Статья. «Практические аспекты разрешения отдельных терминологических коллизий в законодательстве, регулирующем деятельность медицинских организаций» (О.О.Салагай, Е.Т.Ильина) («Менеджер здравоохранения», 2009, N 11)

«Менеджер здравоохранения», 2009, N 11

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗРЕШЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ КОЛЛИЗИЙ В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ, РЕГУЛИРУЮЩЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

В современных условиях оказание медицинской помощи все более и более вмещается в правовые рамки. Столь высокое внимание законодателя к медицинской деятельности обусловлено целым рядом объективных причин, главенствующей среди которых является исключительная социальная важность построения оптимальной системы здравоохранения. Принятие адекватных мер для защиты жизни пациентов, по мнению Европейского Суда по правам человека, высказанному, в частности, в решении по делу Powell v. United Kingdom (1999), является позитивным обязательством государств — сторон Европейской Конвенции о защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 года. В рамках реализации обозначенных публично-правовых обязательств в Российской Федерации принят внушительный объем нормативных правовых актов, входящих в состав здравоохранительного законодательства. Только лишь Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации с момента своего создания издано свыше 2300 приказов <>, регулирующих те или иные отношения в сфере здравоохранения.

<> Учтены как акты нормативного, так и организационно-распорядительного характера.

