«Методические указания по борьбе с трихинеллезом» (утв. Минздравом РСФСР 18.08.1976)
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель
начальника Главного
санитарно-эпидемиологического
управления Минздрава РСФСР
Л.М.ИВАНОВА
18 августа 1976 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО БОРЬБЕ С ТРИХИНЕЛЛЕЗОМ <*>
<*> Методические указания разработаны Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского и Республиканской санэпидстанцией Минздрава РСФСР.
Трихинеллез — острое инвазионное заболевание, вызываемое паразитированием нематоды Трихинелла спиралис, Овен, 1935. В последнее пятилетие в РСФСР отмечается значительный рост заболеваемости трихинеллезом и число вспышек этого гельминтоза, причем, если в прежние годы основным источником инвазии были свиньи, то в 1975 г. в 96% случаев заражение произошло после употребления мяса бурых медведей. На синантропные очаги трихинеллеза Брянской, Рязанской, Пермской областей, Северо-Осетинской и Кабардино-Балкарской АССР за последние пять лет приходится всего 20 (3,8%) случаев трихинеллеза, в то время как на Дальнем Востоке, в Западной и Восточной Сибири за этот период от мяса диких животных заболело 360 человек (68%). Возникновение вспышек в территориях, где это заболевание у людей ранее редко регистрировали и у врачей отсутствует соответствующая настороженность, ведет к ошибкам в диагностике, позднему назначению лечения. Все вышесказанное указывает на необходимость усиления работы по профилактике трихинеллеза, а также по улучшению его диагностики и лечения больных. Биология трихинеллы. Трихинелла спиралис, Овен, 1935 — мелкие нитевидные гельминты длиной от 1,5 мм (самки) до 2,2 мм (самцы). Оплодотворенная самка достигает в длину 4,4 мм. Весь цикл развития трихинеллы происходит в организме одного хозяина. При попадании инвазированного мяса в желудок капсулы личинок перевариваются желудочным соком. Освободившиеся от капсул личинки проникают в слизистую оболочку тонкого кишечника, где они созревают и дифференцируются на самцов и самок. Половозрелые гельминты находятся в кишечнике около 3-4 недель. Они локализуются по всему тонкому кишечнику от двенадцатиперстной кишки до верхних отделов толстого кишечника. Оплодотворение самок происходит в первые сутки. На 5-6 сутки самки начинают отрождать живых личинок в лимфатические щели слизистой оболочки кишки. Распространение юных трихинелл происходит пассивно сначала током лимфы, а затем крови. Миграция заканчивается в поперечно-полосатой мускулатуре. Личинки, внедрившиеся в мышечные волокна, быстро растут и с 18-20 дня начинают сворачиваться спиралью, вокруг них образуется тонкая соединительнотканная капсула. Через 2-3 месяца у нее появляется внутренний гиалиновый слой, стенка утолщается, капсула укорачивается и принимает овальную или «лимоновидную» форму с утолщенным гиалиновым слоем на полюсах. Инкапсулированная мышечная личинка имеет размеры от 0,5 х 0,2 до 0,6 х 0,3 мм. Они могут оставаться жизнеспособными до 10 лет и более, но постепенно их капсулы обызвествляются и большая часть личинок погибает. Эпидемиология трихинеллеза. Источником заражения человека является мясо домашнего или дикого животного или мясные продукты с живыми (инвазионными) личинками трихинелл. Инкапсулированные личинки обладают значительной устойчивостью к температурным воздействиям, солению, копчению, поэтому источником заражения человека могут быть термически обработанные мясные продукты, колбасы, солонина. Свиньи и другие домашние животные заражаются трихинеллезом при скармливании им боенских отходов, тушек диких зверей, отстрелянных на охоте или приобретенных на зверофермах, а также при поедании тушек павших домашних животных, синантропных грызунов и диких животных. Существуют постоянные (синантропные) очаги трихинеллеза, в которых источником заражения человека является мясо инвазированных трихинеллезом свиней. Круговорот инвазии в этих очагах совершается между свиньями, кошками, собаками и домовыми грызунами. Основными постоянными очагами трихинеллеза в СССР являются Белоруссия, правобережная Украина, центральные области РСФСР (Брянская, Смоленская, Рязанская), Северный Кавказ (Краснодарский край, Северо-Осетинская и Кабардино-Балкарская АССР), Поволжье (Саратовская область). Периодически вспышки трихинеллеза регистрируются в Ленинградской области. Помимо синантропных очагов заражение человека трихинеллезом происходит и в дикой природе от наземных и морских млекопитающих, среди которых трихинеллез распространен повсеместно, от Крайнего Севера (з. Франца-Иосифа, Ново-Сибирские о-ва, Чукотка) до южных и дальневосточных границ Советского Союза (Приморский край, Казахская ССР, Абхазская АССР). Чаще всего человек заражается трихинеллезом при употреблении мяса дикого кабана, бурого медведя, белого медведя, барсука, тюленя, моржа, кита. Вспышки трихинеллеза с образованием временных очагов регистрируются в Красноярском и Приморском краях, Магаданской и Камчатской областях, Карельской и Тувинской АССР, Мурманской области. Вся территория Российской Федерации является зоной, потенциально опасной по трихинеллезу. Несоблюдение профилактических мероприятий может привести к возникновению стойких очагов в любой из территорий Советского Союза. Клиника трихинеллеза характеризуется лихорадкой, отеком лица (при тяжелом течении болезни — распространенными отеками), интенсивными мышечными болями, высокой эозинофилией крови, нередко кожными высыпаниями. В зависимости от тяжести клинических проявлений различают 5 форм течения болезни: стертую, легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую (таблица 1). При крупных вспышках трихинеллеза обычно около 20-30% составляют больные с субклинической или стертой формой инвазии, около 50-60% — больные с легкой или средней тяжести и 10-30% — лица с тяжелым или очень тяжелым течением болезни. Тяжесть заболевания зависит от количества съеденного инвазированного мяса, степени его пораженности личинками и их жизнеспособности, исходного состояния здоровья у заразившегося. Отмечена большая тяжесть течения болезни при заражении природными штаммами от диких животных, а также при трихинеллезе от домашних свиней, заразившихся в дикой природе (вспышки трихинеллеза в Краснодарском крае, Ленинградской области, Приморском крае).
