Статья. «Ресурсное обеспечение реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне» (В.П.Чуднов) («ГлавВрач», 2007, N 6)

«ГлавВрач», 2007, N 6

РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕФОРМИРОВАНИЯ
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

В ходе модернизации муниципального здравоохранения особое внимание уделяется созданию таких организационных моделей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), которые позволили бы обеспечить приемлемый уровень медицинского обслуживания, ограничили рост стоимости услуг и способствовали предоставление пациентам именно той медицинской помощи, в которой они нуждаются на данной стадии заболевания или в данном возрасте. Внедрение общей врачебной практики (ОВП) является одним из средств решения этих задач. ОВП, являясь ядром оказания качественной медицинской помощи и ключевым элементом проводимой реформы, вовлекает в процесс реорганизации все структуры, входящие в систему муниципального здравоохранения. Главное направление этой реформы — перенос основной части медицинских услуг из стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический. Здравоохранение Ступинского района, осуществляя реформирование ПСМП с 2000 г., поэтапно решает следующие задачи: 1. Реорганизация участковой терапевтической службы в службу ОВП. 2. Реформирование амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). Трансформация поликлиники в консультативно-диагностический центр (КДЦ). В ходе реформы ПСМП неизбежно возникает вопрос о перераспределении ресурсов муниципального здравоохранения в сторону амбулаторно-поликлинической помощи (АПП). При этом следует учитывать, что главным условием является максимальное сохранение всех имеющихся материальных и финансовых ресурсов здравоохранения, что предполагает не разрушение имеющихся лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), а изменение их функции, методов работы и системы финансирования. Как известно, структура ресурсов муниципального здравоохранения состоит из финансовых, трудовых, основных фондов (здания, сооружения, оборудование, транспорт, связь и др. материально-технические средства), оборотных средств (медикаменты, материалы, услуги, в т.ч. интеллектуальные). При планировании преобразований выделение для этих целей необходимых и достаточных ресурсов является обязательными условиями, напрямую влияющими на эффективность и сроки проведения реформы. Эти задачи достаточно сложные, если учитывать масштабность планируемых мероприятий, к которым относятся внедрение службы врача общей практики (ВОП). В участковой сети, составляющей основу ПСМП, появляются специалисты, которые по ресурсному обеспечению никак не могут сравниваться с участковыми терапевтами. Так квалификационные требования к уровню профессионального образования ВОП предполагают подготовку его по 21-й специальности. От ВОПа в среднем требуется знание около 35 технологий с использованием аппаратов и приборов медицинского назначения, владение не менее чем 82 единицами медицинского оборудования и 42 инструментами, оснащение 10 наименованиями медицинской мебели и 8 немедицинской. Лечебно-диагностические отделения КДЦ, организуемые вместо кабинетов поликлиники, дооснащаются 89 единицами медицинской аппаратуры и приборов. Требуется провести первичную специализацию ОВП 50 врачам и 100 медицинским сестрам, повысить квалификацию и обучить работе на современной медицинской аппаратуре 12 врачей-специалистов и 18 медицинских сестер. Исходя из этого, реформирование амбулаторно-поликлинической службы целесообразно проводить поэтапно на основе принятого муниципального заказа. В муниципальном заказе следует заложить лимиты на все виды ресурсов, необходимых для реализации краткосрочных и долгосрочных мероприятий. Основой для формирования муниципального заказа должны быть целевые районные программы, которые являются муниципальной нормативной базой, позволяющей произвести планирование привлекаемых материальных, трудовых и др. ресурсов. При разработке районных программ используются федеральные и региональные нормативно-правовые акты и методические материалы. Помимо широко известных приказов Минздрава России от 26.08.1992 N 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» <> и от 20.11.2002 N 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» (в ред. от 17.01.2005) за последнее время издан целый ряд новых приказов Минздравсоцразвития России, регламентирующих оказание ПМСП в первичном звене здравоохранения:

---

<> См. журнал «Справочник врача общей практики» N 06/2007, стр. 7-38.

