Статья. «Ресурсное обеспечение реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне» (В.П.Чуднов) («ГлавВрач», 2007, N 6)
«ГлавВрач», 2007, N 6
РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕФОРМИРОВАНИЯ
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ
В ходе модернизации муниципального здравоохранения особое внимание уделяется созданию таких организационных моделей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), которые позволили бы обеспечить приемлемый уровень медицинского обслуживания, ограничили рост стоимости услуг и способствовали предоставление пациентам именно той медицинской помощи, в которой они нуждаются на данной стадии заболевания или в данном возрасте. Внедрение общей врачебной практики (ОВП) является одним из средств решения этих задач. ОВП, являясь ядром оказания качественной медицинской помощи и ключевым элементом проводимой реформы, вовлекает в процесс реорганизации все структуры, входящие в систему муниципального здравоохранения. Главное направление этой реформы — перенос основной части медицинских услуг из стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический. Здравоохранение Ступинского района, осуществляя реформирование ПСМП с 2000 г., поэтапно решает следующие задачи: 1. Реорганизация участковой терапевтической службы в службу ОВП. 2. Реформирование амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). Трансформация поликлиники в консультативно-диагностический центр (КДЦ). В ходе реформы ПСМП неизбежно возникает вопрос о перераспределении ресурсов муниципального здравоохранения в сторону амбулаторно-поликлинической помощи (АПП). При этом следует учитывать, что главным условием является максимальное сохранение всех имеющихся материальных и финансовых ресурсов здравоохранения, что предполагает не разрушение имеющихся лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), а изменение их функции, методов работы и системы финансирования. Как известно, структура ресурсов муниципального здравоохранения состоит из финансовых, трудовых, основных фондов (здания, сооружения, оборудование, транспорт, связь и др. материально-технические средства), оборотных средств (медикаменты, материалы, услуги, в т.ч. интеллектуальные). При планировании преобразований выделение для этих целей необходимых и достаточных ресурсов является обязательными условиями, напрямую влияющими на эффективность и сроки проведения реформы. Эти задачи достаточно сложные, если учитывать масштабность планируемых мероприятий, к которым относятся внедрение службы врача общей практики (ВОП). В участковой сети, составляющей основу ПСМП, появляются специалисты, которые по ресурсному обеспечению никак не могут сравниваться с участковыми терапевтами. Так квалификационные требования к уровню профессионального образования ВОП предполагают подготовку его по 21-й специальности. От ВОПа в среднем требуется знание около 35 технологий с использованием аппаратов и приборов медицинского назначения, владение не менее чем 82 единицами медицинского оборудования и 42 инструментами, оснащение 10 наименованиями медицинской мебели и 8 немедицинской. Лечебно-диагностические отделения КДЦ, организуемые вместо кабинетов поликлиники, дооснащаются 89 единицами медицинской аппаратуры и приборов. Требуется провести первичную специализацию ОВП 50 врачам и 100 медицинским сестрам, повысить квалификацию и обучить работе на современной медицинской аппаратуре 12 врачей-специалистов и 18 медицинских сестер. Исходя из этого, реформирование амбулаторно-поликлинической службы целесообразно проводить поэтапно на основе принятого муниципального заказа. В муниципальном заказе следует заложить лимиты на все виды ресурсов, необходимых для реализации краткосрочных и долгосрочных мероприятий. Основой для формирования муниципального заказа должны быть целевые районные программы, которые являются муниципальной нормативной базой, позволяющей произвести планирование привлекаемых материальных, трудовых и др. ресурсов. При разработке районных программ используются федеральные и региональные нормативно-правовые акты и методические материалы. Помимо широко известных приказов Минздрава России от 26.08.1992 N 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» <> и от 20.11.2002 N 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» (в ред. от 17.01.2005) за последнее время издан целый ряд новых приказов Минздравсоцразвития России, регламентирующих оказание ПМСП в первичном звене здравоохранения:
<> См. журнал «Справочник врача общей практики» N 06/2007, стр. 7-38.