Таблица 1
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ТРИХИНЕЛЛЕЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ
Форма болезни Инкубацион- Основные симптомы Кровь ный период температура отек миалгии боли в эозино- максимальн. животе, филы в поносы % Стертая 25-32 дня Субфебрили- Периорби- Легкие Нет В норме 4-12 тет тальный <> Легкая 25-32 дня 37,2-38 Периорби- Легкие Нет <*> В норме 6-25 град. тальный Средней 21-26 дней 38-39 Лица Выражены Редко 8000 - 18-30 тяжести град. 12000 Тяжелая 8-18 дней 39-41 Лица, общие Резко У 30-40% 10000 - 25-60 град. отеки выражены больных 20000 Очень тяжелая 1-10 дней 38-39 Общие отеки Выражены Обычно 10000 - 0-15 (злокачест- град. выражены 30000
венная)
<> Симптом может отсутствовать.
<*> Обычно только легкое послабление стула.
Длительность инкубационного периода при трихинеллезе обычно пропорциональна тяжести болезни: стертые и легкие формы возникают через 4-5 недель после заражения, средней тяжести — через 2-3 недели, тяжелого течения — через 7-10 дней. При злокачественном течении инкубация может сократиться до 1-3 дней. Нередко наблюдается катарральный легочный синдром — сухой кашель, иногда с астматическим компонентом и т.п. «летучими» инфильтратами в легких. При интенсивной инвазии могут возникать боли в животе, расстройства стула. Полная клиническая картина болезни обычно развертывается в течение 2-5 дней. Максимальная высота лихорадки, отеков, миалгий и эозинофилии приходится на 27-28 дни после заражения. При злокачественном течении нередко заболевание развивается нетипично и начинается с диспептических расстройств — поносов, болей в животе, тошноты. Классические симптомы трихинеллеза — лихорадка, отеки, мышечные боли появляются позднее, что задерживает своевременное распознавание болезни. Иногда вместо мышечных болей наблюдается адинамия. Лихорадка, обычно постоянного или послабляющего типа, мышечные боли, отечность лица в зависимости от тяжести болезни продолжаются от 5-10 до 15-25 дней. При трихинеллезе тяжелого течения с органными поражениями лихорадочный период может затягиваться до 1-2 месяцев. Эозинофилия в крови при трихинеллезе может достигать 60-80% и даже более 90% на фоне лейкоцитоза до 20-40 тыс. в куб. мм. При тяжелом, осложненном течении болезни развиваются органные поражения аллергического характера — миокардиты, пневмонии, обычно с поражением нижних долей легких, нередко мигрирующие, в особо тяжелых случаях — диффузные пневмониты с системным поражением легочных сосудов, менингоэнцефалит, язвенный гастродуоденит и энтероколит, тромбозы больших сосудов и системные васкулиты с поражением различных органов. При злокачественном течении трихинеллеза поражения сердца, легких, гепатомегалия выявляются уже в первые дни заболевания. Для этих случаев характерны системные сосудистые поражения с тромбозами, некрозами тканей и полостными кровотечениями с летальным исходом. Осложнения развиваются на 3-4, реже на 2-5 неделях после заражения. В патогенезе общих проявлений и поражений внутренних органов и центральной нервной системы при трихинеллезе ведущую роль играет сенсибилизация организма антигенами паразита, состояние аллергии. При осложненном течении болезни в позднем ее периоде (7-8 недель после заражения и обнаружения личинок трихинеллил в мясе, подозреваемом <...> в паренхиматозных органах, приводящие к истощению, анемии, потере волосяного покрова и т.п. Причиной смерти при трихинеллезе чаще всего являются: поражения сердца - трихинеллезный аллергический миокардит, менингоэнцефалит, системное поражение легких (пневмонит), тромбозы больших сосудов, изъязвления желудка и кишечника с профузным кровотечением. Как правило, в летальных случаях обнаруживают одновременное поражение указанных органов и систем. Реже больные погибают в позднем кахектическом периоде болезни. Дети обычно переносят трихинеллез относительно легко, хотя возможно и злокачественное течение болезни с летальным исходом. Осложненное течение инвазии наблюдается обычно у лиц с сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь), а также на фоне хронических инфекций (туберкулез). Диагноз трихинеллеза устанавливают на основании клинической картины (лихорадка, миалгии, отек лица, эозинофилия), соответствующего эпидемиологического анамнеза и обнаружения личинок трихинелл в мясе, подозреваемом в качестве источника заражения. В случае невозможности проведения исследования мяса прибегают к мышечной биопсии у больного, для чего под местной анестезией берут кусочек мускулатуры 0,5 - 1 х 3 - 5 см из икроножной, дельтовидной или др. мышцы. Большое диагностическое значение имеет эпидемиологический анамнез, т.