Статья. «Производство в аптеке: «За» и «Против» (А.Кудашев) («Фармацевтическое обозрение», 2002, N 8)

«Фармацевтическое обозрение», 2002, N 8

ПРОИЗВОДСТВО В АПТЕКЕ: «ЗА» И «ПРОТИВ»

«Разница между препаратом, произведенным в аптеке, и готовым лекарством примерно такая же, как между парным молоком и баночной сгущенкой». Из разговора с бывалым пациентом

По данным Министерства здравоохранения Московской области, в 2001 г. число производственных аптек в регионе сократилось на 22 объекта (или на 8%). Главная причина — нерентабельность. Закрываются производства как в муниципальных аптечных организациях (18 объектов), так и в организациях иной формы собственности (4 объекта). Таким образом, тенденция к дальнейшему сокращению производственных отделов в аптеках сохраняется, и подобное происходит по всей стране. Что будет дальше? И есть ли выход из этого положения?

Давайте разберемся…

Пытаясь понять ситуацию, корреспондент «ФармОбоза» встретился с руководителями некоторых московских и подмосковных аптек, в составе которых сохранились производственные отделы. Примечательно, что директора этих аптечных предприятий оказались практически едиными в своих оценках. Загрузка производственных отделов в аптеках сегодня почти везде одинакова и составляет от 30 до 60 рецептов в день. Снижение спроса на экстемпоральную продукцию отмечается, как правило, летом, подъем — в холодное время года. При этом в летний период наблюдается увеличение спроса на препараты, использующиеся в дерматологической практике, а в зимний подъем обусловлен увеличивающимся спросом на противопростудные средства. Детское население обслуживают не все, но там, где существует производство экстемпоральных препаратов для педиатрии, они занимают до половины от всего объема продукции. Что касается распределения препаратов по нозологиям, то оно сильно различается. Так, в столичной муниципальной аптеке N 279 значительную долю занимают неврологические препараты, что обусловлено близостью психоневрологического диспансера, в люберецкой аптеке «Итек-Фарм 1» большая часть продукции производственного отдела — это офтальмологические и дерматологические средства. В целом, каждая из производственных аптек располает силами и средствами для того, чтобы производить любую экстемпоральную продукцию. Исключение составляют стерильные растворы, в частности, глазные капли. Асептические комнаты есть далеко не везде, а там, где они есть, их содержание не обходится без проблем. По признанию директора МП «Аптека N 279» г. Л.Р.Толстиковой, в данное время производство офтальмологических препаратов в ее учреждении приостановлено. — Сейчас СЭС запретило нам это, — рассказывает Людмила Романовна, — достаточно сложно выдерживать надлежащий температурный и влажностный режим, поскольку это связано с высокими затратами. Дорого обходятся электроэнергия, работа перегонного аппарата и бактериологические анализы. Если идет плохая вода, то и дистиллят получается неважного качества. В этом случае нам нужно за свой счет промывать трубопровод и повторно делать баканализ. А стоимость только одного исследования, производимого СЭС, равна приблизительно 3000 рублей. С учетом того, что внутриаптечное производство и так является убыточным, эти расходы становятся дополнительным бременем для аптеки. На сегодняшний день производственные отделы не являются ни прибыльными, ни даже рентабельными. Для того, чтобы хотя бы приблизить их к порогу рентабельности, нагрузка на них должна возрасти по крайней мере в полтора — два раза. По мнению директоров аптек, добиться этого можно только за счет увеличения количества экстемпоральной рецептуры, а возможности по стимулированию этого процесса у аптеки ограничены. Таким образом, судьба производственных аптек во многом находится в руках врачей, выписывающих рецепты. Именно врачи делают выбор между готовым лекарством или экстемпоральной прописью. Если проанализировать, чем они при этом руководствуются, то наиболее существенными представляются следующие факторы: 1) знание врача о том, что готовому ЛС существует экстемпоральная альтернатива; 2) клинический опыт специалиста (т.е. осведомленность о эффективности того и другого варианта терапии); 3) ценовой фактор;
4) знание врача о местонахождении производственных аптек и их возможностях; 5) срок изготовления средства в производственном отделе. Очевидно, что одним из «слабых» мест экстемпоральных препаратов является именно длительность их изготовления. «Сильная» сторона — порой полное отсутствие аналогов среди готовых лекарств. — Иногда новорожденным выписывают дигоксин, — рассказывает Л.Р. Толстикова, — а его таблетку, даже самую маленькую, физически невозможно разделить на части. Поэтому мы берем из нее восьмую часть, добавляем глюкозу и развешиваем данную смесь на тридцать порошков, т.е. получаются почти что микроскопические дозы этого сильнейшего препарата. Готовых лекарств для таких детей нет, а этот порошок порой становится жизненно необходимым. Такая же история с панангином, фенибутом и т.д. Слова Людмилы Романовны находят подтверждение и на высоком уровне. На прошедшем 10 июля в Москве форуме «Дети и лекарства» заместитель председателя думского Комитета по охране здоровья и спорту Т. Яковлева отметила, что дефицит специальных лекарственных форм для детей, особенно первого года жизни, является очень серьезной проблемой. Единственно возможный выход из этой ситуации — массовое изготовление лекарств в аптеках по рецептурным прописям. Однако сейчас, когда производственных аптек становится все меньше, родителям больных детей все чаще приходится дробить на части таблетки для взрослых, чтобы получить нужные дозировки лекарства. При этом точность дозирования, а значит и эффективность фармакотерапии, страдает. Среди других «сильных» сторон экстемпоральных лекарств — их относительная дешевизна (к примеру, стоимость препарата офтанкатахром составляет порядка 100 руб., а аналогичных по действию экстемпоральных капель — всего 7) и в ряде случаев большая эффективность в сравнении с аналогичными ГЛС. По словам врача аллерголога-иммунолога медицинского центра «Он-Клиник» Е.В. Яценко, действительно существуют клинические ситуации, когда выбор в пользу экстемпорального препарата предпочтителен. — У глазных витаминых капель нет аналогов среди готовых лекарственных средств, — говорит Елена Валерьевна, — а экстемпоральный крем Унны или противоаллергические капли в нос, по моему опыту, действуют эффективнее готовых лекарств. Еще большее предпочтение экстемпоральным препаратам отдают дерматологи. В люберецкую аптеку «Итек-Фарм 1» с рецептами приезжают даже из столичного Института красоты. По мнению Л.Р. Толстиковой, есть и еще один плюс в существовании производственного отдела в аптеке. Пациент, пришедший с рецептом на экстемпоральное лекарство, редко уходит, не купив что-то и в других отделах.