• приказ от 29.07.2005 N 487 «Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи» утвердил порядок организации ПСМП населению России;
• в приказе от 13.10.2005 N 633 «Об организации медицинской помощи» утверждено положение об организации ПСМП;
• приказом от 04.08.2006 N 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» определен порядок организации ПМСП по участковому принципу;
• приказом от 01.12.2005 N 753 «Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений муниципальных образований» утверждены табели оснащения АПУ. В Московской области в 2002 г. принята областная программа развития общеврачебных практик с выделением из областного бюджета средств на закупку медицинской техники, оборудования и инструментария. Издан совместный приказ Минздрава Московской области и МОФОМС от 26.05.2005 N 128/65 «О финансировании деятельности общих врачебных практик», который утвердил порядок финансирования оплаты медицинской помощи и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). В 2000 г. в Ступинском районе на основании проведенного анализа работы первичного звена была разработана целевая комплексная районная программа «Организация общей врачебной практики в структуре здравоохранения на 2000-2003 гг. «. В дальнейшем в ходе реализации концепции реформирования ПМСП были разработаны другие районные программы, включающие в себя планирование ресурсного обеспечения реформы, в т.ч. кадрового, материально-технического и оплаты труда (табл. 1).

Таблица 1

Ресурсное обеспечение реформирования ПМСП

Кадровое Материально-техническое Оплата труда

1. Определение 1. Оснащение медицинским 1. Выбор метода потребности и оборудованием и оплаты труда АПП укомплектование инвентарем, мебелью кадрами служб ПМСП

Следует отметить, что поэтапное внедрение медико-организационных моделей АПП позволяет сбалансировать объемы деятельности и ресурсную обеспеченность. При этом выделяются краткосрочные мероприятия — организация службы ВОП — и долгосрочные — развитие ПМСП до 2010 г. (табл. 2).

Таблица 2

Районные целевые программы развитие ПМСП

Название Цели Финансирование (тыс. руб.)

                                   Муниципальный Областной  Итого                                        бюджет      бюджет                                                                                Организация     Создание службы     6640,0       500,0    7140,0   службы ОВП в    ОВП,                                               структуре       формирование                                       здравоохранения основ и условий                                    района          для повышения                                      2000-2003 гг.   эффективности                                                      ПСМП                                                                                                                  О мерах по      Улучшение           6700,0         -      6700,0   улучшению       материально-                                      

материальной технической базы базы сельского сельских ЛПУ здравоохранения

  О поэтапном     Материально-        7000,0       700,0    7700,0   переходе        техническое                                       

оказания ПСМП обеспечение и по принципу ОВП организация в Ступинском работы городских районе на и сельских 2002-2005 гг. моделей ВОП

Развитие ПСМП Развитие службы 41765,0 13615,0 55380,0 в Ступинском и учреждений районе на ПСМП на основе 2005-2010 гг. внедрения

                  современных                                                        организационных                                                    и медицинских                                                      технологий                                                                                                            Итого                               62105,0     14815,0  76920,0  

Наиболее ресурсоемким по объемам деятельности следует считать подготовительный этап планируемых мероприятий, в рамках которого создается условие для внедрения ВОП. К основным мероприятиям программы относятся: — финансирование внедрения ВОП в сельских и городских ЛПУ (перепрофилирование кабинетов, оснащение, капитальный и текущий ремонт); — строительство новых и реконструкция выделенных помещений под ОВП; — финансирование учебного центра и подготовки специалистов ВОП. Следует отметить, что организационные модели ВОП, внедряемые в сельских учреждениях, отличаются от городских в силу специфики их работы. Сельские амбулатории более подготовлены к работе по принципу ВОП. Основная задача реорганизации их в ОВП заключается в обучении и освоении технологий ВОП, а также дооснащение их оборудованием. Амбулатории реорганизуются в следующие виды ОВП (см. табл. 3).

