Приказ Министра обороны РФ от 14.10.2015 N 615 «Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации» (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2015 N 39689)

new_adm

9 лет назад

Зарегистрировано в Минюсте России 12 ноября 2015 г. N 39689

МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 14 октября 2015 г. N 615

ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ
ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2014, N 41, ст. 5537; 2015, N 21, ст. 3115), приказываю: Определить:
форму «Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию» (приложение N 1 к настоящему приказу); форму «Справка военно-врачебной комиссии» (приложение N 2 к настоящему приказу); форму «Заключение военно-врачебной комиссии» (приложение N 3 к настоящему приказу); форму «Свидетельство о болезни» (приложение N 4 к настоящему приказу); форму «Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту» (приложение N 5 к настоящему приказу); форму «Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)» (приложение N 6 к настоящему приказу); форму «Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе» (приложение N 7 к настоящему приказу); форму «Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство» (приложение N 8 к настоящему приказу); форму «Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)» (приложение N 9 к настоящему приказу); форму «Лист медицинского освидетельствования» (приложение N 10 к настоящему приказу); форму «Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина» (приложение N 11 к настоящему приказу).

Министр обороны
Российской Федерации
генерал армии
С.ШОЙГУ

Приложение N 1
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

                                  ПРОТОКОЛ                     заседания военно-врачебной комиссии                 по очному медицинскому освидетельствованию                     от "__" ___________ 20__ г. N ____

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения,

воинской части, военной профессиональной образовательной организации,

военной образовательной организации высшего образования, клинический

профиль военно-врачебной комиссии)

N п/п
Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование Жалобы и краткий анамнез
Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная связь увечья, заболевания Заключение военно-врачебной комиссии
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии 1
2
3
4
5
6

Председатель военно-врачебной комиссии ___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

 Члены военно-врачебной комиссии:        ___________________________________                                          (подпись, инициал имени, фамилия)                                         ___________________________________                                          (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии     ___________________________________                                          (подпись, инициал имени, фамилия)

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

Угловой штамп
военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной

организации высшего образования

                                   СПРАВКА                          военно-врачебной комиссии                                   N ____

«__» ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

организации, военной образовательной организации высшего образования) по направлению ____________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа) ________________________________________________________ освидетельствован:

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год) Российской Федерации с ____________________________________________________

(месяц, год)
Воинское звание ____________________________________________________
Занимаемая воинская должность _____________________________________, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью) _______________________________________________________________
Войсковая часть ____________________________________________________
Направлен для прохождения военной службы по призыву:

(указать отдел военного комиссариата по муниципальному образованию,

день, месяц, год)
Поступил на военную службу по контракту: ___________________________

(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен

контракт о прохождении военной службы)
Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <>, причинная связь увечья, заболевания: ________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии: на основании статьи _________ пункта статьи __________ графы __________ расписания болезней <> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ____________________________________________________

                 Председатель военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)                  Секретарь военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________

Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________

<> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565). <*> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

организации высшего образования

                                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ                          военно-врачебной комиссии                                   N ____

«__» ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

(указать должностное лицо, дату, номер документа) ________________________________________________________ освидетельствован:

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год) Российской Федерации с ____________________________________________________

(месяц, год)
Воинское звание ____________________________________________________
Занимаемая воинская должность _____________________________________, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью) _______________________________________________________________
Войсковая часть ____________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

                 Председатель военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)                  Секретарь военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________

Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

организации высшего образования

                           СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ                                   N ____

«__» ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

(указать должностное лицо, дату, номер документа) ________________________________________________________ освидетельствован:

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год) Российской Федерации с ____________________________________________________

(месяц, год)
Воинское звание ____________________________________________________
Занимаемая воинская должность _____________________________________, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью) _______________________________________________________________
Войсковая часть ____________________________________________________
Направлен для прохождения военной службы по призыву:

(указать отдел военного комиссариата по муниципальному образованию,

день, месяц, год)
Поступил на военную службу по контракту: ___________________________

(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен

контракт о прохождении военной службы)
Жалобы: ____________________________________________________________
Анамнез: ___________________________________________________________
Находился на обследовании и лечении: ______________________________
(указать

военно-медицинские организации, иные медицинские организации,

время пребывания в них)
Данные объективного исследования: _________________________________
Результаты диагностических исследований: __________________________
Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <>, причинная связь увечья, заболевания: ________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии: на основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _________ расписания болезней <> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ____________________________________________________

                 Председатель военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)                  Секретарь военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________

Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________

Приложение N 5
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

Место
для фотокарточки
(печать отдела военного

комиссариата)

                                    КАРТА                медицинского освидетельствования гражданина,                 поступающего на военную службу по контракту

Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
Место жительства ___________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______
Аллергологический анамнез: _________________________________________
Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________
Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований Дата проведения
Результат
1
2
3
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)

Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях

Общий (клинический) анализ крови

Общий анализ мочи

Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями

Исследование на наркотические средства

Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека

Исследование крови на маркеры гепатита B и C

Серологические реакции на сифилис

Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования

7. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии Предварительное медицинское освидетельствование «__» _________ 20__ г.
Окончательное медицинское освидетельствование «__» ____________ 20__ г.
1
2
3
Врач-хирург

Врач-терапевт

Врач-невролог

Врач-психиатр

Врач-офтальмолог

Врач-оториноларинголог

Врач-стоматолог

Врач-дерматовенеролог

Врачи других специальностей

Диагноз

Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению)

На основании статьи _____
пункта статьи ____ графы ____
расписания болезней <> и
Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий
граждан <*> ________________

Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________

(подпись,

инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной
комиссии ____________________

(подпись,

инициал имени, фамилия)

М.П.

Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________

(подпись,

инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной
комиссии ____________________

(подпись,

инициал имени, фамилия)

М.П.

Приложение N 6
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

Место
для фотокарточки
(печать отдела военного

комиссариата)

                                    КАРТА                медицинского освидетельствования гражданина,     поступающего в военную профессиональную образовательную организацию          (военную образовательную организацию высшего образования)

Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________

(для военнослужащего указать воинское звание)
Место жительства ___________________________________________________
(для военнослужащего, кроме того,

указать адрес и условное наименование воинской части)
Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______
Аллергологический анамнез: _________________________________________
Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________
Результаты медицинского обследования и медицинского освидетельствования:

Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований, органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагноз, заключение врача-специалиста При медицинском освидетельствовании
предварительном
окончательном
1
2
3
Жалобы и анамнез

Флюорография (рентгенография) в двух проекциях

Рентгенография придаточных пазух носа

Общий (клинический) анализ крови

Общий анализ мочи

Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека

Исследование крови на маркеры гепатита B и C

Серологические реакции на сифилис

Исследование на наркотические средства

Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)

Динамометрия ручная (правая/левая кисть)

Динамометрия становая

Врач-терапевт
Эндокринная система

Сердечно-сосудистая система

Функциональная проба
в покое
после нагрузки
через 2 мин
в покое
после нагрузки
через 2 мин
Пульс в минуту

Артериальное давление

Органы дыхания

Органы пищеварения

Почки

Селезенка

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-хирург
Лимфатические узлы

Костно-мышечная система

Периферические сосуды

Мочеполовая система

Анус и прямая кишка

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы

Двигательная сфера

Рефлексы

Чувствительность

Вегетативная нервная система

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-офтальмолог

правый глаз
левый глаз
правый глаз
левый глаз
Цветоощущение

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Рефракция

Бинокулярное зрение

Ближайшая точка ясного зрения

Слезные пути

Веки и конъюнктивы

Положение и подвижность глазных яблок

Зрачки и их реакция

Оптические среды

Глазное дно

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-психиатр
Восприятие

Интеллектуально-мнестическая сфера

Эмоционально-волевая сфера

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-оториноларинголог
Речь

Носовое дыхание
справа
слева
справа
слева

Восприятие шепотной речи

Барофункция уха

Функции вестибулярного аппарата

Обоняние

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-стоматолог
Прикус

Слизистая полости рта

Зубы

Десны

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-дерматовенеролог
Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врачи других специальностей
Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

7. Заключение:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании

(указать наименование военно-врачебной комиссии) «__» __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________ графы ___________ расписания болезней <> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <*> _________________________________

                 Председатель военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)                  Секретарь военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

б) при окончательном медицинском освидетельствовании

                 Председатель военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)                  Секретарь военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Приложение N 7
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

                                    КАРТА                медицинского освидетельствования гражданина,                            пребывающего в запасе

Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
Воинское звание ____________________________________________________
Военно-учетная специальность _______________________________________
Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма Дата, результат
Дата, результат
Дата, результат
1
2
3
4
Общий (клинический) анализ крови

Общий анализ мочи

Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях

Электрокардиография в покое

Исследование уровня глюкозы в крови

Внутриглазное давление

Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования

5. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии Дата, результат
Дата, результат
1
2
3
Врач-хирург

Врач-терапевт

Врач-невролог

Врач-психиатр

Врач-офтальмолог

Врач-оториноларинголог

Врач-стоматолог

Врачи других специальностей

Диагноз

Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности На основании статьи _________
пункта статьи ____ графы ____
расписания болезней <> и
Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий
граждан <*> ________________

Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________

(подпись,

инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной
комиссии ____________________

(подпись,

инициал имени, фамилия)

М.П.
На основании статьи _________
пункта статьи ____ графы ____
расписания болезней <> и
Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий
граждан <*> ________________

Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________

(подпись,

инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной
комиссии ____________________

(подпись,

инициал имени, фамилия)

М.П.