- приказ от 29.07.2005 N 487 «Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи» утвердил порядок организации ПСМП населению России;
- в приказе от 13.10.2005 N 633 «Об организации медицинской помощи» утверждено положение об организации ПСМП;
- приказом от 04.08.2006 N 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» определен порядок организации ПМСП по участковому принципу;
- приказом от 01.12.2005 N 753 «Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений муниципальных образований» утверждены табели оснащения АПУ. В Московской области в 2002 г. принята областная программа развития общеврачебных практик с выделением из областного бюджета средств на закупку медицинской техники, оборудования и инструментария. Издан совместный приказ Минздрава Московской области и МОФОМС от 26.05.2005 N 128/65 «О финансировании деятельности общих врачебных практик», который утвердил порядок финансирования оплаты медицинской помощи и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). В 2000 г. в Ступинском районе на основании проведенного анализа работы первичного звена была разработана целевая комплексная районная программа «Организация общей врачебной практики в структуре здравоохранения на 2000-2003 гг. «. В дальнейшем в ходе реализации концепции реформирования ПМСП были разработаны другие районные программы, включающие в себя планирование ресурсного обеспечения реформы, в т.ч. кадрового, материально-технического и оплаты труда (табл. 1).
Таблица 1
Ресурсное обеспечение реформирования ПМСП
Кадровое Материально-техническое Оплата труда
- Определение 1. Оснащение медицинским 1. Выбор метода потребности и оборудованием и оплаты труда АПП укомплектование инвентарем, мебелью кадрами служб ПМСП
Следует отметить, что поэтапное внедрение медико-организационных моделей АПП позволяет сбалансировать объемы деятельности и ресурсную обеспеченность. При этом выделяются краткосрочные мероприятия — организация службы ВОП — и долгосрочные — развитие ПМСП до 2010 г. (табл. 2).
Таблица 2
Районные целевые программы развитие ПМСП
Название Цели Финансирование (тыс. руб.)
Муниципальный Областной Итого бюджет бюджет Организация Создание службы 6640,0 500,0 7140,0 службы ОВП в ОВП, структуре формирование здравоохранения основ и условий района для повышения 2000-2003 гг. эффективности ПСМП О мерах по Улучшение 6700,0 - 6700,0 улучшению материально-
материальной технической базы базы сельского сельских ЛПУ здравоохранения
О поэтапном Материально- 7000,0 700,0 7700,0 переходе техническое
оказания ПСМП обеспечение и по принципу ОВП организация в Ступинском работы городских районе на и сельских 2002-2005 гг. моделей ВОП
Развитие ПСМП Развитие службы 41765,0 13615,0 55380,0 в Ступинском и учреждений районе на ПСМП на основе 2005-2010 гг. внедрения
современных организационных и медицинских технологий Итого 62105,0 14815,0 76920,0
Наиболее ресурсоемким по объемам деятельности следует считать подготовительный этап планируемых мероприятий, в рамках которого создается условие для внедрения ВОП. К основным мероприятиям программы относятся: — финансирование внедрения ВОП в сельских и городских ЛПУ (перепрофилирование кабинетов, оснащение, капитальный и текущий ремонт); — строительство новых и реконструкция выделенных помещений под ОВП; — финансирование учебного центра и подготовки специалистов ВОП. Следует отметить, что организационные модели ВОП, внедряемые в сельских учреждениях, отличаются от городских в силу специфики их работы. Сельские амбулатории более подготовлены к работе по принципу ВОП. Основная задача реорганизации их в ОВП заключается в обучении и освоении технологий ВОП, а также дооснащение их оборудованием. Амбулатории реорганизуются в следующие виды ОВП (см. табл. 3).
Таблица 3
Распределение сельских АПУ по организационным моделям ОВП
Виды практик Количество
Индивидуальная (1 врач, 2-3 медсестры) 8
Индивидуальная с круглосуточным оказанием 3 неотложной помощи (1 врач, 3 медсестры)
Индивидуальная с дневным стационаром 4
Центр семейной медицины 2
Поселковые ВОП, работающие по принципу акушерско- 2 терапевтическо-педиатрический комплекс (АТПК)
На этом этапе большое значение имеет подготовка амбулатории к получению лицензии на вид деятельности «Общая врачебная практика (семейная медицина)». Одним из условий лицензирования является создание материально-технической базы, отвечающей требованиям действующих нормативных документов (табл. 4).
