Статья. «Корректная медицинская документация как гарантия защиты прав пациента и врача» (Б.В.Кашко, Е.Г.Кашко) («Медицинское право», 2003, N 2)

«Медицинское право», 2003, N 2

КОРРЕКТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
КАК ГАРАНТИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПАЦИЕНТА И ВРАЧА

В статье рассматриваются некоторые аспекты проблемы документального обеспечения платной медицинской стоматологической деятельности, обосновывается необходимость обсуждения и разработки новых форм документов, обеспечивающих защиту прав пациента, предлагаются в качестве примера для обсуждения и использования в практической деятельности некоторые формы документов.

По данным различных авторов, в нашей стране в последние годы наблюдается увеличение количества судебных исков к врачам-стоматологам. Это есть следствие осознания пациентом своих прав как субъекта правового государства. Исходя из нашего опыта, наиболее частыми причинами возникновения конфликтных ситуаций между врачом и больным являются следующие: 1) нарушение (или невыполнение) пациентом режима лечения (задерживаются или прерываются пациентом по каким-либо причинам этапы лечения или посещения); 2) нарушение (или невыполнение) пациентом врачебных рекомендаций; 3) нарушение (или невыполнение) пациентом правил гигиены полости рта и ухода за зубами и протезами; 4) несвоевременное обращение пациента к врачу, после появления жалоб, связанных с лечением или протезированием; 5) неадекватное поведение пациента в период реабилитации и адаптации к зубным протезам; 6) требование пациента, не соблюдая предложенный врачом план лечения, выполнить его «заказ» (часто с одновременным отказом от получения информации о состоянии своего здоровья); 7) завышенные требования к возможностям медицины, основанные на недобросовестной рекламе торговых организаций и ЛПУ; 8) непрофессиональные (или недобросовестные) консультации врачей или неспециалистов. Именно в таких случаях особенно остро встает проблема неполной (или неправильно составленной) документации как фактора регулирования взаимоотношений и обеспечения прав и обязанностей в нашей деятельности. Мы уверены в том, что многих проблем из этого списка можно было бы избежать вовсе, если бы существовали определенные формализованные пакеты документов, которые соответствовали бы современным требованиям к взаимоотношениям в сфере здравоохранения. Кроме того, сами концепции развития здравоохранения Москвы и России требуют изменений в форме и количестве медицинских документов. Поскольку номенклатура и формы существующих документов разрабатывались ранее в совершенно иной социальной системе, то нынешним требованиям к медицинской документации невозможно вписаться в формат советского документообеспечения врачебной деятельности. А форм документов, обеспечивающих непременное выполнение необходимых врачебных мероприятий и подтверждение таковых, не существует. Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями устанавливается подписание договора на оказание платных медицинских услуг. Важным, на наш взгляд, является понимание вопроса о сроке действия и форме договора — договор на выполнение определенной манипуляции или операции, договор на «лечение одного зуба» или договор на медицинские (стоматологические) услуги (в течение всей последующей жизни), или договор на выполнение определенной работы (например, изготовление коронки). Оправдано ли существование нескольких различных форм типовых договоров? Хотелось бы четкого понимания последствий невыполнения отдельных пунктов или одностороннего (по его собственному желанию) расторжения договора пациентом. В соответствии со ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан мы должны подтвердить пациенту гарантию конфиденциальности. В какой форме требуется произвести запись в карте, чтобы не создавать лишних ограничений и проблем? Как в документах, не предназначенных для лечения больного, совместить требования закона (и нашу гарантию) о врачебной тайне — самого факта посещения врача, и инструкций по документальному оформлению организационной, финансовой и хозяйственной деятельности малого предприятия (выписка квитанций, журналы посещения больных, формы медицинской статистической отчетности и т.д.), которые предназначены для изучения лицами, не имеющими отношения к лечебному процессу, тем более, если пациент еще и запрещает разглашение факта посещения им врача? Можно ли пациенту обеспечить защиту его прав, если он будет в вышеназванных документах называть вымышленную фамилию? Медицинская карта стоматологического больного (Форма N 043/у) рассчитана на оформление лечения одного случая заболевания. В ней при всем желании невозможно зафиксировать все результаты обследования, предварительный диагноз с сопутствующими заболеваниями, наметить план дополнительного обследования и предварительный план лечения, ознакомить с изложенным пациента. Мы должны дать пациенту гарантии на протезы, пломбы и рассказать об условиях их эксплуатации, ухода за ними (вместе с возможностью доказать информирование и понимание пациентом всей вышеперечисленной информации). По нашему мнению, врач не может дать договорных обязательств вылечить, уменьшить страдание, сохранить здоровье. Должны ли мы рассматривать, к примеру, зубной протез как «изделие медицинского назначения», «товар» или как «лечебный аппарат», который равнозначен определению «лечебное средство, которое в определенной дозе и последовательности или сочетанности введено в больной организм»? И вообще что мы обязаны гарантировать в этом случае, а что — нет? Должны ли при определении понятия «гарантия» учитываться индивидуальные инволютивные процессы в организме? Все эти вопросы требуют разрешения не только по своей сути: ответы на них должны быть даны в нормативных документах, и безотлагательно. Потому что без нормативного урегулирования этих вопросов врачу при конфликте с пациентом в настоящее время опереться не на что. А недооценка роли документов в качестве факторов защиты, учитывая презумпцию виновности ответчика в гражданском процессе, все чаще будет иметь для медика неблагоприятные последствия. Понимание последнего тезиса, прочувствованное на результатах собственного труда, привело нас к разработке определенных форм отдельных записей, а затем и форм документов, помогающих сформировать отношения с пациентом на паритетных началах. Мы стремились к тому, чтобы эта документация не только демонстрировала пациенту искренность и позитивность наших намерений при оформлении отношений с клиникой. Мы желали, чтобы в системе «врач — больной» посредством документации определялись границы прав и ответственности каждой из сторон. И опыт последнего времени демонстрирует положительные сдвиги в этой сфере: «мирное» разрешение складывающихся конфликтных ситуаций. Поэтому некоторые образцы документов, используемых нашей клиникой, мы предлагаем для обсуждения читателям журнала. При этом мы рассчитываем, что коллеги добавят свой опыт в области документообеспечения платной стоматологической помощи в процессе возможной дискуссии. А это, в свою очередь, поможет значительно усовершенствовать систему взаимоотношений с пациентом ради, и по существу, одной цели — квалифицированного оказания медицинской помощи. Помните, что при оказании помощи в Ваших интересах желательно придерживаться следующих рекомендаций.