к. обычно заболевание носит групповой характер с общим источником заражения и сопровождается эозинофильной реакцией крови. В диагностике трихинеллеза помогают серологические реакции с трихинеллезным антигеном - реакция кольцепреципитации, реакция связывания комплимента и др. Однако первые 2-3 недели после заражения, а в особо тяжелых случаях трихинеллеза - и в более поздние сроки, серологические реакции могут быть отрицательными. В таком случае ставят реакцию с контрольными (трихинеллезными) сыворотками на наличие в крови больного специфического антигена. У больных с острым описторхозом, фасциолезом, шистозоматозами серореакции с трихинеллезным антигеном могут быть положительными (перекрестные реакции). Трихинеллез следует дифференцировать с острой стадией описторхоза, фасциолеза, стронгилоидоза, аскаридоза и др. гельминтозов, а также дерматомиозитом, отеком Квинке, острым нефритом, у детей в связи с частными кожными высыпаниями и реакцией лимфоидного аппарата - с ангиной, корью, краснухой. Лечение трихинеллеза при выраженной клинической картине болезни представляет большие трудности и должно проводиться только в условиях стационара, располагающего средствами интенсивной терапии. Назначение эффективного специфического препарата - тиабендазола (минтезола), равно как и активных десенсибилизирующих средств - глюкокортикоидов (преднизолона, кортизона, дексаметазона и др.) сопряжено с выраженными побочными явлениями. Поэтому активная специфическая или патогенетическая стероидная терапия должна проводиться только больным с тяжелым течением трихинеллеза. Тиабендазол назначают в дозе 25 мг/кг веса больного в течение 5-10 дней. Препарат подавляет продукцию личинок самками трихинелл и, соответственно, уменьшает инвазию мышц. На мышечные личинки тиабендазол действует менее активно. Наиболее рациональными сроками назначения тиабендазола являются первые 3 недели после заражения, когда в кишечнике находятся самки трихинелл, производящие потомство, а количество личинок в мышцах и состояние сенсибилизации организма больного еще невелики. На 4-6 неделях после заражения лечение тиабендазолом следует назначать только при тяжелом течении трихинеллеза, когда период пребывания половозрелых самок в кишечнике и репродукция личинок затягиваются. Переносимость тиабендазола тем лучше, чем раньше начато лечение. Гибель личинок происходит в течение нескольких дней и даже недель, что при интенсивной инвазии и выраженной сенсибилизации организма больного может вызвать тяжелые побочные реакции - повышение температуры, усиление отечности, миалгии, повышение эозинофилии крови и т.п., а при наличии органных поражений - обострение аллергического миокардита, пневмонии и т.д. Обычно осложнения развиваются со 2-3 дня лечения и иногда принимают угрожающий характер, требуя экстренных мер по их ликвидации с применением интенсивной терапии. В связи с этим специфическая терапия трихинеллеза может проводиться квалифицированными врачами-инфекционистами, терапевтами, педиатрами. Одновременно с тиабендазолом назначают парэнтерально антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), при геморрагических высыпаниях и абдоминальных болях - внутривенные капельные вливания 0,25% раствора новокаина до 50-80 мл (не более 40 капель в минуту), СИГМА-аминокапроновую кислоту, препараты калия, сердечные средства, витамины комплекса В, аскорбиновую кислоту, рутин. При наличии органных поражений - кокарбоксилазу, АТФ. Сочетание тиабендазола с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон, триамсинолон) нецелесообразно. Однако, при резко выраженных явлениях сенсибилизации, очень высокой лихорадке, общем тяжелом состоянии и особенно при осложнениях (миокардит, пневмонит, менингоэнцефалит) по витальным показаниям в целях получения быстрого десенсибилизирующего и противовоспалительного эффекта дополнительно пареэнтерально вводят преднизолон или другие глюкокортикоиды. Стероидные гормоны вводят в достаточно высоких дозах (до 60-100 мг преднизолона, 4-6 мг дексаметазона), но кратковременно в течение 1-2, максимум 3 суток. При отсутствии тиабендазола больным с тяжелым течением трихинеллеза проводят десенсибилизирующую терапию глюкокортикоидами, начиная с высоких доз в течение 5-7 дней, с постепенным снижением дозы гормона в зависимости от тяжести течения болезни в течение 1,5-2,5 недель. Лечение гормонами проводят наряду с описанной выше патогенетической терапией, с нагрузкой калия до 5-6 г в сутки и резким ограничением натрия в диете. Необходимо помнить, что длительное введение гормонов стимулирует репродуктивную способность кишечных трихинелл, удлиняет срок их пребывания в кишечнике и, таким образом, способствует увеличению интенсивности инвазии. Длительный прием стероидов нарушает процессы инкапсуляции мышечных трихинелл, вызывая у больных затяжные миозиты. В связи с этим назначение стероидных гормонов рационально только при наличии тяжелых органных поражений - миокардита, пневмонии, неврологических расстройств. При тяжелом