Статья. «Назначение и выписывание наркотических средств и психотропных веществ» (И.А.Каминская, Л.Г.Скрипченко) («ГлавВрач», 2012, N 4)

«ГлавВрач», 2012, N 4

НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПИСЫВАНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

Резюме. В статье рассматривается порядок назначения наркотических средств и психотропных веществ в медицинских организациях в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, общий порядок выписывания наркотических средств и психотропных веществ. Затрагиваются проблемные вопросы, возникающие в практике медицинских работников при назначении наркотических средств и психотропных веществ.

В настоящее время использование наркотических средств (НС) и психотропных веществ (ПВ) в практике медицинских работников неизбежно. В медицинских целях НС и ПВ используются для купирования интенсивного болевого синдрома, обусловленного различными состояниями — при хирургических вмешательствах, травмах, ишемической боли (инфаркт миокарда и др.), хронической интенсивной боли у онкологических больных, при лечении эпилепсии, оказании неотложной акушерской помощи. В то же время назначение и использование НС и ПВ являются серьезным и ответственным этапом профессиональной деятельности медицинских работников, поскольку создают потенциальную опасность для совершения незаконных операций, связанных с их оборотом. В Российской Федерации запрещается потребление НС и ПВ гражданами без назначения врача. Назначение и выписывание НС и ПВ регламентируются следующими нормативно-правовыми актами: — Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (ст. 14, 25); — приказом Минздрава РФ от 12.02.2007 N 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». Рассмотрим порядок назначения НС и ПВ в стационарных, амбулаторно-поликлинических условиях, в хосписе, при оказании неотложной помощи и т.д.

НАЗНАЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

При назначении наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (утв. постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. N 681), лечащий врач должен опросить больного о предыдущих назначениях НС и ПВ и сделать соответствующую запись в медицинских документах. На практике врач не всегда имеет возможность опросить больного о предыдущих назначениях НС и ПВ, так как в ряде случаев помощь должна быть оказана немедленно, например при различных шоковых состояниях. Многим «рядовым» врачам неизвестно о том, что должен проводиться такой опрос больного, а это свидетельствует о недостаточном уровне подготовки в сфере легального оборота НС и ПВ. Назначение НС и ПВ больным, находящимся на стационарном лечении, производится лечащим врачом по согласованию с заведующим отделением, а в экстренных случаях — с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с клиническим фармакологом. При этом в штатном расписании учреждений здравоохранения должность клинического фармаколога не предусмотрена, т.е., на наш взгляд, данная правовая норма является бесполезной и невыполнимой на практике. Назначение НС и ПВ фиксируется в медицинских документах больного (истории болезни, листе назначений и т.д.) с указанием наименований препаратов, разовой дозы, способа и кратности введения, ориентировочной длительности курса, обоснования назначения и заверяется подписью лечащего врача (дежурного врача) и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица). При оказании экстренной медицинской помощи, анурии и других остро развивающихся состояниях послеоперационным больным, а также больным с болевым и иным шоком (кардиогенным, гемотрансфузионным и проч.) назначение НС и ПВ осуществляется лечащим врачом единолично. Обоснованность назначения в этих случаях подтверждается ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заверяется подписью врача в срок не позднее 1 суток. В медицинских организациях, в которых работает один врач (участковая больница, родильный дом, расположенные в сельской местности и проч.), назначение НС и ПВ осуществляется лечащим врачом единолично и фиксируется в медицинских документах больного. Текущий и плановый контроль за обоснованностью и правильностью назначения лекарственных препаратов проводится в установленном порядке Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор). Также приказом главного врача в учреждениях здравоохранения создаются комиссии по проверке обоснованности и правильности назначения НС и ПВ. Однако на деле данные комиссии осуществляют свою деятельность достаточно формально, что подтверждается выявляемыми в ходе внешних проверок нарушениями действующего законодательства в сфере оборота НС и ПВ.

НАЗНАЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, НЕ ИМЕЮЩИХ ВРАЧА

В особых случаях (проживание в сельской местности, где находится только участковая больница и/или родильный дом, не имеющие врача) по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации самостоятельно работающим фельдшеру или акушерке таких больничных учреждений предоставляется право назначения наркотических средств и психотропных веществ: — онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога, участкового врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача); — больным с выраженным кашлевым синдромом — препаратов кодеина на срок не более 5 дней с последующей консультацией в случае необходимости у врача-специалиста; — при оказании экстренной медицинской помощи находящимся в этих учреждениях больным (пациенткам родильных домов) в случаях возникновения болевого шока при травмах, инфарктах, осложнениях в родах и иных острых заболеваниях и состояниях. Перечень таких больничных учреждений и порядок назначения наркотических средств в этих случаях определяется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

НАЗНАЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ В ХОСПИСАХ

Инкурабельным онкологическим больным, находящимся в хосписе или доме (больнице) сестринского ухода, изменение дозы и/или назначение иного наименования наркотического средства может производиться медицинской сестрой, руководящей этим учреждением, по согласованию с врачом-онкологом. Все изменения фиксируются в медицинской документации больного и заверяются подписью врача-онколога в срок не позднее 5 дней с момента внесения изменений в фармакотерапию.

НАЗНАЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

При амбулаторном лечении назначение наркотических средств и психотропных веществ производится лечащим врачом по решению врачебной комиссии: — онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога (при его отсутствии — на основании одного решения врачебной комиссии); — больным с выраженным болевым синдромом неопухолевого генеза; — больным с выраженным кашлевым синдромом (препараты кодеина). При оказании экстренной медицинской помощи в случаях возникновения болевого шока при травмах, инфарктах и иных острых заболеваниях и состояниях назначение наркотических средств и психотропных веществ производится врачом выездной бригады скорой медицинской помощи либо фельдшером по согласованию с ответственным дежурным врачом станции (подстанции, отделения) скорой помощи. Назначение наркотических средств, психотропных веществ гражданам в рамках оказания государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, производится по решению врачебной комиссии.

НАЗНАЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, НЕ ИМЕЮЩИХ ВРАЧА

В особых случаях (проживание в сельской местности, где находятся медицинские организации или их обособленные подразделения, не имеющие врача) по решению органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения самостоятельно ведущим амбулаторный прием фельдшеру или акушерке таких медицинских организаций предоставляется право назначения наркотических средств: — онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога; — больным с выраженным кашлевым синдромом на срок не более 7 дней с последующим направлением в случае необходимости на консультацию к врачу-специалисту. Право самостоятельного назначения лекарственных препаратов в соответствии с рекомендацией врача-специалиста гражданам в рамках оказания государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на получение лекарственных препаратов бесплатно и со скидкой, предоставляется самостоятельно ведущим прием фельдшеру или акушерке таких медицинских организаций или их обособленных подразделений. Перечень таких медицинских организаций и порядок назначения наркотических средств в этих случаях определяется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. В сводном виде требования, предъявляемые к назначению НС и ПВ в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, приводятся в табл. 1.

Таблица 1

Требования к назначению НС и ПВ и его оформлению в медицинских организациях

Амбулаторное лечение Стационарное лечение

Лица, имеющие право назначения (согласования)

1. Лечащий врач (участковый 1. Лечащий врач — по согласованию терапевт) — по решению врачебной с заведующим отделением, или комиссии — онкобольным согласно с ответственным дежурным врачом, рекомендациям специалиста- онколога или другим уполномоченным лицом (при его отсутствии — на основании одного решения врачебной комиссии)
2. Фельдшер выездной бригады 2. Медицинская сестра — скорой медицинской помощи — руководитель хосписа — по по согласованию с ответственным согласованию с врачом-онкологом дежурным врачом станции (подстанции) скорой помощи
3. Фельдшер или акушер, ведущие 3. Самостоятельно работающие самостоятельный амбулаторный прием фельдшер или акушер — в особых
   • в особых случаях по решению случаях по решению органа органа исполнительной власти исполнительной власти субъекта РФ субъекта РФ в сфере здравоохранения в сфере здравоохранения

