Статья. «Нужна ли подпись пациента на формах медицинской документации?» (Редакционный материал) («Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения», 2010, N 8)
«Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения», 2010, N 8
НУЖНА ЛИ ПОДПИСЬ ПАЦИЕНТА НА ФОРМАХ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ? <*>
<*> Публикация подготовлена на основе решения Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре от 24.12.2007 N 7 "О внесении подписи пациента в формы медицинской отчетности".
По мнению общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре и «Лиги пациентов» подпись нужна. В эти организации обращаются граждане с жалобами на то, что медицинская документация в отношении их диагностики и лечения ведется плохо: почерк врачей часто настолько неразборчив, что его не может понять ни сам пациент, ни другие врачи; в документах встречаются дописки и переписывание целых листов и частей карт (ряд таких дописок установлен судами), что заставляет сомневаться в хронологии событий и в корректности назначений; порой документация не ведется вовсе, как, например, в стоматологическом секторе платных услуг.
Поскольку нет объективного отражения событий, трудно рассчитывать на то, что дальнейшее медицинское вмешательство, которое должно учитывать предыдущий опыт, будет правильным. С правовой точки зрения можно констатировать, что формы медицинской отчетности ведутся медицинскими организациями в одностороннем порядке, что противоречит духу гражданского права, когда в ведении письменных форм документов (письменных формах сделки) участвуют обе стороны. При попытке же получить необходимую информацию о состоянии своего здоровья и назначениях врача, пациент нередко натыкается на проблемы, связанные с явным нежеланием медицинской организации выдавать копии медицинских документов, как это предписано ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, то есть пациент сталкивается с нарушением прав. Известна расхожая во врачебной среде фраза: «История болезни пишется для прокурора», — что и подчеркивает верность указанных выше обстоятельств. Между тем, согласно упомянутой выше статье Основ: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения». Контекст этого права указывает на то, что существующие формы медицинской отчетности составлены без учета приведенной нормы, что и приводит к многочисленным нарушениям при заполнении этих форм. Простым, но эффективным решением этой проблемы может стать внесение места для подписи пациента в существующие формы медицинской отчетности, такие как «Медицинская карта стационарного больного» (форма N 003/у), «Медицинская карта прерывания беременности» (форма N 003-1у), «История родов» (форма N 096/у); история развития новорожденного (форма N 097/у), «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма N 25/у-87), «История развития ребенка» (форма N 112/у), «Медицинская карта ребенка» (форма N 026/у), «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (форма 111/у), «Медицинская карта больного туберкулезом» (форма N 081/у) и т.п. Эта подпись может выглядеть, как «Ознакомлен. Дата. Подпись» в тех местах учетных форм, где речь идет о сборе анамнеза и диагностике, а в тех местах учетных форм, где идут назначения врача ставится запись в виде: «Согласен (не согласен). Дата. Подпись». Место для подписи пациента должно быть на каждой странице типовой формы. Пациент должен быть вправе делать замечания (комментарии, возражения) в своей карте. В частности, согласно ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 пациент вправе отказаться от медицинского вмешательства в письменной форме. Для этого в типовых формах должно быть место. При этом требовать подписи пациента против его воли врач не вправе, за исключением ситуаций отказа от медицинской помощи. Во всех иных случаях наличие подписи пациента в заполненной учетной форме не обязательно, но врач должен сделать запись о причинах отсутствия подписи. Подпись пациента может отсутствовать без дополнительных обоснований в силу тяжести состояния пациента (кома, шок, тяжелая травма, паралич и т.п.). В случае, когда интересы пациента представляет другое лицо, назначенное им самим или компетентным органом, свою подпись (замечания, комментарии, возражения) ставит полномочное лицо в пределах своей компетенции. Это также распространяется на случаи умственной недееспособности пациента (психические расстройства) и случаи несовершеннолетнего возраста пациента. Общественный совет уверен, что принятие предлагаемой меры во многом изменит, когда это необходимо, отношения между пациентом и врачом от патерналистской модели к партнерской. В любом случае, медицинская документация будет вестись намного качественнее, нежели теперь, а врач должен будет разъяснять пациенту, что именно он записал, — это соотносится с требованиями к информированию пациента, указанными в ст. 31-33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.
Редакционный материал
Подписано в печать
26.07.2010