мышечном и абдоминальном синдромах, а также тяжелобольным позже 7-й недели после заражения в дистрофической фазе болезни - введение глюкокортикоидов нецелесообразно. Больным с тяжелым мышечным синдромом назначают бутадион, анальгин, при абдоминальных болях - новокаин (см. выше). Тяжелобольным в поздней, дистрофической фазе болезни вводят плазму, альбумин, АТФ, кокарбоксилазу, витамины комплекса В, аскорбиновую кислоту, препараты печени, анаболитические гормоны (неробол, дианабол), пищеварительные ферменты, переливают кровь. Больным трихинеллезом средней тяжести и легкого течения в острой фазе болезни назначают только легкую десенсибилизирующую (салицилаты, амидопирин, антигистаминные препараты, соли кальция, аскорбиновая кислота, рутин) и общеукрепляющую терапию. После перенесения трихинеллеза тяжелого течения больные в связи с наличием остаточных явлений: миалгий, кардиопатий, общей астенизации требуют диспансерного наблюдения в течение 12 месяцев с ограничением рабочей нагрузки в течение 6 месяцев. После перенесения заболевания средней тяжести больные должны находиться под диспансерным наблюдением не менее 6 месяцев. Возможны рецидивы болезни через 2-4 и даже 6 месяцев.
Противоэпидемические мероприятия в очаге трихинеллеза
Выявление больных. При подозрении на заболевание трихинеллезом врач должен собрать подробный анамнез. Употребление мяса диких или домашних животных, не прошедшего ветеринарного контроля, наличие симптомов заболевания у лиц, употреблявших это мясо, указывает на возможность заболевания трихинеллезом. Не следует исключать возможность заражения при употреблении мяса морских млекопитающих (киты, моржи, тюлени и др.). Для подтверждения диагноза кровь таких больных направляется в лабораторию для серологического и клинического анализов. При назначении серологического исследования нужно учитывать, что иммунные тела в организме больного появляются через 2-3 недели после заражения и поэтому при постановке реакции в более ранние сроки, ее необходимо ставить с контрольными сыворотками для обнаружения крови специфического антигена. Медицинский работник, выявивший больного трихинеллезом или подозревающий это заболевание, обязан немедленно поставить в известность об этом санэпидстанцию и принять меры к сохранению мяса, подозреваемого как источник заражения, для ветеринарной экспертизы. После подтверждения диагноза все лица, употреблявшие инвазированное мясо, обследуются участковым врачом или терапевтом с использованием клинических и лабораторных методов (термометрия, анализ крови, РКП, РКС). Больные с выраженными симптомами заболевания госпитализируются, за остальными лицами наблюдение должно продолжаться в течение месяца со дня последнего употребления мяса. Мероприятия в очаге. При возникновении случаев заболевания трихинеллезом врач-паразитолог (эпидемиолог) в первую очередь должен установить источник инвазии и выявить всех лиц, употреблявших зараженное мясо, и мясные продукты, подозреваемые в качестве источника заражения, должны быть изъяты и направлены в лабораторию мясоконтрольной станции или пищевой станции для трихинеллоскопии. Выявленное инвазированное личинками трихинеллы мясо уничтожается одним из способов, предусмотренных действующими инструкциями Министерства сельского хозяйства СССР. При этом надо принять меры к изъятию и уничтожению всего зараженного продукта и, если часть его была направлена в другие населенные пункты, немедленно поставить в известность соответствующие медицинские и ветеринарные учреждения о необходимости проведения соответствующих профилактических мероприятий. В очаге трихинеллеза необходимо принять меры к ликвидации бродячих собак, кошек, домовых грызунов. Совместно с представителями ветеринарной службы, коммунального, промыслового и др. хозяйств необходимо разработать план конкретных мероприятий по борьбе с трихинеллезом в данном очаге и представить его для утверждения в рай/горисполком или сельский Совет депутатов трудящихся. Для информации населения о причинах заболевания и мерах профилактики трихинеллеза необходимо широко использовать все виды санитарного просвещения: печать, радио, лекции, беседы, листовки и др. Учет больных. Независимо от места заражения учет больных ведется в лечебно-профилактическом и санитарно-эпидемиологическом учреждениях по месту их выявления. При возникновении групповых заболевании (более 5 человек) сведения о вспышке оперативным порядком передаются в Минздрав РСФСР (в соответствии с Приказом Министра здравоохранения РСФСР N 325 от 19.12.68). Результаты эпидемиологического обследования и проведенные мероприятия фиксируются в карте эпидемиологического обследования больных трансмиссивными заболеваниями и зоонозами (Приложение N 2). Сведения о случаях заболевания трихинеллезом подаются один раз в год вместе с отчетом по ф. N 87-СЭС.
