Статья. «ДЛО: с надеждой на субъекты РФ» (А.Шарафанович) («Российские аптеки», 2007, N 16)

«Российские аптеки», 2007, N 16

ДЛО: С НАДЕЖДОЙ НА СУБЪЕКТЫ РФ

Достижения и недочеты программы ДЛО за 2,5 года обсуждались в конце июня 2007 г. на Всероссийском совещании на тему «О ходе реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан РФ по обеспечению их необходимыми лекарственными средствами», организованном Комитетом Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии.

Программа ДЛО с начала ее реализации в 2005 г. претерпела ряд изменений, и не случайно в последнее время в официальных документах ее называют несколько иначе — обеспечение необходимыми ЛС отдельных категорий граждан (ОНЛС). Среди несомненных плюсов программы, несмотря на многочисленные трудности в ее становлении, — созданные в короткие сроки системы закупок и распределения медицинских товаров по регионам, введение вертикали управления и контроля, стабильное снижение цен на ЛС с учетом инфляции. На момент старта программы ДЛО, 1 января 2005 г., количество граждан, имеющих право на набор социальных услуг, составляло 12854214 человек, из них своим правом на лекарственное обеспечение воспользовались 69,4%. В том же году было выписано 154296456 рецептов, из которых обслужено 147825643. Прямые поставки лекарственных препаратов в рамках программы — надежная преграда на пути некачественной и фальсифицированной продукции. В результате в 2006 г. программа вошла с заключенными государственными контрактами с фарморганизациями, отлаженной системой движения финансовых, товарных и информационных потоков. По итогам года отдельные категории граждан, невзирая на резкое сокращение финансирования программы, получили ЛС по 133623192 рецептам на сумму 70 млрд. 327 тыс. руб. (в бюджете были предусмотрены только 30 млрд. руб.). Также удалось сократить уровень госпитализации в субъектах РФ на 10-20% и повлиять, наряду с другими мероприятиями Национального проекта «Здоровье», на снижение смертности населения на 138000 человек. Такого показателя удалось добиться в 2006 г. впервые за последние 7 лет, в т.ч. благодаря предоставленной людям возможности получать современные медикаменты при амбулаторном лечении. Судя по выступлениям участников совещания, трудно разделять итоги реализации программы строго по годам. Проблемы 2005-2006 гг. и 2007 г. неразрывно связаны между собой, и вполне возможно, еще не раз дадут знать о себе в дальнейшем. Основные проблемы реализации программы ДЛО обозначил на совещании зам. председателя Комитета Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии Б.И.Шпигель, который, прежде всего, подчеркнул, что до сих пор не создан единый регламент взаимодействия между участниками программы. В нормативных актах, которые разрабатывают федеральные органы исполнительной власти, нет согласованности, а субъекты РФ получают письма-инструкции, содержание которых зачастую противоречит друг другу. В последнее время, по определению Б.И.Шпигеля, участники программы в принципе работают как «пожарная команда». Среди главных причин возникших проблем — выход из программы ДЛО значительного числа лиц, имеющих право на набор социальных услуг, и, как следствие, нарушение солидарного принципа. Однако наряду с этим отмечены низкое качество определения потребности и составления заявки, несформированная система контроля над обоснованностью выписки и назначения ЛС, отсутствие контроля в субъектах РФ за рациональным использованием финансовых средств, выделенных на льготное лекарственное обеспечение из федерального бюджета; отсутствие управления выпиской ЛС. Возросли средняя стоимость рецепта и выписка ЛС по сумме, несмотря на то, что количество выписанных в 2006 г. рецептов уменьшилось по сравнению с 2005 г. Все это повлекло за собой увеличение расходов на программу ДЛО, незапланированное в федеральном бюджете, и вызвало кризис, когда дистрибьюторы, не получив деньги за лекарственные препараты, ограничили их поставку в аптеки. В результате в некоторых регионах РФ доля рецептов на т.