Приказ Министра обороны РФ от 14.10.2015 N 615 «Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации» (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2015 N 39689)
Зарегистрировано в Минюсте России 12 ноября 2015 г. N 39689
МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 14 октября 2015 г. N 615
ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ
ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2014, N 41, ст. 5537; 2015, N 21, ст. 3115), приказываю: Определить:
форму «Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию» (приложение N 1 к настоящему приказу); форму «Справка военно-врачебной комиссии» (приложение N 2 к настоящему приказу); форму «Заключение военно-врачебной комиссии» (приложение N 3 к настоящему приказу); форму «Свидетельство о болезни» (приложение N 4 к настоящему приказу); форму «Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту» (приложение N 5 к настоящему приказу); форму «Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)» (приложение N 6 к настоящему приказу); форму «Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе» (приложение N 7 к настоящему приказу); форму «Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство» (приложение N 8 к настоящему приказу); форму «Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)» (приложение N 9 к настоящему приказу); форму «Лист медицинского освидетельствования» (приложение N 10 к настоящему приказу); форму «Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина» (приложение N 11 к настоящему приказу).
Министр обороны
Российской Федерации
генерал армии
С.ШОЙГУ
Приложение N 1
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
ПРОТОКОЛ заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию от "__" ___________ 20__ г. N ____
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения,
воинской части, военной профессиональной образовательной организации,
военной образовательной организации высшего образования, клинический
профиль военно-врачебной комиссии)
N п/п
Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование Жалобы и краткий анамнез
Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная связь увечья, заболевания Заключение военно-врачебной комиссии
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии 1
2
3
4
5
6
Председатель военно-врачебной комиссии ___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии: ___________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) ___________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ___________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной
организации высшего образования
СПРАВКА военно-врачебной комиссии N ____
«__» ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
организации, военной образовательной организации высшего образования) по направлению ____________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа) ________________________________________________________ освидетельствован:
- Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
- Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год) Российской Федерации с ____________________________________________________
(месяц, год)
- Воинское звание ____________________________________________________
- Занимаемая воинская должность _____________________________________, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью) _______________________________________________________________
- Войсковая часть ____________________________________________________
- Направлен для прохождения военной службы по призыву:
(указать отдел военного комиссариата по муниципальному образованию,
день, месяц, год)
- Поступил на военную службу по контракту: ___________________________
(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
контракт о прохождении военной службы)
- Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <>, причинная связь увечья, заболевания: ________________________________________________
- Заключение военно-врачебной комиссии: на основании статьи _________ пункта статьи __________ графы __________ расписания болезней <> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ____________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
<> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565). <*> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной
организации высшего образования
ЗАКЛЮЧЕНИЕ военно-врачебной комиссии N ____
«__» ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
организации, военной образовательной организации высшего образования) по направлению ____________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа) ________________________________________________________ освидетельствован:
- Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
- Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год) Российской Федерации с ____________________________________________________
(месяц, год)
- Воинское звание ____________________________________________________
- Занимаемая воинская должность _____________________________________, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью) _______________________________________________________________
- Войсковая часть ____________________________________________________
- Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________
Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной
организации высшего образования
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ____
«__» ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
организации, военной образовательной организации высшего образования) по направлению ____________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа) ________________________________________________________ освидетельствован:
- Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
- Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год) Российской Федерации с ____________________________________________________
(месяц, год)
- Воинское звание ____________________________________________________
- Занимаемая воинская должность _____________________________________, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью) _______________________________________________________________
- Войсковая часть ____________________________________________________
- Направлен для прохождения военной службы по призыву:
(указать отдел военного комиссариата по муниципальному образованию,
день, месяц, год)
- Поступил на военную службу по контракту: ___________________________
(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
контракт о прохождении военной службы)
- Жалобы: ____________________________________________________________
- Анамнез: ___________________________________________________________
- Находился на обследовании и лечении: ______________________________
(указать
военно-медицинские организации, иные медицинские организации,
время пребывания в них)
- Данные объективного исследования: _________________________________
- Результаты диагностических исследований: __________________________
- Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <>, причинная связь увечья, заболевания: ________________________________________________
- Заключение военно-врачебной комиссии: на основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _________ расписания болезней <> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ____________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
<> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565). <*> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
Приложение N 5
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Место
для фотокарточки
(печать отдела военного
комиссариата)
КАРТА медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту
- Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
- Место жительства ___________________________________________________
- Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______
- Аллергологический анамнез: _________________________________________
- Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________
- Результаты медицинского обследования:
Наименование диагностических исследований Дата проведения
Результат
1
2
3
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями
Исследование на наркотические средства
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
Исследование крови на маркеры гепатита B и C
Серологические реакции на сифилис
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
7. Результаты медицинского освидетельствования:
Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии Предварительное медицинское освидетельствование «__» _________ 20__ г.