Приложение N 8
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

Угловой штамп
военно-медицинской организации

                                   СПРАВКА                      о состоянии здоровья гражданина,                    выезжающего в иностранное государство

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
(день, месяц, год)
Воинское звание ____________________________________________________
Войсковая часть ____________________________________________________
Жалобы: ____________________________________________________________
Краткий анамнез: ___________________________________________________
Перенесенные заболевания: __________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок: _________
Результаты диагностических исследований: ___________________________
Заключение врачей-специалистов: ___________________________________ врач-хирург: __________________________________________________________

врач-терапевт: ________________________________________________________

врач-невролог: ________________________________________________________

врач-психиатр: ________________________________________________________

врач-офтальмолог: _____________________________________________________

врач-оториноларинголог: _______________________________________________

врач-дерматовенеролог: ________________________________________________

врач-стоматолог: ______________________________________________________

врач-акушер-гинеколог: ________________________________________________

врачи других специальностей: __________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________
(указать

наименование военно-врачебной комиссии)

                 Председатель военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)                  Секретарь военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

«__» ______________ 20__ г.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________

Приложение N 9
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

                                  ПРОТОКОЛ                     заседания военно-врачебной комиссии                по заочному медицинскому освидетельствованию              (определению причинной связи увечья, заболевания                       с прохождением военной службы)                      от "__" __________ 20__ г. N ____

Военно-врачебной комиссией _________________________________________
(наименование

военно-медицинской организации) рассмотрено _______________________________________________________________

(указать номер и дата обращения,

от кого поступило, по какому вопросу)
Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с указанием их даты и номера):
а) документы о прохождении военной службы (в том числе военный билет, красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской обязанности, боевая характеристика, копии наградного листа к ордену (медали), аттестации): ____________________________________________________

б) пенсионное дело N __________________________________________________

(указать орган, осуществляющий

пенсионное обеспечение) в) личное дело N ______________________________________________________

г) свидетельство о болезни (справка военно-врачебной комиссии, заключение военно-врачебной комиссии) _____________________________________

(указать номер, число,

месяц, год составления документа, наименование

военно-врачебной комиссии) д) медицинская книжка за период с ________________ по _________________

(месяц, год) (месяц, год) е) медицинские документы (в том числе медицинские карты стационарных больных, истории болезни, рентгенограммы, протоколы специальных методов исследования): ____________________________________________________________

ж) справка архива _____________________________________________________

(указать наименование архива,

номер и дата справки) з) акт судебно-медицинской экспертизы _________________________________

(указать наименование

учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,

номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы) и) сведения, необходимые для проведения медицинского освидетельствования, и документы, отражающие обстоятельства получения увечья, заболевания: ______________________________________________________
Установлено: а) фамилия, имя, отчество _____________________________________________

б) дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год) в) воинское звание ____________________________________________________ г) данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации: ________________________________________________________________

(указать день, месяц, год поступления

на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях,

предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе <*>,

со ссылкой на подтверждающие документы)
Дата и основание увольнения: _______________________________________
Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: __________________

Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________________
Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: «За» — __________________ человек (____________________________________
(количество) (указать фамилии, инициалы _________________________________________________________________________);

имени и отчества проголосовавших) «Против» — _________________ человек (_________________________________

(количество) (указать фамилии, инициалы _________________________________________________________________________).

имени и отчества проголосовавших) Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ________________________ __________________________________________________ прилагается к протоколу.

(указать фамилии, инициалы имени и отчества)

                 Председатель военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)                    Члены военно-врачебной комиссии:                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)                  Секретарь военно-врачебной комиссии                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)

Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: ______________________

(указать адрес, дату, исходящий номер)

<*> Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.

Приложение N 10
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

                                    ЛИСТ                      медицинского освидетельствования

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Жалобы: _______________________________________________________________

Анамнез: ______________________________________________________________

Данные объективного исследования: _____________________________________

Оборотная сторона формы

Результаты диагностических исследований: ______________________________

Диагноз: ______________________________________________________________

Заключение врача-специалиста:
на основании статьи ______ пункта статьи _____ графы _____ расписания болезней <> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <*>) _____________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе, годность

к службе по военно-учетной специальности)

(подпись, инициал имени, фамилия врача)

«__» _____________ 20__ г.

<> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565. <*> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 11
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

Угловой штамп
медицинской организации

                           МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ                       о состоянии здоровья гражданина                                 N ____/____

(фамилия, имя, отчество, дата рождения) находился по направлению военного комиссара (начальника отдела военного комиссариата) _____________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

отдела военного комиссариата субъекта Российской Федерации) от «__» _______________ 20__ г. N ________ на медицинском обследовании в амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в ______________

(наименование медицинской организации)

с «__» ___________ 20__ г. по «__» ___________ 20__ г.

Жалобы: _______________________________________________________________

Анамнез: ______________________________________________________________

Оборотная сторона формы

Данные объективного исследования: _____________________________________

Результаты диагностических исследований: ______________________________

Диагноз: ______________________________________________________________

             Руководитель (главный врач, заведующий)                      медицинской организации                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)                Заведующий (начальник) отделением                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)            Врач, проводивший медицинское обследование                                       _____________________________________                                         (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес медицинской организации: _______________________________