Статья. «ДЛО: пора наводить порядок» (О.Федотова) («Ремедиум», 2007, N 1)

«Ремедиум», 2007, N 1

ДЛО: ПОРА НАВОДИТЬ ПОРЯДОК

В середине декабря 2006 г. Комитет по охране здоровья Государственной думы собрался на очередное заседание, чтобы подвести предварительные итоги реализации программы ДЛО. Подобные мероприятия проходят в Комитете регулярно по вполне традиционному сценарию: отчеты руководителей государственных органов, участвующих в реализации программы, обсуждение проблемных вопросов, принятие решения. Но как бы остро ни складывался разговор, ни разу принципиальные подходы к реализации системы ДЛО ни депутатами, ни представителями других государственных структур не подвергались сомнению. Поэтому заявление аудитора Счетной палаты РФ Валерия Горегляда о том, что система ДЛО «порочна по своей сути», «рождает основу для чиновничьих злоупотреблений» и «нуждается в кардинальных изменениях», даже на общем фоне финансовой неустойчивости, лихорадящей программу последние полгода, прозвучало достаточно резко.

Итак, в чем порочность самой социально направленной за всю историю постсоветского здравоохранения программы, цена которой — десятки миллиардов бюджетных рублей? В том, что ДЛО, которое подлежит жесткому регулированию со стороны государства, на самом деле управляется сегодня другими механизмами. К примеру, при формировании предельных отпускных цен на льготные ЛС госорганы исходили не из себестоимости препарата, а из заявленной производителями или дистрибьюторами цены на препарат, изначально предполагающей высокий уровень рентабельности. В соглашениях, заключенных Росздравнадзором с отечественными и зарубежными фармпроизводителями, оговаривалась поставка лекарств по ценам «не выше, чем для коммерческой реализации». Между тем международный опыт показывает, что даже в странах со значительно более развитыми, чем в России, рыночными отношениями сфера дополнительной лекарственной помощи населению регулируется гораздо более жестко, чем у нас. К примеру, в Швеции, где эта система давно и успешно функционирует, правительство устанавливает на государственные лекарственные закупки твердые цены значительно ниже рыночных. Тем не менее, учитывая гарантированный заказ, фармпроизводители охотно участвуют в подобных социальных программах. Другая проблема — отсутствие заинтересованности товаропроизводящей сети в повышении эффективности использования бюджетных средств. Анализ Счетной палаты РФ показывает, что в первой половине 2006 г. по программе ДЛО было реализовано 74,5 млн. упаковок препаратов — стоимостью до 100 руб. за упаковку — на сумму около 3,5 млрд. руб. При средней наценке в 35% доход дистрибьюторской и розничной сети от торговли дешевыми лекарствами составил около 1,2 млрд. руб., причем аптечная сеть получила не более 300-350 млн. руб. Препаратов стоимостью от 100 до 3000 руб. было реализовано на сумму около 16 млрд. руб. в количестве 45 млн. упаковок. При этом доход товаропроводящей сети составил не менее 5,6 млрд. руб., в том числе аптечной сети — 1,4 млрд. руб. Нет сомнения, что и дистрибьютору, и аптеке выгоднее торговать именно дорогими лекарствами, и никакого стимула для экономии бюджетных ресурсов у них нет. Наиболее оптимальный выход из этой ситуации — введение аптечного регрессивного тарифа, который бы позволил аптекам иметь большую прибыль от продажи именно дешевых препаратов за счет уменьшения доходов при продаже «дорогостоя». По мнению Счетной палаты РФ, задача состоит в том, чтобы изменить «сущностный подход» к реализации программы, максимально снизив влияние рыночных отношений на ДЛО. «Даже если мы сейчас решим проблему финансового дефицита, этот раскручивающийся маховик, который порождает дисбаланс, будет точно так же раскручиваться и в 2007 г. — считает Валерий Горегляд. — Следует изменить сам принцип ДЛО и ввести более жесткое регулирование программы посредством изменения нормативно-правовой базы». В настоящее время систему ДЛО регулируют около 80 нормативно-правовых актов. Для того чтобы законодательно обосновать новые подходы, нужно время — провести необходимые согласования, в трех чтениях принять законы и подзаконные акты и т.д. Даже при самом благоприятном раскладе на это уйдет не менее полугода. А там начнется подготовка к очередным выборам в Госдуму и, по выражению самих депутатов, «всем будет уже не до того». Выход один — постараться постепенно ввести систему в рамки жесткого госрегулирования и вернуться к чисто страховым принципам ее реализации, когда «здоровый платит за больного». Собственно, именно на это направлены основные изменения программы 2007 г. Во-первых, были проведены отдельные конкурсы на поставку дорогостоящих ЛС по программе ДЛО. Это позволит сделать контроль за их расходованием более прозрачным. Во-вторых, начато введение референтного ценообразования. В-третьих, фиксированная торговая наценка на тот или иной препарат будет начисляться исходя из цены наиболее дешевого дженерика и распространяться на все более дорогие аналоги этого препарата. Это снимет заинтересованность оптовых структур и аптечных учреждений в продвижении более дорогих синонимов того или иного препарата. Обеспечить финансовую устойчивость программы можно двумя путями. Первый путь — запретить монетизацию льгот в отношении лекарственного обеспечения. В выступлении замминистра здравоохранения и социального развития Владимира Стародубова эта мысль прозвучала достаточно отчетливо: «Необходимо сделать так, чтобы программа работала по чисто страховому принципу. Никакая монетизация здесь