Окончательное медицинское освидетельствование «__» ____________ 20__ г.
1
2
3
Врач-хирург
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Врач-стоматолог
Врач-дерматовенеролог
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению)
На основании статьи _____
пункта статьи ____ графы ____
расписания болезней <> и
Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий
граждан <*> ________________
Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
инициал имени, фамилия)
М.П.
На основании статьи _____
пункта статьи ____ графы ____
расписания болезней <> и
Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий
граждан <*> ________________
Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
инициал имени, фамилия)
М.П.
<> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565). <*> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
Приложение N 6
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Место
для фотокарточки
(печать отдела военного
комиссариата)
КАРТА медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)
- Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
(для военнослужащего указать воинское звание)
- Место жительства ___________________________________________________
(для военнослужащего, кроме того,
указать адрес и условное наименование воинской части)
- Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______
- Аллергологический анамнез: _________________________________________
- Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________
- Результаты медицинского обследования и медицинского освидетельствования:
Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований, органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагноз, заключение врача-специалиста При медицинском освидетельствовании
предварительном
окончательном
1
2
3
Жалобы и анамнез
Флюорография (рентгенография) в двух проекциях
Рентгенография придаточных пазух носа
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
Исследование крови на маркеры гепатита B и C
Серологические реакции на сифилис
Исследование на наркотические средства
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
Динамометрия ручная (правая/левая кисть)
Динамометрия становая
Врач-терапевт
Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Функциональная проба
в покое
после нагрузки
через 2 мин
в покое
после нагрузки
через 2 мин
Пульс в минуту
Артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Почки
Селезенка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-хирург
Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-офтальмолог
правый глаз
левый глаз
правый глаз
левый глаз
Цветоощущение
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-психиатр
Восприятие
Интеллектуально-мнестическая сфера
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-оториноларинголог
Речь
Носовое дыхание
справа
слева
справа
слева
Восприятие шепотной речи
Барофункция уха
Функции вестибулярного аппарата
Обоняние
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-стоматолог
Прикус
Слизистая полости рта
Зубы
Десны
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-дерматовенеролог
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
7. Заключение:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании
(указать наименование военно-врачебной комиссии) «__» __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________ графы ___________ расписания болезней <> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <*> _________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании
(указать наименование военно-врачебной комиссии) «__» __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________ графы ___________ расписания болезней <> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <*> _________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
<> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565). <*> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
Приложение N 7
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
КАРТА медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе
- Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
- Воинское звание ____________________________________________________
- Военно-учетная специальность _______________________________________
- Результаты медицинского обследования:
Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма Дата, результат
Дата, результат
Дата, результат
1
2
3
4
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Электрокардиография в покое
Исследование уровня глюкозы в крови
Внутриглазное давление
Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования
5. Результаты медицинского освидетельствования:
Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии Дата, результат
Дата, результат
1
2
3
Врач-хирург
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Врач-стоматолог
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности На основании статьи _________
пункта статьи ____ графы ____
расписания болезней <> и
Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий
граждан <*> ________________
Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
инициал имени, фамилия)
М.П.
На основании статьи _________
пункта статьи ____ графы ____
расписания болезней <> и
Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий
граждан <*> ________________
Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
инициал имени, фамилия)
М.П.
<> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565). <*> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
Приложение N 8
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской организации
СПРАВКА о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство
- Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
- Дата рождения ______________________________________________________
(день, месяц, год)
- Воинское звание ____________________________________________________
- Войсковая часть ____________________________________________________
- Жалобы: ____________________________________________________________
- Краткий анамнез: ___________________________________________________
- Перенесенные заболевания: __________________________________________
- Противопоказания для проведения профилактических прививок: _________
- Результаты диагностических исследований: ___________________________
- Заключение врачей-специалистов: ___________________________________ врач-хирург: __________________________________________________________
врач-терапевт: ________________________________________________________
врач-невролог: ________________________________________________________
врач-психиатр: ________________________________________________________
врач-офтальмолог: _____________________________________________________
врач-оториноларинголог: _______________________________________________
врач-дерматовенеролог: ________________________________________________
врач-стоматолог: ______________________________________________________
врач-акушер-гинеколог: ________________________________________________
врачи других специальностей: __________________________________________
- Диагноз: __________________________________________________________
- Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________
(указать
наименование военно-врачебной комиссии)
Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
«__» ______________ 20__ г.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
Приложение N 9
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
ПРОТОКОЛ заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы) от "__" __________ 20__ г. N ____
- Военно-врачебной комиссией _________________________________________
(наименование
военно-медицинской организации) рассмотрено _______________________________________________________________
(указать номер и дата обращения,
от кого поступило, по какому вопросу)
- Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с указанием их даты и номера):
а) документы о прохождении военной службы (в том числе военный билет, красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской обязанности, боевая характеристика, копии наградного листа к ордену (медали), аттестации): ____________________________________________________
б) пенсионное дело N __________________________________________________
(указать орган, осуществляющий
пенсионное обеспечение) в) личное дело N ______________________________________________________
г) свидетельство о болезни (справка военно-врачебной комиссии, заключение военно-врачебной комиссии) _____________________________________
(указать номер, число,
месяц, год составления документа, наименование
военно-врачебной комиссии) д) медицинская книжка за период с ________________ по _________________
(месяц, год) (месяц, год) е) медицинские документы (в том числе медицинские карты стационарных больных, истории болезни, рентгенограммы, протоколы специальных методов исследования): ____________________________________________________________
ж) справка архива _____________________________________________________
(указать наименование архива,
номер и дата справки) з) акт судебно-медицинской экспертизы _________________________________
(указать наименование
учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,
номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы) и) сведения, необходимые для проведения медицинского освидетельствования, и документы, отражающие обстоятельства получения увечья, заболевания: ______________________________________________________
- Установлено: а) фамилия, имя, отчество _____________________________________________
б) дата рождения ______________________________________________________
(день, месяц, год) в) воинское звание ____________________________________________________ г) данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации: ________________________________________________________________
(указать день, месяц, год поступления
на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях,
предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе <*>,
со ссылкой на подтверждающие документы)
- Дата и основание увольнения: _______________________________________
- Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: __________________
Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________________
- Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: «За» — __________________ человек (____________________________________
(количество) (указать фамилии, инициалы _________________________________________________________________________);
имени и отчества проголосовавших) «Против» — _________________ человек (_________________________________
(количество) (указать фамилии, инициалы _________________________________________________________________________).
имени и отчества проголосовавших) Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ________________________ __________________________________________________ прилагается к протоколу.
(указать фамилии, инициалы имени и отчества)
Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Члены военно-врачебной комиссии: _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: ______________________
(указать адрес, дату, исходящий номер)
<*> Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.
Приложение N 10
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
ЛИСТ медицинского освидетельствования
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Жалобы: _______________________________________________________________
Анамнез: ______________________________________________________________
Данные объективного исследования: _____________________________________
Оборотная сторона формы
Результаты диагностических исследований: ______________________________
Диагноз: ______________________________________________________________
Заключение врача-специалиста:
на основании статьи ______ пункта статьи _____ графы _____ расписания болезней <> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <*>) _____________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе, годность
к службе по военно-учетной специальности)
(подпись, инициал имени, фамилия врача)
«__» _____________ 20__ г.
<> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565. <*> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
Приложение N 11
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Угловой штамп
медицинской организации
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья гражданина N ____/____
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) находился по направлению военного комиссара (начальника отдела военного комиссариата) _____________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
отдела военного комиссариата субъекта Российской Федерации) от «__» _______________ 20__ г. N ________ на медицинском обследовании в амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в ______________
(наименование медицинской организации)
с «__» ___________ 20__ г. по «__» ___________ 20__ г.
Жалобы: _______________________________________________________________
Анамнез: ______________________________________________________________
Оборотная сторона формы
Данные объективного исследования: _____________________________________
Результаты диагностических исследований: ______________________________
Диагноз: ______________________________________________________________
Руководитель (главный врач, заведующий) медицинской организации _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Заведующий (начальник) отделением _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Врач, проводивший медицинское обследование _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес медицинской организации: _______________________________