Таблица 3

Распределение сельских АПУ по организационным моделям ОВП

Виды практик Количество

Индивидуальная (1 врач, 2-3 медсестры) 8

Индивидуальная с круглосуточным оказанием 3 неотложной помощи (1 врач, 3 медсестры)

Индивидуальная с дневным стационаром 4

Центр семейной медицины 2

Поселковые ВОП, работающие по принципу акушерско- 2 терапевтическо-педиатрический комплекс (АТПК)

На этом этапе большое значение имеет подготовка амбулатории к получению лицензии на вид деятельности «Общая врачебная практика (семейная медицина)». Одним из условий лицензирования является создание материально-технической базы, отвечающей требованиям действующих нормативных документов (табл. 4).

Таблица 4

Финансирование развития материально-технической базы сельских амбулаторий

   N        Мероприятия           Объем          Районные программы         п/п                        финансирования                                                              (тыс. руб.)                                                                                                                                                        "О мерах по    "Организация                                                улучшению     службы ОВП"                                               материально-                                                               технической                                                                  базы                                                                    сельских                                                                 учреждений                                                              здравоохранения"                                                                                           1.  Капитальный ремонт        6200,0          4040,0         2160,0                                                                                 2.  Оснащение медицинским     4720,0          1540,0         3180,0           оборудованием, в т.ч.     3052,0                         3052,0           оборудованием для ОВП                                                                                                                           3.  Оснащение мебелью         1120,0          1120,0           -                                                                                    4.  Обеспечение                560,0            -             560             автотранспортом и                                                         средствами связи                                                                                                                                    Итого                     12600,0         6700,0         5900,0     

При трансформации амбулатории в общеврачебные практики происходит изменение в технологии оказания медицинской помощи — главным образом за счет расширения специализированных видов помощи (ЛОР, офтальмология, неврология, хирургия и др.). В соответствии с поставленными задачами амбулатории 3-й категории (до 100 посещений в смену), согласно СНиП «Пособие по проектированию учреждений здравоохранения» от 1989 г., должны иметь следующие функциональные структурные подразделения: — кабинет врача-терапевта — 12 кв. м;
— кабинет врача-педиатра — 15 кв. м;
— процедурные (взрослая и детская) — по 18 кв. м; — перевязочная — 22 кв. м;
— смотровая с гинекологическим креслом — 20 кв. м; — стоматологический кабинет — 14 кв. м; — физиотерапевтический кабинет — площадь определяется по количеству процедур в смену и в соответствии с имеющимся оборудованием; — клинико-диагностическая лаборатория — 10 кв. м; — кабинет функциональной диагностики — 20 кв. м. Таким образом, вышеуказанный набор функциональных подразделений амбулатории и их оснащение в целом отвечают требованиям, предъявляемым приказами Минздрава России N 237 и N 350 к ОВП, но тем не менее для получения амбулаторией лицензии на осуществление деятельности по принципу ОВП необходимо дооснастить ее оборудованием и организовать в ней рабочее место для ВОП. При этом кабинет терапевта должен быть расширен до 24 кв. м и преобразован в кабинет ВОП в соответствии с пособием по проектированию офиса ВОП, разработанного Минздравом России в 2000 г. Учитывая специфику работы ВОП, в этом кабинете должны быть организованы следующие рабочие места: — совмещенный ЛОР и офтальмологический уголок (манипуляционно-диагностический столик); — место для снятия ЭКГ и пневмотахометрии; — АРМ (компьютер с программным обеспечением). Внедрение ВОП в городском здравоохранении предусматривает формирование офисной модели ОВП. Наш выбор такой организационной формы обусловлен тем, что в поликлинике нет необходимых условий (помещений, оборудования и т.д.) для развертывания службы ОВП. Кроме того, офисная модель улучшает доступность, возможность эффективно использовать технологию ВОП, повышает ответственность врачей и т.д. На завершающем этапе реформирования служба ОВП выделяется из состава поликлиники и организуется в Центр семейной медицины (рис. 1), освобождающиеся площади поликлиники используются для развертывания дополнительных подразделений КДЦ.