Профилактические мероприятия
Профилактика формирования очагов трихинеллеза заключается в предупреждении заноса инвазии из эндемичных очагов этого гельминтоза или из дикой природы и исключении возможности циркуляции инвазии в окружении человека. В связи с этим запрещается бесстойловое содержание свиней, скармливание термически не обработанных тушек животных и отходов предприятий по убою скота свиньям и пушным зверям, выращиваемым на зверофермах. Категорически запрещается убой всех животных вне мест, специально для этого предназначенных (мясокомбинаты, бойни, убойные пункты, и площадки). Каждая туша домашней свиньи и кабана, а также туши медведей, барсуков, морских млекопитающих и др. животных, идущих для питания человека или на корм животным, должны подвергаться ветеринарно-санитарному осмотру с обязательной трихинеллоскопией. Взятие проб, техника исследования и бракировка мяса определяются действующими Правилами Министерства сельского хозяйства СССР. Продажа и отпуск свинины без клейма со складов колхозов и совхозов категорически запрещается. На всех мясоконтрольных станциях должны быть трихинеллоскопические кабинеты и трихинеллоскописты, работающие под руководством ветеринарно-санитарного надзора. Продажа мяса и мясных продуктов производится в местах, специально отведенных и оборудованных для этой цели с соблюдением всех санитарных правил. Свинина, мясо диких животных и мясопродукты перед продажей подвергаются обязательной трихинеллоскопии независимо от веса, количества кусков и технологической обработки (соленое, мороженое, копченое). Куски шпига с прослойкой мышечной ткани также подвергаются трихинеллоскопии. В отдельных случаях по усмотрению ветеринарно-санитарного надзора или по предложению Главного санитарного врача района (города) исследованию на трихинеллез должны подвергаться и колбасные изделия. Сотрудники мясоконтрольных станций и ветеринарные врачи боен, мясокомбинатов ведут регистрацию случаев обнаружения трихинеллеза и представляют об этом сведения в органы Министерства сельского хозяйства и через каждые 15 дней в местные органы здравоохранения. Мясные продукты, зараженные личинками трихинелл, конфискуются представителями ветеринарно-санитарного надзора и уничтожаются согласно Правилам Министерства сельского хозяйства. Необходимо производить регулярную дератизацию в местах убоя и разделки животных, в местах хранения мясных продуктов, на базарах и в местах содержания свиней с последующей обязательной уборкой трупов грызунов и уничтожения их путем сжигания. Для установления степени заражения трихинеллезом кошек, крыс и др. животных ветеринарно-диагностические лаборатории и ветеринарные институты производят систематические исследования трупов павших животных. В районах, эндемичных по трихинеллезу, дома санитарного просвещения обязаны периодически организовывать для населения циклы лекций и бесед с демонстрацией препаратов и плакатов по вопросам профилактики и мер борьбы с трихинеллезом людей и животных. В местах продажи мясных продуктов широко оповещать население при помощи радио, плакатов, листовок о недопустимости продажи и покупки мяса без предварительного ветеринарного осмотра. Виновные в продаже мяса и мясных продуктов без клейма ветеринарно-санитарного надзора привлекаются к уголовной ответственности. Органы Министерства сельского хозяйства и Министерства здравоохранения, проводя совместную работу по борьбе с трихинеллезом людей и животных, обязаны о ее ходе информировать друг друга.
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
Заместителем Министра
здравоохранения СССР
П.Н.БУРГАСОВ
26 апреля 1968 г.
НАСТАВЛЕНИЕ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТРИХИНЕЛЛЕЗНОГО АНТИГЕНА В РЕАКЦИЯХ: КОЛЬЦЕПРЕЦИПИТАЦИИ (РКП), ПРЕЦИПИТАЦИИ В ПРОБИРКАХ НА ХОЛОДУ (РППХ), ПРЕЦИПИТАЦИИ В КАПИЛЛЯРЕ НА ХОЛОДУ (РПКХ), СВЯЗЫВАНИЯ КОМПЛЕМЕНТА НА ХОЛОДУ (РСКХ)
- Антиген из трихинолл выпускается в жидком виде на физиологическом растворе хлористого натрия с содержанием 1 мг активного вещества в 1 мл жидкости (исходное разведение 1:1000). В серологических реакциях он используется вместе с прилагаемыми к нему контрольными сыворотками — трихинеллезной и нормальной, также выпускаемой в жидком виде по 1 мл в ампуле.
