наметилось три основных момента для передергивания фактов: дефицит ЛС, цены (выбираются отдельные элементы и представляются как некая система) и «монополизация» рынка. МА: Сколько страховых компаний участвует в программе? М.А.Гетьман: Страховые компании не участвуют. Их в системе нет. ФОМСы непосредственно оплачивают счета фармацевтическим компаниям. Дистрибьютор предъявляет счет, он инспектируется, и после этого производится оплата.

ГОСЗАКАЗЧИКОМ ЯВЛЯЕТСЯ ПАЦИЕНТ

МА: Вы говорите, что многие называемые сегодня проблемы в реальности не существуют. А какие вопросы, по-вашему, существуют? Какие моменты еще остаются нерешенными? М.А.Гетьман: Пока существует недостаточная нормативная база для управления ценообразованием. Мы сегодня пользуемся той нормативной базой, которая следует из 782 постановления Правительства, — является заявительной и фактически не дает нам возможности должным образом вести переговоры по ценам, заключать некое тарифное соглашение. То есть та модель формирования референтных цен, которая есть сегодня — паллиативная, она служила для решения проблемы запуска проекта. И мы эту проблему решили. Теперь в ближайшее время в систему ценообразования с учетом расширения доступности лекарственной помощи мы будет вносить изменения. Новая модель будет полностью тождественна европейской модели референтного ценообразования. Система ценообразования непосредственно связана с развитием перечня ЛС, предназначенных для льготного отпуска. Перечень ЛС должен проистекать из стандартов лечения. Это значит, что в этом году максимально возможное число стандартов лечения необходимо внедрить в медицинскую практику с тем, чтобы перечень медикаментов следующего года проистекал из этих стандартов, а не из априорных утверждений экспертов. В перечень будут вноситься изменения уже по итогам первого квартала. Таким образом, есть две основные проблемы: развитие перечня и эволюция программы в сторону приближения ее к системам европейского уровня. Очень важно понимать — внедряется принципиально новая для России система, где главным госзаказчиком является пациент. Мы знаем, как было по старым советским принципам: кто-то создал перечень, кто-то указал количество льготных медикаментов, потом все это закупили, распределили, кому-то досталось, кому-то нет. Сегодня — принципиально иная система! Дистрибьютор договаривается с производителем и за свои деньги обеспечивает в аптеках необходимый товарный запас. В аптеку приходит пациент, получает по льготному рецепту лекарство, и после этого дистрибьютору и производителю поставку этого лекарства оплатят. Не пришел пациент — ваши проблемы. И оплачивается все только надлежащим образом оформленное. Я абсолютно убежден в том, что это первая справедливая модель медицинского обеспечения в России со времен Владимира Красное солнышко. И свято верю в возможность ее успешной реализации, хотя теологический аспект здесь и не уместен.

Редакционный материал
Подписано в печать
25.02.2005