На грани мистики и экономики

Работа производственного отдела предполагает наличие обратной связи и доверия между врачом и аптекой. Врачи, выписывая рецепт, как правило, уже знают, куда направить своих пациентов. В случае возникновения каких-либо вопросов по рецепту (уточнение дозировки или согласование замены ингредиентов), сотрудник аптеки созванивается с медиками. Прошедшие годы, характеризовавшиеся кадровой текучкой в ЛПУ, сменой форм собственности аптек и другими реалиями свободного рынка, естественно, не способствовали укреплению прочных отношений между врачами и аптеками. Производственные отделы, возможно, пострадали от этого больше всего. Однако сейчас ситуация стабилизируется, и там, где производственные отделы удалось сохранить, их положение несколько улучшается. Вот что рассказала директор люберецкой аптеки Т.Н.Беликова: — После смены собственника (бывшая муниципальная аптека N 500 стала коммерческой 2 года назад) для улучшения работы производственного отдела было сделано следующее. Во-первых, пересчитан тариф на услуги производственного отдела и в него были включены все затраты, во-вторых, начата активная рекламная кампания в СМИ по привлечению клиентов именно в производственный отдел, и, в-третьих, налажена работа с врачами из близлежащих ЛПУ, которая стимулировала их активно работать с экстемпоральной рецептурой. Все эти меры оказались результативными, но тем не менее отдел пока остается убыточным, хотя сумма убытка существенно снизилась. По нашим расчетам, для того, чтобы получать с отдела прибыль, надо обслуживать, по крайней мере, 10000 рецептов в год. Тем не менее принятые меры привели к увеличению нагрузки на производственный отдел по сравнению с двумя предыдущими годами. Пересмотрели тарифы и в московской аптеке СЛО «Симплекс». Кроме того, здесь стараются активнее продвигать и продукцию, приготовленную по своим собственным, опытным путем отработанным, внутриаптечным прописям. Предусмотрены скидки для пенсионеров и детей: раньше 30%, сейчас — 50%. Аптека предлагает своим посетителям большой выбор экстемпоральных препаратов, в т.ч. таких, которых, по словам работников аптеки, не делают больше нигде в городе: укропную воду, особые микстуры от кашля, капли и мазь от насморка, мазь от пролежней и т.д. Активно идет работа с врачами из ближайших ЛПУ, с ними обсуждаются все вопросы точной дозировки или замены ингредиентов. Иногда в этом вопросе рецептару приходится проявлять известную гибкость и творческий подход. Так, в прописях определенного косметического средства постоянно присутствует соляная кислота, которой на рынке субстанций давно нет. С согласия специалистов-дерматологов вместо нее в аптеке используют лимонный сок. Естественно, что качественное лекарство невозможно приготовить из ингредиентов сомнительного качества. Поставщики субстанций для приготовления экстемпоральных препаратов для СЛО «Симплекс» прошли проверку временем, и в аптеке им всецело доверяют. К сожалению, политические перемены и тут внесли свои коррективы. Например, нафталанскую нефть, которая является компонентом ряда эффективных препаратов для лечения себореи, псориаза и аллопеции, раньше получали прямо из Баку. После развала СССР этот канал снабжения утрачен, и сейчас аптеке приходится прибегать к услугам посредников. Генеральный директор «Симплекса» Т.А.Шагинян убеждена, что препарат, сделанный руками знающего и любящего свое дело специалиста, всегда действует лучше промышленно произведенного аналога. — У нас, как видите, используется старый добрый дедовский способ, — поясняет Татьяна Александровна, — индивидуальное ручное производство. А это всегда вложение души, влияние внутренней энергетики. Иногда мы точно знаем, что капли помогут лучше, потому что их делал определенный человек. В конечном счете, все определяется людьми, а наш коллектив — это энтузиасты. Поэтому все, что мы делаем руками, идет от сердца, делается с особой тщательностью, вниманием, безо всяких скидок на сложность. Взять такую банальную вещь, как свечи. На заводах их изготовляют из поливинила — это главная их основа, все производится методом выливания, и никто с маслом какао не работает. А ведь это один из основных компонентов! На заводе никогда не смогут с ним работать, у них принципы организации другие, мы же каждую свечу катаем отдельно. В результате наши свечи ex tempora пользуются большим спросом, чем овестин. Мы настолько любим эту работу, что у нас никогда не будет халтуры, ведь иначе лекарство не поможет и человек к нам не придет. И причем здесь рентабельность? Производственный отдел просто должен быть, иначе какая же это аптека?