- Антиген предназначен для диагностики трихинеллеза людей и животных, особенно свежей инвазии с помощью РКП, РППХ, РПКХ, РСКХ. Он используется при выявлении клинического трихинеллеза различной степени выраженности, субклинической и латентной форм инвазий; для определения распространения инвазии на эндемичных территориях и для исключения ее при диагностике различных инфекционных заболеваний (грипп, брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз, дизентерия и др.).
- Выбор реакции определяется оснащенностью и объемом работы лабораторий, а также количеством сыворотки, особенно при многократных исследованиях. Преципитационные методы диагностики (РКП, РППХ, РПКХ) технически доступны в условиях фельдшерско-акушерских пунктов и врачебных участков; РСКХ — в областных и районных больницах. Кровь для реакций берется из локтевой вены (5-7 мл) или из пальца (2-2,5 мл). Она выдерживается 20-30 минут в термостате, а затем 45 — 60 — в холодильнике, после чего сыворотка, отделенная от сгустка, используется в реакциях. Проросшие, хилезные, желтушные и гемолизированные сыворотки для реакций непригодны. Для РКП и РППХ используются одни и те же стеклянные преципитационные пробирки с внутренним диаметром 3 — 4 мм, длиной 5 — 6 см; пробирки диаметром 8 мм, длиной 10 см; пастеровские пипетки, пипетки на 1 — 5 и 10 мл, РПКХ ставится в капиллярах длиной 10 см, внутренним диаметром 1 мм, РСКХ ставится в агглютинационных или химических пробирках. Для различных пробирок применяются соответствующие штативы. Штативом для РПКХ служит металлическая коробка (длина — 12 см; ширина — 4 см, высота — 1 — 1,2 см), заполненная пластилином.
Преципитационные методы диагностики РКП, РППХ, РКПХ
Ингредиенты: сыворотка больного и антиген из трихинелл, 0,85% раствор хлористого натрия, нормальная и трихинеллезная сыворотки применяются в качестве контролей.
Методика постановки реакции кольцепреципитации (РКП)
В пробирки разливают цельную или разведенную 1:2 сыворотку по 0,1 мл. Затем осторожно пастеровской пипеткой наслаивают антиген в возрастающих разведениях (исходное 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32) в объеме 0,1 мл, начиная с исходного. Таким образом, в каждой пробирке антиген будет разведен в 1:1000, 1:2000 и т.д., исходя из того, что основное разведение антигена в ампуле равно 1:1000. Для уточнения титра реакций можно делать промежуточные разведения антигена (1:1,5, 1:3, 1:6 и т.д.). Контроль 1-й — испытуемая сыворотка + физиологический раствор, контроль 2-й — нормальная сыворотка + антиген (отрицательные контроли), контроль 3-й — трихинеллезная сыворотка + антиген (положительный контроль). Для получения четкой границы между жидкостями следует избегать их смешения. Положительная реакция характеризуется появлением преципитата в опытных пробирках в виде беловатого непрозрачного кольца на границе соприкосновения сыворотки и антигена. Срок наблюдения 2-3 часа в условиях оптимальной температуры +18 — +24 град. РКП оценивается по титру положительно реагирующего антигена. Результат (титр) регистрируется в журнале и указывается на бланке ответа больному. В зависимости от титра и выраженности преципитата следует различать: резкоположительная реакция — антиген преципитируется в разведении свыше 1:16000, кольцо преципитата отчетливо видно невооруженным глазом; положительная реакция — антиген преципитируется в разведении от 1:2000 до 1:16000, кольцо преципитата учитывается невооруженным глазом; слабоположительная реакция — антиген преципитируется в исходном основном разведении, результат учитывается невооруженным глазом; сомнительная реакция — плохо выраженное кольцо преципитации, регистрируется, как правило, с антигеном в исходном разведении при освещении в темном поле. Учитывается с помощью лупы; отрицательная реакция — кольцо преципитата не образуется, результат не отличается от контроля (при использовании оптики).
Метод постановки реакции преципитации
в пробирках на холоду — РППХ
Применяется при отрицательных и сомнительных данных в РПК. Ингредиенты в пробирках смешиваются запаянным концом пастеровской пипетки или металлической петлей. РППХ учитывается с помощью лупы или агглютиноскопа через 4-5 часов или сутки после выдерживания на холоду +2 — +5 град. Реакция учитывается просмотром пробирок в агглютиноскопе в горизонтальном положении. При положительных РППХ на дне и стенках конусовидной части пробирок образуется осадок — нежный беловато-дымчатый преципитат. В РППХ, так же, как и при РКП, различают градации интенсивности реакции по тем же титрам (резко положительная, положительная, слабоположительная и сомнительная). Необходимо отличать отрицательные данные в контрольных пробирках (так же, как и для РКП).