Таблица 4
Финансирование развития материально-технической базы сельских амбулаторий
N Мероприятия Объем Районные программы п/п финансирования (тыс. руб.) "О мерах по "Организация улучшению службы ОВП" материально- технической базы сельских учреждений здравоохранения" 1. Капитальный ремонт 6200,0 4040,0 2160,0 2. Оснащение медицинским 4720,0 1540,0 3180,0 оборудованием, в т.ч. 3052,0 3052,0 оборудованием для ОВП 3. Оснащение мебелью 1120,0 1120,0 - 4. Обеспечение 560,0 - 560 автотранспортом и средствами связи Итого 12600,0 6700,0 5900,0
При трансформации амбулатории в общеврачебные практики происходит изменение в технологии оказания медицинской помощи — главным образом за счет расширения специализированных видов помощи (ЛОР, офтальмология, неврология, хирургия и др.). В соответствии с поставленными задачами амбулатории 3-й категории (до 100 посещений в смену), согласно СНиП «Пособие по проектированию учреждений здравоохранения» от 1989 г., должны иметь следующие функциональные структурные подразделения: — кабинет врача-терапевта — 12 кв. м;
— кабинет врача-педиатра — 15 кв. м;
— процедурные (взрослая и детская) — по 18 кв. м; — перевязочная — 22 кв. м;
— смотровая с гинекологическим креслом — 20 кв. м; — стоматологический кабинет — 14 кв. м; — физиотерапевтический кабинет — площадь определяется по количеству процедур в смену и в соответствии с имеющимся оборудованием; — клинико-диагностическая лаборатория — 10 кв. м; — кабинет функциональной диагностики — 20 кв. м. Таким образом, вышеуказанный набор функциональных подразделений амбулатории и их оснащение в целом отвечают требованиям, предъявляемым приказами Минздрава России N 237 и N 350 к ОВП, но тем не менее для получения амбулаторией лицензии на осуществление деятельности по принципу ОВП необходимо дооснастить ее оборудованием и организовать в ней рабочее место для ВОП. При этом кабинет терапевта должен быть расширен до 24 кв. м и преобразован в кабинет ВОП в соответствии с пособием по проектированию офиса ВОП, разработанного Минздравом России в 2000 г. Учитывая специфику работы ВОП, в этом кабинете должны быть организованы следующие рабочие места: — совмещенный ЛОР и офтальмологический уголок (манипуляционно-диагностический столик); — место для снятия ЭКГ и пневмотахометрии; — АРМ (компьютер с программным обеспечением). Внедрение ВОП в городском здравоохранении предусматривает формирование офисной модели ОВП. Наш выбор такой организационной формы обусловлен тем, что в поликлинике нет необходимых условий (помещений, оборудования и т.д.) для развертывания службы ОВП. Кроме того, офисная модель улучшает доступность, возможность эффективно использовать технологию ВОП, повышает ответственность врачей и т.д. На завершающем этапе реформирования служба ОВП выделяется из состава поликлиники и организуется в Центр семейной медицины (рис. 1), освобождающиеся площади поликлиники используются для развертывания дополнительных подразделений КДЦ.
Рис. 1. Структура Центра семейной медицины
Центр семейной медицины
Дневной стационар Лечебно-диагностические Отделение отделения профилактики
Отделение ОВП N 1 Отделение ОВП N 2 Отделение ОВП N 3
Таким образом, городская служба семейного врача в Ступине представлена городским центром семейной медицины — 10 офисов ВОП, в которых работает 41 врач, 86 медицинских сестер, 30 медицинских сестер социального обслуживания и 30 социальных работников. Выбор тех или иных организационных моделей городских офисов зависит от условий размещения, объемов работы и количества прикрепленного населения (табл. 5).
Таблица 5
Организационные модели городских офисов ОВП
Модель N 1 Модель N 2 Модель N 3 Офис ВОП, Офис ВОП, работающий Офис, работающий работающий в пригородной зоне в составе в центральных коммерческого районах центра семейной города медицины компании "Медэкспресс" Регистратура - Регистратура - Регистратура - Кабинет врача - Кабинет врача ОВП - - Кабинет врача ОВП - ОВП - 2 2 3 - Процедурный - Процедурный кабинет - Перевязочная - 1 кабинет - 2 детский, взрослый - 2 - Процедурная - 2 - Манипуляционно- - Манипуляционно- - Лаборатория - 1 диагностический диагностический - Манипуляционно- кабинет - 1 кабинет- 1 диагностический - Физиотерапевтический кабинет - 1 кабинет - 1 - Дневной стационар - Стоматологический - Смотровая - 1 кабинет - 1
Финансирование (тыс. руб.)