Рис. 1. Структура Центра семейной медицины

Центр семейной медицины

  Дневной стационар     Лечебно-диагностические     Отделение                                  отделения           профилактики  

Отделение ОВП N 1 Отделение ОВП N 2 Отделение ОВП N 3

Таким образом, городская служба семейного врача в Ступине представлена городским центром семейной медицины — 10 офисов ВОП, в которых работает 41 врач, 86 медицинских сестер, 30 медицинских сестер социального обслуживания и 30 социальных работников. Выбор тех или иных организационных моделей городских офисов зависит от условий размещения, объемов работы и количества прикрепленного населения (табл. 5).

Таблица 5

Организационные модели городских офисов ОВП

     Модель N 1           Модель N 2             Модель N 3              Офис ВОП,      Офис ВОП, работающий      Офис, работающий         работающий       в пригородной зоне          в составе            в центральных                               коммерческого            районах                                  центра семейной            города                                 медицины компании                                                    "Медэкспресс"                                                                           Регистратура      - Регистратура          - Регистратура           - Кабинет врача   - Кабинет врача ОВП -   - Кабинет врача ОВП -    ОВП - 2           2                       3                        - Процедурный     - Процедурный кабинет   - Перевязочная - 1       кабинет - 2       детский, взрослый - 2   - Процедурная - 2        - Манипуляционно- - Манипуляционно-       - Лаборатория - 1        диагностический   диагностический         - Манипуляционно-        кабинет - 1       кабинет- 1              диагностический                            - Физиотерапевтический  кабинет - 1                                кабинет - 1             - Дневной стационар                        - Стоматологический     - Смотровая - 1                            кабинет - 1                                     

Финансирование (тыс. руб.)

• Реконструкция — За счет средств — За счет помещений предпринимательства муниципального бюджета
• 1200,0 (строительство) — (реконструкция) —
• Оборудование — 3800,0; 1350,0 460,0 — Муниципальный — За счет компании
• Мебель — 280,0. бюджет: «Медэкспресс»: Итого — 1940,0 — оборудование — 520,0 — оборудование- 1600,0
  • мебель — 320,0 — мебель — 620,0 Итого за счет бюджета
  • 840,0

Особое значение придается привлечению дополнительных средств (кроме бюджетных) для реконструкции помещений под офисы ВОП. В Ступинском районе для развертывания ВОП в рамках программы частно-государственного партнерства привлекаются инвестиции коммерческих организаций и частных лиц. Примером может служить совместный проект администрации района и компании «Медэкспресс» по созданию Центра семейной медицины, который состоит из отделения ОВП городской больницы и клиники семейной медицины «Медэкспресс». При этом компания «Медэкспресс» инвестировала на оснащение отделения ОВП больницы более 2 млн. руб. В составе центра ОВП во взрослой поликлинике функционирует отделение ОВП, которое является основным подразделением центра.

Структура отделения ОВП

Кабинет врача общей (семейной) практики — 4 Процедурный кабинет — 1
Кабинет для проведения диагностических исследований и манипуляций — 2 Помещение для дневного стационара на 3 койки — 1 Помещение для ожидания приема — 2
Туалетная комната — 2
Перевязочная (в составе хирургического отделения по выделенному для ВОП времени) — 1 Смотровая (в составе гинекологического кабинета по выделенному для ВОП времени) — 1 Оснащение кабинетов ВОП современным медицинским оборудованием — одна из главных задач внедрения ОВП. Основные критерии, которыми следует пользоваться при выборе и определении объема оснащения, следующие: необходимо произвести анализ нормативных документов, утверждающих табели оснащения ВОП: 1. Приказ Минздрава СССР от 23.09.1981 N 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений» (в ред. от 22.12.1989, с изм. от 04.05.1990) — оснащение амбулаторий — 141 наименование аппаратуры, инструментария, мебели. 2. Приказ Минздрава России от 20.11.2002 N 350 — центр (отделение) ВОП — 58 наименований оборудования. 3. Приказ Минздрава России от 26.08.1992 N 237 — кабинет ВОП, работающий вне поликлиники, — 35 наименований оборудования. 4. Приказ Минздравсоцразвития России от 01.12.2005 N 753 — кабинет ВОП, работающий в составе АПУ, — 29 наименований оборудования. Всего вышеперечисленные приказы включают 82 наименования оснащения ВОП (табл. 6).