н. отсроченном обслуживании достигла 40-50%. Вызывает много вопросов и планирование объема бюджетных средств, подлежащих перечислению ФФОМСу на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан на 2008 г. и на период до 2010 г. Как отметил Б.И.Шпигель, присутствующим на совещании хорошо известно, что выделенные лимиты финансирования программы ДЛО в 2007 г. ниже фактической потребности федеральных льготников в лекарственных препаратах. По информации, приходящей из регионов, в частности, из Республики Татарстан, Красноярской, Новосибирской, Калужской областей, Москвы и С.-Петербурга, средств хватает только на оплату специфических и дорогостоящих препаратов. Скорее всего, по опыту предыдущих лет, объем средств для перечисления в ФФОМС будет определен только после 1 октября текущего года. Но уже сегодня, по словам сенатора, нужно ответить на вопросы, насколько соответствуют запланированные на программу ДЛО будущего года средства реальным потребностям граждан? Как будет осуществляться финансирование, организация и реализация программы в 2008 и последующих годах? Соответствует ли действующая система ДЛО нормативным требованиям законодательства по рациональному расходованию средств и не приведет ли ее изменение к худшим результатам? А изменения планируются. В июне 2007 г. Госдума РФ приняла в первом чтении проект Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании на 2008 г. и на период до 2010 г.». Минздравсоцразвития РФ и Минфин РФ предложили внести изменения в Федеральный закон N 178 «О государственной социальной помощи» в части делегирования полномочий субъектам РФ по оказанию отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению ЛС. Т.е., по сути, программа ДЛО будет децентрализована, ответственность за ее реализацию будет возложена на регионы. До рассмотрения проекта во втором чтении должны быть также представлены расчеты по объемам финансирования данной услуги с учетом выделенных средств, необходимых для обеспечения лекарствами людей с заболеваниями (7 нозологии), требующими дорогостоящих медикаментов. Каким будет механизм передачи этих полномочий? Готовы ли субъекты РФ принять их? Сколько времени им понадобится для подготовки к 1 января 2008 г. для того, чтобы граждане, оставшиеся в программе ДЛО, смогли получать адекватную лекарственную помощь, которая положена им по закону? По мнению Б.И.Шпигеля, следует учесть, что введение новых правил и возврат к исходной точке 2004 г. не даст гарантий от повторения ошибок и будет означать лишь проведение очередного эксперимента. Ко всем нововведениям необходимо подходить очень взвешенно, просчитывать их последствия, ведь на кону — жизнь и здоровье людей. Некоторую ясность в перспективу адаптации программы к реальным условиям внес доклад зам. министра здравоохранения и социального развития РФ В.И.Стародубова. Он заверил собравшихся, что к октябрю 2007 г. долги по программе ДЛО за 2006 г., объем которых оценивается в размере 15-18 млрд. руб., будут погашены. Статьей 8 Федерального закона N 243 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 г.» предусмотрены средства до 10 млрд. руб., за счет которых будут погашены долги за фактически отпущенные ЛС отдельным категориям граждан в 2006 г. Также закон предусматривает субсидии в сумме 6 млрд. руб. на реализацию мероприятий в рамках базовой программы ОМС, передаваемые из федерального бюджета в 2007 г. Эти средства на завершение расчетов будут доведены до субъектов РФ в течение августа. Такой же принцип сохранится и в будущем: в бюджете ФФОМС на 2008 г. будут заложены средства (18 млрд. руб.) на погашение долгов по программе ДЛО за предыдущий год. Минздравсоцразвития РФ предложил схему, согласно которой эта сумма будет распределена между субъектами РФ, которые смогут потратить деньги в I полугодии 2008 г. на покрытие долгов, а во втором полугодии остатки средств (а таковые, по мнению В.И.Стародубова, должны быть в подавляющем числе регионов) направить на реализацию территориальной программы ОМС. Говоря о действии программы ДЛО в 2006-2007 гг., В.