- Реконструкция — За счет средств — За счет помещений предпринимательства муниципального бюджета
- 1200,0 (строительство) — (реконструкция) —
- Оборудование — 3800,0; 1350,0 460,0 — Муниципальный — За счет компании
- Мебель — 280,0. бюджет: «Медэкспресс»: Итого — 1940,0 — оборудование — 520,0 — оборудование- 1600,0
- мебель — 320,0 — мебель — 620,0 Итого за счет бюджета
- 840,0
Особое значение придается привлечению дополнительных средств (кроме бюджетных) для реконструкции помещений под офисы ВОП. В Ступинском районе для развертывания ВОП в рамках программы частно-государственного партнерства привлекаются инвестиции коммерческих организаций и частных лиц. Примером может служить совместный проект администрации района и компании «Медэкспресс» по созданию Центра семейной медицины, который состоит из отделения ОВП городской больницы и клиники семейной медицины «Медэкспресс». При этом компания «Медэкспресс» инвестировала на оснащение отделения ОВП больницы более 2 млн. руб. В составе центра ОВП во взрослой поликлинике функционирует отделение ОВП, которое является основным подразделением центра.
Структура отделения ОВП
Кабинет врача общей (семейной) практики — 4 Процедурный кабинет — 1
Кабинет для проведения диагностических исследований и манипуляций — 2 Помещение для дневного стационара на 3 койки — 1 Помещение для ожидания приема — 2
Туалетная комната — 2
Перевязочная (в составе хирургического отделения по выделенному для ВОП времени) — 1 Смотровая (в составе гинекологического кабинета по выделенному для ВОП времени) — 1 Оснащение кабинетов ВОП современным медицинским оборудованием — одна из главных задач внедрения ОВП. Основные критерии, которыми следует пользоваться при выборе и определении объема оснащения, следующие: необходимо произвести анализ нормативных документов, утверждающих табели оснащения ВОП: 1. Приказ Минздрава СССР от 23.09.1981 N 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений» (в ред. от 22.12.1989, с изм. от 04.05.1990) — оснащение амбулаторий — 141 наименование аппаратуры, инструментария, мебели. 2. Приказ Минздрава России от 20.11.2002 N 350 — центр (отделение) ВОП — 58 наименований оборудования. 3. Приказ Минздрава России от 26.08.1992 N 237 — кабинет ВОП, работающий вне поликлиники, — 35 наименований оборудования. 4. Приказ Минздравсоцразвития России от 01.12.2005 N 753 — кабинет ВОП, работающий в составе АПУ, — 29 наименований оборудования. Всего вышеперечисленные приказы включают 82 наименования оснащения ВОП (табл. 6).
Таблица 6
Табель оснащения ВОП
Наименование Приказ N 237 - Приказ N 350 - Приказ N 753 - кабинет ВОП, Центр кабинет ВОП, работающий вне (отделение) работающий поликлиники ВОП в составе АПУ 1. Аппарат для лечения - - +
интерфереционными и диадинамическими токами
2. Аппарат для УВЧ — — + (ДМВ) терапии
3. Аппарат для — — + фоноэлектрофореза
4. Аппарат дыхательный + — + ручной
5. Аппарат — + + искусственной вентиляции легких ИВЛ
6. Аппарат УЗИ + — портативный
7. Аппарат для + — высокочастотной электрохирургии (диатермокооголятор)
8. Аппарат для — + — вакуумаспирации — баллон Политцера
9. Весы для — + + новорожденных и детей
10. Весы медицинские с + + + ростомером
11. Гемоглобинометр — — +
12. Глюкометр + + +
13. Динамометр + + —
14. Измеритель + + + артериального давления
15. Измеритель пиковой — + + скорости выдоха (пикфлоуметр)
16. Кардиодефибриллятор + — — портативный
17. Камертон — + +
18. Камера Горяева — + —
19. Кресло + + — гинекологическое
20. Коробки + + — стерилизационные
21. Лотки разные + + —
22. Лента измерительная + + —
23. Лампа бестеневая — + — хирургическая передвижная
24. Лупа обыкновенная + + —
25. Микроскоп + + +
26. Молоток + + — неврологический
27. Малый хирургический — + — набор
28. Набор врача общей — — + практики
29. Набор — + — гинекологический (для села)
29а. Набор акушерский — + — (для села)
30. Набор оптических + + — линз для подбора очков
31. Набор портативный — + — реанимационный
32. Налобный рефлектор — + — с освещением + запасные лампы 6 шт.