Таблица 6

Табель оснащения ВОП

       Наименование       Приказ N 237 -  Приказ N 350 -  Приказ N 753 -                            кабинет ВОП,        Центр       кабинет ВОП,                            работающий вне    (отделение)     работающий                               поликлиники         ВОП       в составе АПУ                                                                             1. Аппарат для лечения         -               -              +         

интерфереционными и диадинамическими токами

2. Аппарат для УВЧ — — + (ДМВ) терапии

3. Аппарат для — — + фоноэлектрофореза

4. Аппарат дыхательный + — + ручной

5. Аппарат — + + искусственной вентиляции легких ИВЛ

6. Аппарат УЗИ + — портативный

7. Аппарат для + — высокочастотной электрохирургии (диатермокооголятор)

8. Аппарат для — + — вакуумаспирации — баллон Политцера

9. Весы для — + + новорожденных и детей

10. Весы медицинские с + + + ростомером

11. Гемоглобинометр — — +

12. Глюкометр + + +

13. Динамометр + + —

14. Измеритель + + + артериального давления

15. Измеритель пиковой — + + скорости выдоха (пикфлоуметр)

16. Кардиодефибриллятор + — — портативный

17. Камертон — + +

18. Камера Горяева — + —

19. Кресло + + — гинекологическое

20. Коробки + + — стерилизационные

21. Лотки разные + + —

22. Лента измерительная + + —

23. Лампа бестеневая — + — хирургическая передвижная

24. Лупа обыкновенная + + —

25. Микроскоп + + +

26. Молоток + + — неврологический

27. Малый хирургический — + — набор

28. Набор врача общей — — + практики

29. Набор — + — гинекологический (для села)

29а. Набор акушерский — + — (для села)

30. Набор оптических + + — линз для подбора очков

31. Набор портативный — + — реанимационный

32. Налобный рефлектор — + — с освещением + запасные лампы 6 шт.

33. Негатоскоп + + +

34. Носилки — + — функциональные

35. Облучатель + + + бактерицидный

36. Облучатель — — + ультрафиолетовый гелиотерапевтический

37. Офтальмоскоп — — + налобный бинокулярный

38. Офтальмоскоп + — — галогеновый

39. Офтальмоскоп ручной — — +

40. Оториноофтальмоскоп — + — с назальным зеркалом, зеркалом для гортани, держателем шпателя, аккумулятором, зарядным устройством, ушные воронки

41. Отоскоп галогеновый + — —

42. Пульсоксиметр — + +

43. Пневмотахометр + — —

44. Персональный — + — компьютер

45. Прибор для — — + скрининговой экспресс- оценки состояния сердца по ЭКГ — сигналом от конечностей

46. Прибор для + — — выслушивания сердцебиения плода

47. Распылитель — + — анестизирующих средств

48. Ректоскоп — + —

49. Рефлектор лобный + — +

50. Ростомер + + —

51. Роторасширитель — + —

52.Сейф для — + — сильнодействующих лекарств

53. Секундометр — + +

54. Стетофонедоскоп + + +

55. Стетофонедоскоп — + — педиатрический

56. Сфигмоманометр для + + — детей с 3 разными манжетками

57. Световод-карандаш + — — для осмотра зева

58. Скиоскопическая + — — линейка

59. Светильник + — — переносной, прикрепленный у места применения

60. Столик для — + — пеленания детей

61. Счетчик формулы — + — крови

62. Таблицы для + + + исследования остроты зрения и цветоощущения

63. Таблица для — + — определения остроты зрения детская

64. Тазометр — + —

65. Термометр ртутный + + —

66. Тонометр Маклакова + + —

67. Троакар медицинский — + —

68. Угломер (периметр + + — для полей зрения)