Генеральный директор
ЗАО «Стоматология-сервис»
Б.В.КАШКО

Врач
Е.Г.КАШКО

ПАМЯТКА ПАЦИЕНТА

1. При посещении врача сообщить ему о перенесенных заболеваниях и наличии аллергических реакций.
2. После постановки пломбы или протеза явиться через 7 дней для полировки пломбы или контрольного осмотра.
3. В последующем приходить на профосмотр через каждых 3 месяца.
4. При появлении жалоб, связанных с лечением и протезированием зубов, обратиться непосредственно в клинику ЗАО «Стоматология-сервис»
5. Если пациент не выполняет рекомендаций врача, то оказание медицинской помощи становится невозможным. Отказ пациента следовать рекомендациям и режиму лечебного учреждения равносилен отзыву ранее данного им согласия на лечение и прекращению взаимных обязательств.
6. Пациент может прекратить свои отношения с лечебным учреждением в любое время.
7. Пациент имеет право на выбор врача (с учетом согласия последнего).
8. Пациент обязан строго следовать этапам лечения (в т.ч. протезирования) и строго соблюдать сроки, которые нужно выдерживать, прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы сохранить результат лечения (в т.ч. протезирования), не вызывать осложнения со стороны зубочелюстной и других систем и не нивелировать уже полученных результатов лечения (в т.ч. приведения в негодность изготовленных протезов).

Диагноз (заполняется врачом):

Диагноз, план, методы предстоящего лечения и альтернативные методы лечения, ожидаемый результат и возможные последствия мне разъяснены. С правами пациента ознакомлен. На все мои вопросы доктор ответил, и я полностью понимаю все, о чем сказано выше в этой согласительной форме. Я согласен на предложенное лечение и риски, связанные с ним. Лица (или круг лиц), которым нельзя сообщать сведения, полученные при обращении к врачу, в ходе обследования и лечения (заполняется пациентом):

Гарантия на пломбу и несъемный протез — один год, на съемный протез — шесть месяцев (при условии тщательной гигиены полости рта и профосмотров каждых три месяца).