Резюме

Что же будет дальше? Мы не претендуем на роль пророков, однако, если все будет развиваться так, как сейчас, то можно предполагать, что уменьшение числа производственных аптек продолжится. Многие учреждения окажутся не в состоянии содержать производственные отделы, а потому будут избавляться от них, как от балласта. В то же время, некоторые аптеки ни при каких условиях не закроют свои производства, а другие, наоборот, будут их даже открывать. И экономические расчеты при этом не будут определяющими. Примером может служить сеть «Доктор Столетов», в одной из аптек которой с недавнего времени существует производственный отдел. По словам представителей владельца сети — ЗАО «Эркафарм», вопрос рентабельности внутриаптечного производства даже и не рассматривался. «Эркафарм» руководствовался исключительно соображениями укрепления имиджа традиционной аптеки, которая без производственного отдела просто немыслима. Следует отметить, что при всей схожести положения производственных отделов московских и подмосковных аптек между ними все же есть некоторая разница. Так, уровень оптимальной нагрузки на производственный отдел в Москве и области отличается. Если в столице, по словам директоров аптек, порог рентабельности может быть достигнут на цифре 90-100 рецептов в день, то в Подмосковье этот показатель равен 60-70. Вероятно, эта разница связана с уровнем заработной платы аптечных работников. В целом, типичная «команда» производственного отдела слагается из трехчетырех человек: рецептара, ассистента, аналитика и техника (мойщица, фасовщик). По данным специализированных фармацевтических изданий, на Западе внутриаптечные производства являются прибыльными. Однако по своему оснащению и организации они являются своеобразными минизаводами, широко использующими средства автоматизации и малой механизации, поэтому и себестоимость их продукции относительно невелика. По сути дела, в развитых странах стандарты GMP в полной мере применяются и к внутриаптечным производствам. Нашим аптекам в настоящее время это не грозит. Все аптеки, в которых мы побывали, работают на старом оборудовании. Среди немногих нововведений можно назвать, например, покупку аптекой «Итек-Фарм 1» ручной обкаточной машины чешского производства для укупорки глазных капель. По большому счету, ручной труд остается ручным, и каких-то принципиальных прорывов в его усовершенствовании добиться сложно. Должен произойти качественный технологический скачок. Ожидается обновление и нормативной базы. В настоящее время производственная деятельность в аптеках регламентируется приказами МЗ РФ N 309 от 21.10.97 г. «Об утверждении Инструкции по изготовлению в аптеках жидких лекарственных форм», N 318 от 05.11.97 г. «Об утверждении Инструкции о порядке хранения и обращения в фармацевтических (аптечных) организациях с лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, обладающими огнеопасными и взрывоопасными свойствами» и N 326 от 10.11.97 г. «О правилах выписывания рецептов на лекарственные средства и их отпуске», а также стандартом МЗ РФ от 01.09.94 г. «Аптека, обслуживающая население. (Основные требования)». В этих документах не уделяется достаточного внимания организации внутриаптечной производственной деятельности. Нынешняя ситуация требует пересмотра нормативных документов со всех точек зрения: материальной, экономической и кадровой. Логика подсказывает, что дальнейшее развитие производственных аптек по западному образцу будет постепенно происходить и в нашей стране. Не за горами введение стандарта GMP на российских фармацевтических заводах. Хочется верить, что развитие отрасли на этом не остановится, и одним из следующих этапов станет революция в положении производственных аптек.

А.КУДАШЕВ