69. Установка для — + — подачи кислорода портативная

70. Утюг — + —

71. Холодильник — + +

72. Центрифуга — + +

73. Часы песочные + + —

74. Шины транспортные — + — для иммобилизации верхних и нижних конечностей

75. Шкаф сухожаровой + + —

76. Электрокардиограф — + — 12-канальный

77. Электрокардиограф — — + одноканальный с синдромальным заключением

78. Электрокардиограф + — — портативный

79. Электроотсос — + — компрессор

80. Экспресс-анализатор — — + мочи

81. Чреспищеводный + — — кардиостимулятор

82. Языкодержатель — + —

Таблица 6а

Медицинский инструментарий

            Наименование            Приказ N 237 -  Приказ N 350 -                                      Кабинет ВОП,       Центр                                            работающий     (отделение)                                      вне поликлиники       ВОП                                                                            Воронка ушная (6 шт.)                   +               -                                                                             Долото гладкое для извлечения           +               -         

инородных тел из глаза (2 шт.)

Зажимы кровоостанавливающие + + (10 шт.)

Зеркало для гортани + +

Зеркало носовое + +

Зеркало влагалищное: — +

• N 1 (3 шт.);
• N 2 (3 шт.);
• N 3 (3 шт.);
• по Симсу N 1-5 (5 шт.)

Зонд доуденальный (4 шт.) + +

Зонд желудочный (4 шт.) + +

Зонд пуговчатый (3 шт.) + +

Зонд ушной с нарезкой (5 шт.) + +

Зонд хирургический желобовидный + + (1 комп.)

Иглы инъекционные к шприцам + + (50 шт.)

Игла-нож для удаления инородных + — тел из роговицы (2)

Иглы хирургические (комп.) + +

Иглодержатель (4 шт.) + +

Канюля переходная (6 шт.) + +

Капельницы одноразовые + +

Катетеры одноразовые (для + + мочевого пузыря (2 шт.))

Катетеры резиновые интровенозные + + (2 шт.)

Коникотом — +

Корцанг прямой (6 шт.) + +

Крючок для удаления инородных + + тел из уха (2 шт.)

Крючок для удаления инородных + + тел из носа (2 шт.)

Крючок пластинчатый двусторонний + + (по Фарабеву) (2 шт.)

Кружка Эсмарха — +

Лопатка для разделения тканей + + (3 шт.)

Мандрен для катетеров (5 шт.) + —

Нож (игла) порацентдиал (2 шт.) + +

Ножницы для перевязочного материала (1 шт.)

Ножницы для разрезания повязок с + + пуговкой (1 шт.)

Ножницы хирургические для + + рассечения мягких тканей (2 шт.)

Ножницы для ногтей (1 шт.) + +

Перчатки резиновые — +

Пинцет анатомический (2 шт.) + +

Пинцет анатомический глазной + + (2 шт.)

Пинцет хирургический (2 шт.) + +

Покровные стекла — +

Скальпель (6 шт.) + —

Троакар медицинский (3 шт.) + +

Трубка трахеостомическая разных + — размеров (4 шт.)

Шприц Жане (1 шт.) + +

Шприц для внутригортанных + + вливаний и промываний миндалин (комп.)

Щипцы гортанные + — для извлечения инородных тел (2 шт.)

Щипцы для тампонирования горла и + — носа

Выбор оборудования, его приобретение и оснащение им кабинетов ВОП производится в соответствии с организационными и функциональными возможностями ОВП, выбранными и внедряемыми моделями ОВП. Оснащение должно соответствовать выбранной организационной и функциональной модели ОВП, уровню профессиональной подготовки (базовой, продвинутой) ВОП. Успешное реформирование ПМСП по принципу ОВП зависит от уровня профессиональной подготовки врачей и медицинских сестер. Разработанная нами совместно с кафедрой ОВП ФУВ МОНИКИ система профессиональной подготовки ВОП включает в себя практическую подготовку специалистов ВОП на базе Ступинского учебного центра. Потребность в подготовке специалистов ОВП для Ступинского района составляет 50 врачей и 100 медицинских сестер. Общая стоимость обучения одного слушателя составляет 15 тыс. руб. (табл. 7).