Оформление

  Запись в амбулаторной карте о        Запись в истории болезни о             назначении НС и ПВ, оформление       назначении НС и ПВ, запись в листе     протокола врачебной комиссии,        назначения НС и ПВ с указанием         выписывание НС и ПВ на специальном   наименования препарата, разовой        рецептурном бланке                   дозы, способа и кратности введения,                                         ориентировочной длительности курса,                                         обоснования назначения                

ОБЩИЙ ПОРЯДОК ВЫПИСЫВАНИЯ НС и ПВ

Наркотические средства и психотропные вещества списка II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, выписываются на специальных рецептурных бланках на наркотическое средство и психотропное вещество. Психотропные вещества, внесенные в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, зарегистрированных в установленном порядке в качестве лекарственных препаратов, выписываются на рецептурных бланках формы N 148-1/у-88. Наркотические средства и психотропные вещества списка II для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных препаратов бесплатно и со скидкой, выписываются на специальном рецептурном бланке на наркотическое средство и психотропное вещество, к которому дополнительно выписываются рецепты на рецептурном бланке формы N 148-1/у-04 (л) или формы N 148-1/у-06 (л). Психотропные вещества списка III, предназначенные для амбулаторного лечения граждан в рамках государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных препаратов бесплатно и со скидкой, выписываются на рецептурном бланке N 148-1/у-88, к которому дополнительно выписываются рецепты на рецептурном бланке формы N 148-1/у-04 (л) или формы N 148-1/у-06 (л). При выписывании рецепта на лекарственную пропись индивидуального изготовления, содержащую наркотическое средство или психотропное вещество списка II в дозе, не превышающей высшую разовую дозу, и при условии, что это комбинированное лекарственное средство не является наркотическим средством или психотропным веществом списка II, следует использовать рецептурный бланк формы N 148-1/у-88. Эти рецепты должны оставаться в аптечной организации для предметно-количественного учета. При выписывании рецепта на лекарственную пропись индивидуального изготовления названия наркотических средств и психотропных веществ списков II и III пишутся в начале рецепта, затем — все остальные ингредиенты. Выписывая наркотическое средство или психотропное вещество списков II и III, доза которых превышает высший однократный прием, врач должен написать дозу этого средства или вещества прописью и поставить восклицательный знак. Разрешается выписывать определенные лекарственные препараты в одном рецепте не более допустимого количества, установленного в приложении 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 г. N 110 (табл. 2).

Таблица 2

Предельно допустимое количество некоторых лекарственных средств для выписывания на один рецепт

Наименование Форма выпуска и дозировка Количество лекарственного средства

  Бупренорфин                 Таблетки для сублингвального 50 табл.                                       приема 200 мкг и 400 мкг                                                                                                    Морфина гидрохлорид         Раствор для инъекций,        20 ампул                                       ампулы 10 мг в 1 мл                                                                                                         Омнопон                     Раствор для инъекций,        10 ампул                                       ампулы 1% и 2% по 1 мл                                                                                                      Промедол                    Таблетки для приема внутрь   50 табл.          

(тримеперидина гидрохлорид) 25 мг

  Промедол                    Раствор для инъекций,                           (тримеперидина гидрохлорид) ампулы 1 и 2% по 1 мл        10 ампул                                       Шприц-тюбики 1 и 2% по 1 мл  10 шприц-тюбиков                                                                               Фентанил                    Трансдермальная                                                             терапевтическая система                                                     12,5 мкг/час                 32 пласт.                                      25 мкг/час                   16 пласт.                                      50 мкг/час                   8 пласт.                                       75 мкг/час                   5 пласт.                                       100 мкг/час                  4 пласт.          

При выписывании наркотических лекарственных средств, не указанных в таблице, их предельно допустимое количество для выписывания в одном рецепте может в пять раз превышать разовую дозу, указанную в инструкции по медицинскому применению выписываемого лекарственного средства. Для инкурабельных онкологических и гематологических больных нормы выписывания и отпуска наркотических средств списка II, производных барбитуровой кислоты могут быть увеличены в 2 раза по сравнению с предельно допустимым количеством для выписывания в одном рецепте. Специальные рецепты на наркотическое средство и психотропное вещество действительны в течение 5 дней со дня выписки. Рецепты, выписанные на рецептурных бланках формы N 148-1/У-88 — в течение 10 дней. Выписывание рецептов на лекарственные препараты для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных препаратов бесплатно и со скидкой, осуществляется: 1. Врачами-специалистами — на наркотические средства и противоопухолевые препараты (онкологическим/гематологическим больным) — онкологом и/или гематологом, нефрологом, ревматологом и др. При отсутствии указанных специалистов выписывание льготных рецептов в этих случаях производится лечащим врачом по решению врачебной комиссии поликлиники. 2. Лечащим врачом или врачом-специалистом — только по решению врачебной комиссии медицинской организации: — на психотропные вещества списков II и III, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические стероиды;