33. Негатоскоп + + +
34. Носилки — + — функциональные
35. Облучатель + + + бактерицидный
36. Облучатель — — + ультрафиолетовый гелиотерапевтический
37. Офтальмоскоп — — + налобный бинокулярный
38. Офтальмоскоп + — — галогеновый
39. Офтальмоскоп ручной — — +
40. Оториноофтальмоскоп — + — с назальным зеркалом, зеркалом для гортани, держателем шпателя, аккумулятором, зарядным устройством, ушные воронки
41. Отоскоп галогеновый + — —
42. Пульсоксиметр — + +
43. Пневмотахометр + — —
44. Персональный — + — компьютер
45. Прибор для — — + скрининговой экспресс- оценки состояния сердца по ЭКГ — сигналом от конечностей
46. Прибор для + — — выслушивания сердцебиения плода
47. Распылитель — + — анестизирующих средств
48. Ректоскоп — + —
49. Рефлектор лобный + — +
50. Ростомер + + —
51. Роторасширитель — + —
52.Сейф для — + — сильнодействующих лекарств
53. Секундометр — + +
54. Стетофонедоскоп + + +
55. Стетофонедоскоп — + — педиатрический
56. Сфигмоманометр для + + — детей с 3 разными манжетками
57. Световод-карандаш + — — для осмотра зева
58. Скиоскопическая + — — линейка
59. Светильник + — — переносной, прикрепленный у места применения
60. Столик для — + — пеленания детей
61. Счетчик формулы — + — крови
62. Таблицы для + + + исследования остроты зрения и цветоощущения
63. Таблица для — + — определения остроты зрения детская
64. Тазометр — + —
65. Термометр ртутный + + —
66. Тонометр Маклакова + + —
67. Троакар медицинский — + —
68. Угломер (периметр + + — для полей зрения)
69. Установка для — + — подачи кислорода портативная
70. Утюг — + —
71. Холодильник — + +
72. Центрифуга — + +
73. Часы песочные + + —
74. Шины транспортные — + — для иммобилизации верхних и нижних конечностей
75. Шкаф сухожаровой + + —
76. Электрокардиограф — + — 12-канальный
77. Электрокардиограф — — + одноканальный с синдромальным заключением
78. Электрокардиограф + — — портативный
79. Электроотсос — + — компрессор
80. Экспресс-анализатор — — + мочи
81. Чреспищеводный + — — кардиостимулятор
82. Языкодержатель — + —
Таблица 6а
Медицинский инструментарий
Наименование Приказ N 237 - Приказ N 350 - Кабинет ВОП, Центр работающий (отделение) вне поликлиники ВОП Воронка ушная (6 шт.) + - Долото гладкое для извлечения + -
инородных тел из глаза (2 шт.)
Зажимы кровоостанавливающие + + (10 шт.)
Зеркало для гортани + +
Зеркало носовое + +
Зеркало влагалищное: — +
- N 1 (3 шт.);
- N 2 (3 шт.);
- N 3 (3 шт.);
- по Симсу N 1-5 (5 шт.)
Зонд доуденальный (4 шт.) + +
Зонд желудочный (4 шт.) + +
Зонд пуговчатый (3 шт.) + +
Зонд ушной с нарезкой (5 шт.) + +
Зонд хирургический желобовидный + + (1 комп.)
Иглы инъекционные к шприцам + + (50 шт.)
Игла-нож для удаления инородных + — тел из роговицы (2)
Иглы хирургические (комп.) + +
Иглодержатель (4 шт.) + +
Канюля переходная (6 шт.) + +
Капельницы одноразовые + +
Катетеры одноразовые (для + + мочевого пузыря (2 шт.))
Катетеры резиновые интровенозные + + (2 шт.)
Коникотом — +
Корцанг прямой (6 шт.) + +
Крючок для удаления инородных + + тел из уха (2 шт.)
Крючок для удаления инородных + + тел из носа (2 шт.)
Крючок пластинчатый двусторонний + + (по Фарабеву) (2 шт.)
Кружка Эсмарха — +
Лопатка для разделения тканей + + (3 шт.)
Мандрен для катетеров (5 шт.) + —
Нож (игла) порацентдиал (2 шт.) + +
Ножницы для перевязочного материала (1 шт.)