Таблица 7

Финансовые средства, выделенные в подготовительный период на организацию подготовки врачей в 2000 г.

   N          Виды работ          Стоимость        Источники         п/п                            (тыс. руб.)                                                                                                                                          Фонд     Бюджет                                                   сброса                                                                                    1.  Учебно-методическая           37,1        -         37,1           работа (приказ Минздрава                                           N 804 от 1986 г.)                                              2.  Разработка и написание        18,0        -         18,0           учебно-методических                                                материалов, рекомендаций                                       3.  Разработка и изготовление      6,4        -          6,4           наглядных пособий, схем,                                           стендов, эскизов и т.д.                                        4.  Разработка и написание        12,7        -         12,7           программных,                                                       организационно-                                                    методических документов,                                           учебных и тематических                                             планов, расписания                                                 занятий, программ                                                  конференций, практик,                                              курсов и модулей                                               5.  Ремонт классов и учебной      59,4        -         59,4           части                                                          6.  Приобретение мебели и                                              оборудования:                                                      - мебель                      44,0        -         44,0           - компьютер                   36,0       36,0        -             - демонстрационная            90,0        -         90,0           техника                                                            - ксерокс                     20,0       20,0        -             - стенды                       5,0        5,0        -         7.  Оплата обучения               85,5       25,8       59,7           преподавателей                                                 8.  Учебное оборудование ВОП      47,6       47,6        -         9.  Канцелярские расходы           3,1        3,1        -                                                                                Итого                        429,8      139,6      290,2     

Финансирование общих врачебных практик является одним из важных элементов реформы первичного звена. Наиболее распространенной системой оплаты труда в РФ является: — ставка заработной платы (с целью создания стимулов к расширению объемов деятельности ВОП устанавливаются различные варианты повышающих коэффициентов к окладу: за оказание неотложной помощи — 2,0; за оказание медпомощи по смежным специальностям: офтальмология — 1,25; акушерство — 1,25; ЛОР — 0,9 и т.д.); — надбавки — стаж, применение передовых методов, работа в школе профилактики и т.д.; — премирование по конечным результатам (3 группы показателей: вклад ВОП в реструктуризацию, качество текущей деятельности, показатели конечных результатов). Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) России рекомендует следующие варианты оплаты труда ВОП: 1. Твердый оклад с фиксированными надбавками и премированием за достижения установленных показателей. 2. Гонорарная система оплаты труда.
3. Подушевое финансирование на АПП (частичное фондодержание, дополняемое премированием на основе МКР). 4. Бальная система.
В зависимости от степени «зрелости» ВОП выбор модели оплаты труда можно планировать поэтапно: — 1 этап — становление ВОП — твердый оклад с фиксированными надбавками премирования, гонорарная система; — 2 этап — гонорарная система, подушевое финансирование с частичным фондодержанием и дополнением премирования на основе МКР (модель конечных результатов); — 3 этап — ВОП с продвинутой подготовкой — подушевое финансирование с частичным или полным фондодержанием. Наиболее перспективным вариантом оплаты АПП следует считать подушевое финансирование прикрепленного населения с элементами фондодержания и гонорарного метода оплаты отдельных услуг. Смешанная система оплаты АПП предполагает: превращение участковых врачей ВОП в держателей фонда на определенный вид услуг, введение оплаты на гонорарной основе за профилактику и использование стационар замещающих технологий, рост размера подушевого норматива на АПП по сравнению с тарифами на стационарную помощь. В Московской области Министерством здравоохранения совместно с МОФОМС была разработана система финансирования ОВП на основе внедрения принципа материальной заинтересованности (рис. 2).