Подпись пациента _________________________ Ф.И.О. ___________________________________

ЗАО «Стоматология-сервис»

В КАРТУ ПАЦИЕНТА

                                                    Лечащему врачу:                                                    _______________                                                         (ФИО)                             ДОКЛАДНАЯ              Довожу до Вашего сведения, что пациент: 

(ФИО, адрес проживания) не явился в согласованный ранее день: ___________ на прием.

(дата и время назначенного приема)

Причины неявки:

Объективные (болезнь, командировка и т.д.)

Субъективные

Невыясненные

Дата _________________

Дежурный медрегистратор _____________

Я, ___________________________, согласен на неотложное лечение зуба, чтобы, возможно, сохранить __________ зуб от удаления. После этого неотложного лечения для устранения инфекции и воспаления потребуется дополнительное лечение. Я понимаю, что, если в течение нескольких последующих дней оно не будет продолжено доктором или другим стоматологом на мой выбор, то воспаление может возобновиться или продолжаться, а неотложное лечение зуба для его сохранения будет неэффективным.

Дата ______________________
Подпись ___________________

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Мне, ___________________, доктор сообщил, что мне показано лечение с применением протезирования зубов и зубных рядов. Доктор разъяснил мне метод и способ выполнения предложенного лечения, альтернативные методы лечения и последствия, которые могут наступить при невыполнении всего объема лечения, и другие возможные осложнения, которые могут возникнуть в ходе и после лечения. 1. Деформация зубных рядов и дистопия отдельных зубов. 2. Изменение внешнего вида лица и улыбки. 3. Затрудненное пережевывание пищи. 4. Изменение фонетики. 5. Боль при пользовании протезами. 6. Изменение вкусовых и температурных ощущений. 7. Травмы слизистой полости рта и травмы пародонта. 8. Заболевания (или обострения заболеваний) зубов и пародонта. 9. Воспалительные заболевания из-за плохой гигиены полости рта. 10. Неудовлетворительная фиксация протезов. 11. Аллергические реакции на материалы, применяемые при протезировании. 12. Повышенная чувствительность зубов после их пришлифовки. 13. Деформация протеза. 14. Перелом протеза, трещины или скол облицовочного материала. 15. Переломы зубов. Эти и другие осложнения могут носить временный или постоянный характер и устраняются врачом, но иногда требуют дополнительного лечения или вмешательства, вплоть до удаления зуба (зубов) и изготовления нового (даже другой конструкции) протеза.

Подпись пациента ________________

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Мне, ____________________, доктор сообщил, что мне показано лечение зубов с возможным лечением корневых каналов. Доктор разъяснил мне метод и способ выполнения предложенного лечения, преимущество лечения корневых каналов, перед удалением и последствия, которые могут наступить при невыполнении лечения, и другие возможные осложнения, могущие возникнуть в ходе и после лечения: 1. Ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего доктор назначит препараты, если сочтет это нужным. 2. Отечность десны в области леченого зуба или лица после лечения, которые могут сохраняться в течение нескольких дней или больше. 3. Инфекция. 4. Тризм (ограниченное открывание рта), который обычно длится несколько дней. 5. Частота неудач составляет 5-10%. (При неудаче может потребоваться повторное лечение, хирургическое вмешательство в области верхушки или удаление зуба.) 6. Переломы инструментов во время лечения корневого канала, которые (по усмотрению врача) могут быть оставлены в канале, или может потребоваться их хирургическое удаление. 7. Перфорация корневого канала инструментами, что может потребовать дополнительной хирургической коррекции или привести к преждевременной утрате зуба или удалению. 8. Преждевременная утрата зуба, вследствие прогрессирующего заболевания пародонта. 9. Избыточное пломбирование каналов, или недопломбировка каналов. 10. Воспалительные явления (или обострения) верхнечелюстной пазухи или нижнечелюстного нерва, парестезия. 11. Возникновение кариеса под пломбой или в другом месте — в этом же зубе. 12. Вскрытие полости зуба. 13. Изменение цвета зуба или пломбы. 14. Обострение воспаления в пульпе зуба с последующим дополнительным лечением корневых каналов. 15. Изменение формы пломбы. При лечении корневых каналов абсолютной гарантии успешного лечения нет. Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и его нужно будет защитить от перелома путем установления коронки (вкладки). Я понимаю, что я должен придти на повторный осмотр для того, чтобы доктор мог оценить результаты лечения зубов.

Подпись пациента ________________