• на наркотические средства списка II больным, не страдающим онкологическим (гематологическим) заболеванием. Для обеспечения наркотическими средствами и психотропными веществами больные прикрепляются к конкретным медицинской и аптечной организациям по месту жительства в порядке, определяемом органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. В ходе проверок деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ в медицинских организациях Волгоградской области, проводимых сотрудниками наркоконтроля в 2010-2011 гг., наиболее часто выявлялись следующие нарушения порядка назначения и выписывания НС и ПВ:
• отсутствие согласования назначения НС и ПВ с заведующим отделением или дежурным врачом;
• непроведение согласования с ответственным дежурным врачом станции (подстанции, отделения) скорой помощи при назначении НС фельдшером выездной бригады скорой медицинской помощи;
• отсутствие записей в медицинских документах больного о предыдущих назначениях НС и ПВ;
• назначение участковым терапевтом НС и ПВ при амбулаторном лечении онкологическим больным без решения врачебной комиссии. По нашему мнению, причинами выявляемых нарушений являются так называемый кадровый голод, что особенно актуально для амбулаторно-поликлинической службы, отсутствие специальной подготовки в сфере оборота НС и ПВ и др. Руководители юридических лиц достаточно формально относятся к организации деятельности медицинских организаций, связанной с оборотом НС и ПВ, не до конца осознавая меру ответственности за нарушения в указанной сфере, а также возможные последствия данных нарушений. Нами был проведен опрос врачей различных специальностей учреждений здравоохранения г. Волгограда с целью выяснить, что, по их мнению, является препятствием для применения наркотических анальгетиков для обезболивания. В ответах медицинские работники обозначили сложность назначения НС и ПВ, в том числе обусловленную большим объемом бюрократической («бумажной») работы, ограниченную номенклатуру НС и ПВ в стационаре, несвоевременное обеспечение онкологических больных по программе ДЛО необходимыми наименованиями наркотических средств, сложность вызова врача-онколога и др. На наш взгляд, в настоящее время складывается тревожная ситуация в сфере легального оборота наркотиков. Медицинские работники в целях экономии времени, а также опасаясь ответственности за нарушения правил оборота НС и ПВ, все чаще пытаются избежать назначения наркотических средств пациентам, заменяя их различными комбинациями ненаркотических анальгетиков, в результате чего потребности пациентов в обезболивании не удовлетворяются в полном объеме, что ухудшает качество их жизни. Аптечные и медицинские организации, которые обязаны обеспечивать население НС и ПВ и оказывать медицинскую помощь, не всегда имеют возможность выполнить требования, предъявляемые к осуществлению деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ. Зачастую данная деятельность является убыточной, а нарушение правил оборота НС и ПВ сопряжено со значительными штрафными санкциями со стороны контролирующих органов. По нашему мнению, нормы действующего законодательства достаточно полно ограничивают возможность злоупотребления медицинскими работниками доступом к НС и ПВ, а появление новых нормативных актов, направленных на ужесточение мер контроля, усиление требований к технической укрепленности помещений для хранения НС и ПВ, ответственности, только усугубит ситуацию с отказами аптечных и медицинских организаций от работы с НС и ПВ.

Канд. фарм. наук, ассистент кафедры
фармакологии и биофармации
факультета усовершенствования врачей
Волгоградского государственного
медицинского университета,
И.А.КАМИНСКАЯ

Старший оперуполномоченный отдела
по контролю за легальным оборотом
наркотиков УФСКН России
по Волгоградской области
Л.Г.СКРИПЧЕНКО