Методика постановки реакции преципитации в капилляре на холоду — РПКХ
При постановке РПКХ капилляр сначала заполняется примерно на 1/3 сывороткой путем погружения одного конца в ампулу или короткую (3-5 см) пробирку. Затем после обтирания через тот же конец капилляра набирается неразведенный антиген в таком же объеме. Зараженные капилляры обтираются в горизонтальном положении и аккуратно погружаются в пластилин с таким расчетом, чтобы нижний уровень жидкости находился на 1-1,5 см над его поверхностью. Контроли те же, что и при РКП и РППХ. Штативы с капиллярами помещаются на 4-5 часов или на ночь в холодильник при +2 — +5 град., РПКХ учитывается как и РППХ в агглютиноскопе. Положительная РПКХ характеризуется появлением в нижнем конце капилляра беловато-дымчатой зоны преципитации. Интенсивность реакции преципитации в капилляре на холоду, как и РКП и РППХ, отмечается по титру антигена, положительно реагирующего с сывороткой. Регистрация РППХ и РПКХ производится по такой же схеме, как и РКП.
Методика постановки реакции связывания комплемента — РСКХ
Ингредиентами являются: сыворотка крови больного, нормальная и трихинеллезная сыворотка (для контроля), антиген, эритроциты барана, гемолитическая сыворотка и комплемент. Общий объем реакции 1,25 мл. Титрование комплемента производится в обычных условиях без антигена (термостат 37 град. — 30 минут), затем по фактору времени с тремя произвольно взятыми сыворотками и отдельно с антигеном по схеме (табл. 1, 2).
Таблица 1
СХЕМА ТИТРОВАНИЯ КОМПЛЕМЕНТА
Ингредиенты Номера пробирок Контроль
1 2 3 4 5 6 7
Комплемент 1:20 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 - Физраствор 0,7 0,65 0,6 0,55 0,5 0,45 0,75 Гемолитическая система 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Таблица 2
СХЕМА УТОЧНЕНИЯ ДОЗЫ КОМПЛЕМЕНТА ПО ФАКТОРУ ВРЕМЕНИ
N пробирок Антиген Разведение Физио- Рабочая Гемо- Время инкубации
в основн. сыворотки логич. доза сис- в термостате развед. в мл раст- комплем. тема при температуре 1:1000 вор в мл в мл 37 град. - 20 минут 10 15 20 резуль- тат 1-й ряд 1 - 0,25 (I) 0,32 0,18 0,5 4 + 2 + - доза 2 - 0,25 (II) 0,52 0,18 0,5 4 + 2 + - доста- 3 - 0,25 (III) 0,52 0,18 0,5 3 + 2 + - точная 4 0,25 - 0,52 0,18 0,5 3 + + - 2-й ряд 1 - 0,25 (I) 0,3 0,20 0,5 3 + + - доза 2 0,25 0,25 (II) 0,3 0,20 0,5 3 + + - велика 3 - 0,25 (III) 0,3 0,20 0,5 2 + - - 4 0,25 - 0,3 0,20 0,5 2 + - -
В ряд пробирок градуированной пипеткой заливают возрастающие дозы разведенного 1:20 комплемента: 0,05, 0,10, 0,15 и т.д. Объем жидкости в каждой пробирке доводят до 0,75 физиологическим раствором. Затем добавляют 0,5 мл сенсибилизированной 30 мин. при 37 град. гемолитической системы (смесь равных количеств 3% взвеси эритроцитов и разведенной по утроенному титру гемолитической сыворотки, например, при титре 1:1200 берется 1:400). После тщательного встряхивания пробирки помещают на 30 минут в термостат при 37 град. Титром комплемента является наименьшее его количество, способное лизировать 0,25 мл эритроцитов в присутствии 0,25 мл разведенной по титру гемолитической сыворотки (например, 0,15). Рабочая доза должна превышать титр комплемента на 20-30%. Дальнейшее уточнение дозы комплемента (на антикомплементарные свойства сыворотки и антигена) производится с тремя сыворотками больных (I, II, III — 1:5) и отдельно с антигеном в исходном разведении 1:1000 при использовании двух предполагаемых рабочих доз комплемента — 0,18 и 0,20 по схеме (табл. 2). Результат опыта учитывается в течение определенного времени. Принимается в расчет только наступление гемолиза при оптимальном количестве комплемента: через 10 минут наблюдается задержка гемолиза на ++++ или +++, спустя 15 минут отмечается неполный гемолиз (слабая задержка), а ++ иногда +, а через 20 минут — полный гемолиз. Рабочая доза для реакции на холоду увеличивается еще на 20-30%, т.е. вместо 0,18 берется 0,22. Эта доза пользуется при постановке основного опыта.