И.Стародубов подчеркнул, что в силу того, что объем средств, выделенных на программу, был ограничен бюджетом страны, Минздравсоцразвития РФ призвало субъекты РФ действовать строго в рамках выделяемых средств. Сегодня большинство регионов научилось рационально использовать эти деньги. Если 2007 г. начинался с нескольких миллионов рецептов, находящихся на срочном исполнении, то на сегодняшний день эта цифра составляет около одного миллиона. В 2008 г. вступит в силу Федеральный закон N 94, согласно которому закупки ЛС будут самостоятельно осуществляться субъектами РФ на тендерной основе, поэтому не удастся сохранить в следующем году существующую сегодня систему возмещения денежных средств уже после отпуска лекарств. В будущем году программу ДЛО ждет еще одно изменение. Из нее в отдельную федеральную программу будут выведены больные по семи наиболее дорогостоящим нозологиям (гемофилия, рассеянный склероз, болезнь Гоше, муковисцидоз, миелолейкоз, гипофизарный нанизм, реабилитационный период после пересадки органов и тканей). В.И.Стародубов сообщил, что планируется исключить 28 наименований препаратов для лечения перечисленных заболеваний из т.н. передового списка самых затратных в системе лекарственного обеспечения. Финансирование этой программы, которое сопоставимо с финансированием строительства 15 центров высоких медицинских технологий, возьмет на себя федеральный бюджет. Свой доклад Е.А.Тельнова, зам. руководителя Росздравнадзора, начала с напоминания о том, что с 1 июля снижаются цены на лекарства для льготных категорий граждан. Параллельными приказами ведомства предполагается задействовать сразу два механизма удешевления препаратов. Во-первых, снижаются предельные размеры торговых надбавок, которые устанавливают на реализуемые лекарства фармдистрибьюторы, коммерческие склады, аптеки. Во-вторых, уменьшаются отпускные регистрационные цены производителей на 50 наименований важнейших лекарств. Уменьшение регистрационных отпускных цен позволит государству высвободить 1,5 млрд. руб. для дополнительной закупки медикаментов. От снижения торговых надбавок бюджет получит еще 2 млрд. руб. Предельные значения наценок посредников, через которых лекарства проходили от завода до льготника, понижены в большинстве субъектов РФ и теперь не превышают 71%. Это максимальное значение определено для Эвенкии. А в Москве наценка не должна превышать 20%, в С.-Петербурге — 26%, в Подмосковье — 27%. При том же уровне затрат больше средств будет направлено непосредственно на закупку препаратов. Т.е. розничные цены в аптеках для «обычных», а не льготных категорий покупателей не снизятся. «Скорее всего, они, наоборот, вырастут. Ведь производителям надо как-то компенсировать убытки», — заметила зам. руководителя Росздравнадзора. В работе заседания принял участие советник директора ФФОМС Л.М.Марьяновский. Он ответил на ряд вопросов, связанных с компетенцией Федерального фонда ОМС. Вопросы касались расчетов за фактически отпущенные медикаменты в текущем периоде за счет средств на оплату счетов последующих с целью снижения сроков расчета с поставщиками, оплаты счетов, не прошедших медико-экономическую экспертизу, и др. Л.М.Марьяновский разъяснил позицию ФОМС в данной области, отметив, что Федеральный фонд ОМС четко и в срок выполняет обязательства федерального бюджета и принимает все меры для стабилизации программы ДЛО. По итогам совещания было принято решение подготовить необходимые изменения в федеральное законодательство, регулирующее данную программу с учетом предложений, высказанных представителями субъектов РФ. Эффективнее ли заработает программа ДЛО, будет видно только со временем. Общий ее бюджет на текущий год составляет 34,5 млрд. руб. «Мы хотим, чтобы субъекты РФ были заинтересованы в рациональном расходовании этих средств и планировали свои действия», — напутствовал участников совещания В.И.Стародубов.

А.ШАРАФАНОВИЧ
Подписано в печать
27.07.2007