Ножницы для разрезания повязок с + + пуговкой (1 шт.)
Ножницы хирургические для + + рассечения мягких тканей (2 шт.)
Ножницы для ногтей (1 шт.) + +
Перчатки резиновые — +
Пинцет анатомический (2 шт.) + +
Пинцет анатомический глазной + + (2 шт.)
Пинцет хирургический (2 шт.) + +
Покровные стекла — +
Скальпель (6 шт.) + —
Троакар медицинский (3 шт.) + +
Трубка трахеостомическая разных + — размеров (4 шт.)
Шприц Жане (1 шт.) + +
Шприц для внутригортанных + + вливаний и промываний миндалин (комп.)
Щипцы гортанные + — для извлечения инородных тел (2 шт.)
Щипцы для тампонирования горла и + — носа
Выбор оборудования, его приобретение и оснащение им кабинетов ВОП производится в соответствии с организационными и функциональными возможностями ОВП, выбранными и внедряемыми моделями ОВП. Оснащение должно соответствовать выбранной организационной и функциональной модели ОВП, уровню профессиональной подготовки (базовой, продвинутой) ВОП. Успешное реформирование ПМСП по принципу ОВП зависит от уровня профессиональной подготовки врачей и медицинских сестер. Разработанная нами совместно с кафедрой ОВП ФУВ МОНИКИ система профессиональной подготовки ВОП включает в себя практическую подготовку специалистов ВОП на базе Ступинского учебного центра. Потребность в подготовке специалистов ОВП для Ступинского района составляет 50 врачей и 100 медицинских сестер. Общая стоимость обучения одного слушателя составляет 15 тыс. руб. (табл. 7).
Таблица 7
Финансовые средства, выделенные в подготовительный период на организацию подготовки врачей в 2000 г.
N Виды работ Стоимость Источники п/п (тыс. руб.) Фонд Бюджет сброса 1. Учебно-методическая 37,1 - 37,1 работа (приказ Минздрава N 804 от 1986 г.) 2. Разработка и написание 18,0 - 18,0 учебно-методических материалов, рекомендаций 3. Разработка и изготовление 6,4 - 6,4 наглядных пособий, схем, стендов, эскизов и т.д. 4. Разработка и написание 12,7 - 12,7 программных, организационно- методических документов, учебных и тематических планов, расписания занятий, программ конференций, практик, курсов и модулей 5. Ремонт классов и учебной 59,4 - 59,4 части 6. Приобретение мебели и оборудования: - мебель 44,0 - 44,0 - компьютер 36,0 36,0 - - демонстрационная 90,0 - 90,0 техника - ксерокс 20,0 20,0 - - стенды 5,0 5,0 - 7. Оплата обучения 85,5 25,8 59,7 преподавателей 8. Учебное оборудование ВОП 47,6 47,6 - 9. Канцелярские расходы 3,1 3,1 - Итого 429,8 139,6 290,2
Финансирование общих врачебных практик является одним из важных элементов реформы первичного звена. Наиболее распространенной системой оплаты труда в РФ является: — ставка заработной платы (с целью создания стимулов к расширению объемов деятельности ВОП устанавливаются различные варианты повышающих коэффициентов к окладу: за оказание неотложной помощи — 2,0; за оказание медпомощи по смежным специальностям: офтальмология — 1,25; акушерство — 1,25; ЛОР — 0,9 и т.д.); — надбавки — стаж, применение передовых методов, работа в школе профилактики и т.д.; — премирование по конечным результатам (3 группы показателей: вклад ВОП в реструктуризацию, качество текущей деятельности, показатели конечных результатов). Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) России рекомендует следующие варианты оплаты труда ВОП: 1. Твердый оклад с фиксированными надбавками и премированием за достижения установленных показателей. 2. Гонорарная система оплаты труда.
3. Подушевое финансирование на АПП (частичное фондодержание, дополняемое премированием на основе МКР). 4. Бальная система.