Постановка основного опыта
Инактивированные (+56 град. 30 мин.) сыворотки разливаются в пробирки по 0,25 мл в разведениях 1:5, 1:10, 1:20, 1:40, 1:80 и т.д. Затем добавляется антиген по установленному титру в объеме 0,25 мл и комплемент, разведенный по уточненной рабочей дозе с надбавкой. Штативы с опытными и контрольными пробирками встряхиваются и помещаются в холодильник при температуре +2 — +4 град. на 12-24 часа. Затем после добавления сенсибилизированной гемолитической системы по 0,5 мл они переносятся в термостат при температуре +37 град., где находятся до появления гемолиза в контрольных пробирках. Учет титра реакции производится по 4-крестной системе по максимальному разведению сыворотки, дающей положительную реакцию ++++ или +++. Реакция на ++ считается слабоположительной, а + — отрицательной. Контролями опытного ряда в РСКХ являются: испытуемая сыворотка + физиологический раствор, используемый антиген + нормальная сыворотка; контролируются также гемолитическая система и комплемент. 4. Срок годности трихинеллезного антигена и контрольных сывороток — 12 месяцев с момента изготовления. 5. Антиген выпускается в комплектах вместе с контрольными сыворотками. Комплект содержит 6 ампул антигена и 4 ампулы контрольных сывороток — 2 трихинеллезные и 2 нормальные, наставление. В каждой ампуле 1 мл соответствующего препарата. 6. Антиген и контрольные сыворотки хранятся в темном сухом помещении при температуре +5 — +8 град. 7. В случае снижения активности антигена или нарушения качества контрольных сывороток замечания следует выслать по адресу: Минск, Ногина, 3, Бел. НИИЭиМ, с обязательным указанием условий, в которых препарат хранился, и время его приобретения.
Приложение N 2
СССР Здравоохр. учетн. ф. N 171-в Министерство здравоохранения Утверждена Министерством ____________________________ здравоохранения СССР (название учреждения) 16.07.1954 КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ больных трансмиссивными заболеваниями и зоонозами
- Дата получения экстренного извещения _______________________________
- Наименование лечучреждения, пославшего извещение ___________________
- Дата начала эпидобследования _______________________________________
- Больной местный, приезжий, муж., жен. (подчеркнуть)
- Общая часть
- Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
- Возраст ____________________________________________________________
- Адрес: населенный пункт ____________________________________________ ул./пер. ______________________________ дом N _____ корп. N ____ кв. N ____
- Наименование и адрес места работы или учебы ________________________
дата последнего посещения _________________________________________________
- Занятие больного ___________________________________________________
II. Диагностические и анамнестические данные
- Дата настоящего заболевания ________________________________________
- Дата и место первичного обращения (или выявления) __________________
- Первоначальный диагноз _____________________________________________
- Дата направления в больницу ____________________________________ Кем направлен и с каким диагнозом _____________________________________________
- Дата и место госпитализации ________________________________________
- В случае поздней госпитализации или оставления на дому, указать причину ___________________________________________________________________
- Окончательный диагноз ______________________________________________ дата его установления _____________________________________________________
- Диагноз подтвержден клинически, лабораторно (подчеркнуть). Дата и результат исследования _____________________________________________
- Исход болезни ______________________________________ дата выписки из больницы __________________________________________________________________
- Болел ли ранее данным заболеванием _______________________________, в каком году ______________________________________________________________
- Прививался ли против данного заболевания (дата, название препарата)
- Находился ли на диспансерном наблюдении, с какого времени _________
III. Санитарно-эпидемиологическое описание очага
IV. Источник и пути передачи инфекции
- Подозреваемый источник заражения ___________________________________
- Условия заражения __________________________________________________ а) Если предполагается передача инфекции через воду, то указать, какой источник водоснабжения подозревается и каким образом могло произойти заражение воды в нем ______________________________________________________
б) Если предполагается передача инфекции через животных, указать какое животное и когда могло произойти заражение ________________________________
в) Предполагаемые условия заражения данного больного (охота, уход за животными, убой скота, сдирание шкуры, разделка туши, работа с животным сырьем, укус, оцарапание, ослюнение и т.д.) _______________________________
г) Если предполагается передача инфекции через пищевые продукты, указать какие продукты, дату и место их приобретения и употребления в пищу
д) Если предполагаемое заражение связано с укусами клещей, комаров и т.п., указать, при каких условиях произошло заражение _____________________
- Мероприятия в очаге
- Дезинфекция: дата проведения, какими способом, какими средствами
- Дератизация: дата проведения ________________________________, каким способом ___________________________________, в каких помещениях или местах
- Какие средства дезинсекции для уничтожения комаров, других насекомых и клещей были применены, в каких местах и когда _________________
- Какие проведены общесанитарные мероприятия (на пищевых и складских объектах, жилых помещениях и окружающей территории, хозяйственных помещениях и др.) ___________________________________________
- Какие проведены ветеринарно-санитарные мероприятия _________________
- Какие проведены профилактические мероприятия по предупреждению заболеваемости среди населения ____________________________________________
а) мероприятия по ликвидации природного очага _________________________
б) профилактические прививки населению ________________________________
в) при малярии: химиопрофилактика и противорецидивное лечение и др. ___
- Прочие проведенные мероприятия _____________________________________
VI. Дополнительные сведения ___________________________________________
VII. Заключение по эпидобследованию (источник, оценка мероприятий) ____
VIII. Дата и результаты повторных посещений очага _____________________
Подпись эпидемиолога