Рис. 2. Схема финансирования ОВП

1. Расчет подушевого норматива финансирования (ПНФ) ОВП.
2. Расчет объема средств для ОВП исходя из подушевого норматива финансирования на 1 ТФОМС прикрепленного жителя.
3. Перечисление средств /\ ПНФвоп для финансирования ОВП в

   общей сумме Доп. соглашение < к договору

   на финансирование 1. Перечисление средств \/ для ОВП в виде

   СМО дополнительного

   Число авансового платежа Доп. соглашение \/ врачебных в ЛПУ. /\ к договору /\ посещений 2. Оценка деятельности < ЛПП ПНФвоп ОВП.

4. МЭЭ и ЭКМП \/
5. Оказание медицинской помощи.
6. Отдельный учет \/ финансовых средств ОВП.

   /\ 3. Оценка деятельности Р/С ОВП.

7. Отчет перед СМО. ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ < 5. Распределение

   финансовых средств ОВП1 ОВП2 ОПВ3 \/

                                              Договор о взаимодействии                                               ОВП и ЛПУ                 

Финансовые средства, полученные ЛПУ, расходуются в соответствии с Положением об оплате труда врачей и среднего медицинского персонала ОВП: на оплату труда персонала ОВП, на материальное стимулирование сотрудников ОВП, а также медицинского персонала базового ЛПУ, что позволяет, по нашему мнению, решить проблему взаимоотношений ОВП и специалистов ЛПУ.

Таблица 8

Базовые показатели, характеризующие деятельность ОВП

      Показатели         Показатели       Показатели        Показатели        реструктуризации       текущей          конечных          дефектов            медицинской     деятельности ВОП    результатов                              помощи                            работы ВОП                                                                                                    1. Уровень госпита- 1. Удельный вес  1. Уровень        1. Число            лизации на участке  беременных,      первичного        онкобольных         ВОП                 поступающих под  выхода на         с заболеваниями     2. Частота вызовов  наблюдение ВОП в инвалидность лиц  видимых             СМП                 срок до 12       трудоспособного   локализаций,        3. Удельный вес     недель           возраста          выявленных в        посещений           беременности     2. Число лиц,     3-4 клинических     прикрепленного      2. Охват         умерших на дому   стадиях             населения к узким   вакцинацией      от болезней       2. Заболеваемость   специалистам        3. Удельный вес  системы           дифтерией                               профилактических кровообращения в  3. Нарушение                            посещений        возрасте до       санэпидрежима                                            60 лет            4. Жалобы          

Таблица 9

Объем финансирования ВОП за 2006 г. в системе ОМС

Объем Зарплата Текущие Средняя Средняя Отчисления финансирова- (всего) расходы заработная заработная врачам-

  ния                             плата      плата    специалистам   (тыс. руб.)                     врача    медсестры                                                                                      19454,0    16366,0   202,0     26,3       17,0       2886,0     

Оценка деятельности ОВП осуществляется на основе анализа реестра оказанной медицинской помощи и лицевых счетов застрахованных из числа прикрепленного населения, а также на основе оценки базовых показателей. Система оплаты труда состоит из 3 блоков: — базовой оплаты;
— системы повышений за применение практических навыков; — премирования за достижение базовых показателей (табл. 8, 9). Также была разработана система повышающих коэффициентов за применение врачом ОВП практических навыков по смежным специальностям. Таким образом, внедрение ОВП и начатая реорганизация АПП требует вовлечение значительных ресурсов здравоохранения, вследствие чего разрабатываемые районные программы реформирования ПСМП должны включать в себя тщательно рассчитанные ресурсные затраты, планируемые поэтапно и включенные в систему муниципального заказа.

К.м.н., доцент кафедры
ОВП ФУВ МОНИКИ,
зам. начальника Управления
здравоохранения администрации
Ступинского муниципального
района Московской области
В.П.ЧУДНОВ
Подписано в печать
21.05.2007

---