В зависимости от степени «зрелости» ВОП выбор модели оплаты труда можно планировать поэтапно: — 1 этап — становление ВОП — твердый оклад с фиксированными надбавками премирования, гонорарная система; — 2 этап — гонорарная система, подушевое финансирование с частичным фондодержанием и дополнением премирования на основе МКР (модель конечных результатов); — 3 этап — ВОП с продвинутой подготовкой — подушевое финансирование с частичным или полным фондодержанием. Наиболее перспективным вариантом оплаты АПП следует считать подушевое финансирование прикрепленного населения с элементами фондодержания и гонорарного метода оплаты отдельных услуг. Смешанная система оплаты АПП предполагает: превращение участковых врачей ВОП в держателей фонда на определенный вид услуг, введение оплаты на гонорарной основе за профилактику и использование стационар замещающих технологий, рост размера подушевого норматива на АПП по сравнению с тарифами на стационарную помощь. В Московской области Министерством здравоохранения совместно с МОФОМС была разработана система финансирования ОВП на основе внедрения принципа материальной заинтересованности (рис. 2).
Рис. 2. Схема финансирования ОВП
- Расчет подушевого норматива финансирования (ПНФ) ОВП.
- Расчет объема средств для ОВП исходя из подушевого норматива финансирования на 1 ТФОМС прикрепленного жителя.
- Перечисление средств /\ ПНФвоп для финансирования ОВП в
общей сумме Доп. соглашение < к договору
на финансирование 1. Перечисление средств \/ для ОВП в виде
СМО дополнительного
Число авансового платежа Доп. соглашение \/ врачебных в ЛПУ. /\ к договору /\ посещений 2. Оценка деятельности < ЛПП ПНФвоп ОВП.
- МЭЭ и ЭКМП \/
- Оказание медицинской помощи.
- Отдельный учет \/ финансовых средств ОВП.
/\ 3. Оценка деятельности Р/С ОВП.
- Отчет перед СМО. ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ < 5. Распределение
финансовых средств ОВП1 ОВП2 ОПВ3 \/
Договор о взаимодействии ОВП и ЛПУ
Финансовые средства, полученные ЛПУ, расходуются в соответствии с Положением об оплате труда врачей и среднего медицинского персонала ОВП: на оплату труда персонала ОВП, на материальное стимулирование сотрудников ОВП, а также медицинского персонала базового ЛПУ, что позволяет, по нашему мнению, решить проблему взаимоотношений ОВП и специалистов ЛПУ.
Таблица 8
Базовые показатели, характеризующие деятельность ОВП
Показатели Показатели Показатели Показатели реструктуризации текущей конечных дефектов медицинской деятельности ВОП результатов помощи работы ВОП 1. Уровень госпита- 1. Удельный вес 1. Уровень 1. Число лизации на участке беременных, первичного онкобольных ВОП поступающих под выхода на с заболеваниями 2. Частота вызовов наблюдение ВОП в инвалидность лиц видимых СМП срок до 12 трудоспособного локализаций, 3. Удельный вес недель возраста выявленных в посещений беременности 2. Число лиц, 3-4 клинических прикрепленного 2. Охват умерших на дому стадиях населения к узким вакцинацией от болезней 2. Заболеваемость специалистам 3. Удельный вес системы дифтерией профилактических кровообращения в 3. Нарушение посещений возрасте до санэпидрежима 60 лет 4. Жалобы
Таблица 9
Объем финансирования ВОП за 2006 г. в системе ОМС
Объем Зарплата Текущие Средняя Средняя Отчисления финансирова- (всего) расходы заработная заработная врачам-
ния плата плата специалистам (тыс. руб.) врача медсестры 19454,0 16366,0 202,0 26,3 17,0 2886,0
Оценка деятельности ОВП осуществляется на основе анализа реестра оказанной медицинской помощи и лицевых счетов застрахованных из числа прикрепленного населения, а также на основе оценки базовых показателей. Система оплаты труда состоит из 3 блоков: — базовой оплаты;
— системы повышений за применение практических навыков; — премирования за достижение базовых показателей (табл. 8, 9). Также была разработана система повышающих коэффициентов за применение врачом ОВП практических навыков по смежным специальностям. Таким образом, внедрение ОВП и начатая реорганизация АПП требует вовлечение значительных ресурсов здравоохранения, вследствие чего разрабатываемые районные программы реформирования ПСМП должны включать в себя тщательно рассчитанные ресурсные затраты, планируемые поэтапно и включенные в систему муниципального заказа.
К.м.н., доцент кафедры
ОВП ФУВ МОНИКИ,
зам. начальника Управления
здравоохранения администрации
Ступинского муниципального
района Московской области
В.П.ЧУДНОВ
Подписано в печать
21.05.2007