недопустима. Не может сам человек принять обоснованное решение — взять ему деньги или остаться в соцпакете. Допустим, человек сначала возьмет деньги, а потом тяжело заболеет. И что ему делать — умирать? Мы должны защитить наших граждан и обеспечить их право на здоровье, а в отдельных случаях — право на жизнь». Так что постепенное возвращение ДЛО к принципу страховой солидарности — процесс, по-видимому, неизбежный. То, что доля оставшихся в программе льготников составляет всего 49,6%, ставит под угрозу ее выполнение в 2007 г. Каким образом будут восполнять дефицит финансовых средств Приволжский, Южный и Центральный федеральные округа, в которых выход из программы по отдельным субъектам составил до 85%, пока непонятно. Подушевой норматив в размере 500 с лишним рублей никогда не покроет их потребности в дополнительном лекарственном обеспечении, если в программе остались в основном люди, нуждающиеся в дорогостоящем лечении, а годовая потребность в лекарствах, к примеру, одного больного гемофилией оценивается в 2,6 млн. руб. Если на первом этапе государство вынуждено было уравнивать возможности субъектов РФ, перечисляя им необходимые средства из страхового запаса, то сейчас, по заявлению исполняющего обязанности руководителя ФФОМС Дмитрия Рейхарта, «никакого перераспределения средств страхового резерва производиться не будет». Все выделенные на ДЛО 34 млрд. руб. будут распределены между субъектами РФ в соответствии с подушевым нормативом и количеством граждан, пожелавшим остаться в программе. Это автоматически также должно повысить финансовую ответственность регионов за реализацию программы. Не случайно ДЛО становится частью территориальной базовой программы ОМС, а подключение к ней страховых медорганизаций — вопрос практически решенный. Но при этом, как утверждает г-н Рейхарт, «ни копейки из бюджета, выделенного на ДЛО, страховые медорганизации не получат, а будут работать в пределах тех нормативных расходов на ведение дела, которые установлены в системе ОМС». Второй путь обеспечения финансовой устойчивости программы — переложить ответственность за лекарственное обеспечение больных тяжелыми патологиями (онкологические заболевания, рассеянный склероз, сахарный диабет, гемофилия) на федеральные целевые программы или Национальный проект «Здоровье», как это было сделано со СПИДом и туберкулезом, иначе будет дискредитирована сама идея дополнительного лекарственного обеспечения. Тяжелые больные объективно «съедят» все деньги, и это не пойдет на пользу ни этим больным, ни тем пенсионерам и ветеранам, которые рассчитывают на дополнительную возможность получения лекарств. Уже сейчас 8-10% от числа льготников забирают почти 75% всех отпущенных средств, и только 20-21% средств идет на общетерапевтические препараты, которыми пользуются оставшиеся 90% участников программы. Вопрос финансового обеспечения ДЛО пока что остается самым главным. По данным Минздравсоцразвития РФ, прогнозируемая стоимость программы 2006 г. — 55-60 млрд. рублей, при этом дефицит составит примерно 12-16 млрд. руб. Есть надежда, что на эти цели будет выделено до 10 млрд. руб.; еще 6 млрд. дополнительно заложено в бюджете ФФОМСа на 2007 г. Хватит ли этих денег для расчета? «Давайте не будем торопиться отвечать на этот вопрос, — говорит Дмитрий Рейхарт. — Я вам отвечу на него в I квартале 2007 г., когда мы проверим каждый обслуженный рецепт, уточним, каким образом фарморганизации представляют соответствующий реестр рецептов для оплаты в территориальные органы ОМС, и, возможно, получим результаты, которые предстоит дополнительно осмыслить». А «дополнительно осмысливать», по всей видимости, будет что. К примеру, Орловский территориальный фонд ОМС проверил электронные реестры отоваренных рецептов, представленные уполномоченной фарморганизацией, поставляющей в область лекарственные средства. Выяснилось, что цены на отпущенные лекарства существенно превышали зарегистрированные. По 13 аптекам города Орла только за I квартал 2006 г. общий объем превышения составил 2,6 млн. руб. При этом лишь в 7,4% случаев поставки и цены в реестрах фарморганизации совпали. «Стоит ли удивляться, что при таком качестве лекарственного обеспечения 80% орловских льготников вышло из программы?» — спрашивает Дмитрий Рейхарт. «Пора наводить порядок» — именно так можно коротко резюмировать итог заседания. Пора обеспечить стабильность перечня льготных лекарств и пересматривать его не чаще 1 раза в год (за 2 года действия программы перечень менялся 7 раз). Пора привести в соответствие с реальными потребностями заявки субъектов РФ на льготные лекарства (сейчас они соответствуют реальному потреблению лишь на 10-20%). Пора полностью переходить на использование современных технических средств и выписывать рецепты по машиночитаемой форме. Но главное — пора повысить ответственность за эту работу на всех уровнях. Начиная с 2007 г., финансовые санкции по отношению к недобросовестным поставщикам будут применяться «безжалостно и незамедлительно». Контролирующие органы «дойдут до каждого врача» и «проверят в аптеке каждый рецепт». А все отпущенные на ДЛО деньги будут перечислены в регионы «вовремя и до последней копейки». А чтобы четко систематизировать процедуру принятия административных решений на каждом этапе программы, предложено разработать и утвердить Постановлением Правительства РФ «Регламент функционирования (взаимодействия) субъектов (участников), ответственных за реализацию дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан».

О.ФЕДОТОВА
Подписано впечать
28.12.2006