Одновременно с этим следует отметить, что нормотворчество в сфере здравоохранения обладает рядом существенных особенностей, одной из которых является необходимость конструирования акта таким образом, чтобы он, с одной стороны, был современен и отвечал актуальным тенденциям развития правовой науки, с другой стороны, сохранял в себе то положительное, что накоплено медициной, и, следовательно, отражал «обычай делового оборота» в здравоохранении (не был чужероден сформировавшимся взглядам врачей в части использования специальных терминов, избрания метода регулирования и т.д.). Обозначенные количественные и структурные особенности здравоохранительного законодательства, а также определенные флуктуации общественных отношений, составляющих предмет его регулирования, порой становятся причиной возникновения отдельных противоречий или же двусмысленностей в медицинском праве. Разрешение таких противоречий или иных обстоятельств, препятствующих однозначному пониманию нормы права, в отдельных случаях возможно посредством толкования и комплексного изучения самого правового института, частью которого являются соответствующие нормативные положения. Одной из таких проблем, с которой нередко сталкиваются как организаторы здравоохранения, так и специалисты практического звена, является необходимость трактовки употребляемых в законодательстве терминов «медицинская организация» и «медицинское (лечебно-профилактическое) учреждение» (или «учреждение здравоохранения»). Сложность понимания соответствующих терминов обусловлена тем, что в некоторых случаях, когда в нормативном документе контекстуально речь идет об организациях, оказывающих медицинскую помощь, в целом, в отношении них используется термин «учреждения». Важность однозначного понимания нормы права в данном случае играет существенное значение, поскольку неверное ее истолкование может повлечь искусственное формирование административных барьеров и не основанное на праве ограничение конкуренции в сфере здравоохранения. Целью настоящей работы явились анализ использования терминов, употребляемых в законодательстве Российской Федерации в отношении юридических лиц, оказывающих медицинскую помощь гражданам, определение содержания данных терминов и выработка предложений по их унификации. Прежде всего, следует отметить, что кодифицированные акты употребляют, как правило, разнородные термины в отношении организаций, оказывающих медицинскую помощь. Так, часть вторая Налогового кодекса Российской Федерации (статьи 149, 346.26.), регулируя операции, не подлежащие налогообложению, одновременно использует формулировки «медицинские организации», «медицинские учреждения», «учреждения здравоохранения». Уголовный кодекс Российской Федерации, упоминая «учреждения органов здравоохранения» (статья 52) и «медицинские учреждения» (статья 78), содержит также более детализированное наименование «лечебно-профилактические и санитарно-профилактические учреждения органов здравоохранения» (статья 101). Семейный кодекс Российской Федерации также содержит несколько наименований: «медицинское учреждение» (статья 48), «медицинская организация» (статья 121, 122, 155.1.). Трудовой кодекс Российской Федерации, наряду с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, приводит наименования «медицинская организация» (статьи 212, 223, 228, 229.2. ТК РФ и статья 20.20. КоАП) и «лечебно-профилактическое учреждение» (статья 213 ТК РФ и 6.9. КоАП). В отличие от указанных кодифицированных актов, Гражданский кодекс Российской Федерации употребляет только наименование «медицинская организация» (статьи 35, 575, 1073), тогда как Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации — только словосочетание «лечебно-профилактическое учреждение» (статьи 74, 99, 101, 118). К числу специализированных законодательных актов, содержащих одновременно несколько наименований организаций, оказывающих медицинскую помощь, относится, в частности, федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» («медицинские организации», «учреждения здравоохранения» и «медицинские учреждения» (статьи 5, 8, 14). Термин «учреждение здравоохранения» используется, в частности, в действующей редакции федерального закона «О лекарственных средствах», федеральном законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека», федеральном законе «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением», федеральном законе «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Федеральные законы «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», «О государственной гражданской службе Российской Федерации», «О муниципальной службе в Российской Федерации», «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» оперируют наименованием «медицинское учреждение». В числе «профильных» законов, содержащих термин «медицинское учреждение», федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», федеральный закон «Об основах обязательного социального страхования», федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Наименование «медицинская организация» применяется в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, федеральных законах «Об актах гражданского состояния», «Об опеке и попечительстве», «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», «О рекламе», «Об ограничении розничной продажи и потребления (распития) пива и напитков, изготавливаемых на его основе», «О воинской обязанности и военной службе», «О донорстве крови и ее компонентов» и др. Формулировка «лечебно-профилактическое учреждение» содержится в федеральном законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», федеральном законе «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», федеральном законе «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах», федеральном законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», федеральном законе «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию», федеральном законе «О социальных гарантиях граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» и ряде других актов. Небезынтересно отметить, что выборное законодательство (в частности, федеральный конституционный закон «О референдуме Российской Федерации», федеральный закон «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», федеральный закон «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации», федеральный закон «О выборах Президента Российской Федерации») содержит только формулировку «лечебно-профилактические учреждения». Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определяет медицинские учреждения в системе медицинского страхования как имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения (статья 2). Федеральные законы «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением» и «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» определяют как учреждения здравоохранения психиатрические стационары (статья 2). Что касается ведомственных нормативных правовых актов, то в приказах Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации термин «учреждения здравоохранения» употребляется более 1200 раз, «лечебно-профилактические учреждения» — более 290 раз, «медицинские организации» — более 250 раз. Выборочный анализ судебной практики на предмет частоты употребления различных терминов по отношению к организациям, оказывающим медицинскую помощь, показал, что высшие суды Российской Федерации в своих решениях чаще всего буквально воспроизводят нормы закона, используемого при рассмотрении того или иного конкретного вопроса. Косвенные упоминания организаций, оказывающих медицинскую помощь, имеются в определениях Конституционного Суда РФ по делам о досрочном назначении пенсии, где Суд отметил, что не раскрытые в федеральном законе «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» понятия «лечебная и иная деятельность по охране здоровья населения» и «учреждения здравоохранения» конкретизированы применительно к пенсионному обеспечению в соответствующих актах Правительства Российской Федерации (см., в частности, определение КС РФ от 29.01.2009 N 67-О-О). В ряде дел Конституционный Суд РФ обращал внимание на соотношение федеральных специализированных организаций здравоохранения с иными организациями здравоохранения, например, военными госпиталями Минобороны России, больницами в ведении ФСИН России (определения КС РФ от 01.04.2008 N 268-О-П и от 05.02.2009 N 149-О-П). Определение Верховного Суда РФ от 26 апреля 2006 г. по делу N 1-Г06-12 отнесло к организациям здравоохранения, находящимся в ведении субъектов РФ, как государственные учреждения, так и унитарные предприятия, учреждаемые органами исполнительной власти субъекта РФ. В Обзоре законодательства и судебной практики Верховного Суда РФ за первый квартал 2005, утвержденном Постановлениями Президиума ВС РФ от 4, 11 и 18 мая 2005 г., указывалось, что лечебные исправительные учреждения не являются учреждениями системы здравоохранения и не относятся к государственной системе здравоохранения. В ряде случаев в нормативных правовых актах, в которых употребляется термин «медицинские (лечебно-профилактические) учреждения», непосредственный их контекст позволяет предполагать, что под «учреждениями» в них понимаются в том числе и организации с иной организационно-правовой формой, а также формой собственности. Кроме того, дополнительную трудность вызывает тот факт, что в отдельных подзаконных нормативных правовых актах содержатся ограничения круга учреждений, имеющих право принимать участие в оказании того или иного вида медицинских услуг. Так, например, в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 сентября 2000 г. N 344 «О медицинском освидетельствовании граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия» установлено, что медицинское освидетельствование осуществляется в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь гражданину на постоянной основе (по месту жительства либо работы, или по договору обязательного медицинского страхования). Однако такое ограничение в подзаконных нормативных правовых актах возможно лишь в тех случаях, когда соответствующее ограничение содержится в федеральном законе. К аналогичному выводу пришел Конституционный Суд Российской Федерации, отметив в Определениях от 4 ноября 1999 г. N 177-О и от 6 марта 2003 г. N 107-О, что Правительство Российской Федерации не может самостоятельно, по своему усмотрению регулировать отношения, связанные с реализацией конституционных прав граждан, вводя дополнительные по сравнению с законом ограничения этих прав. Действующие федеральные законы, в том числе федеральный закон «Об оружии», установленного в приказе Минздрава России ограничения по кругу медицинских организаций не содержат. Преодоление сложившегося ограничения, возникшего как результат упомянутой выше пестроты используемой терминологии, стало возможным посредством судебного толкования данной нормы Верховным Судом Российской Федерации в Решении от 10 июля 2009 г. по делу N ГКПИ09-652, которое, на наш взгляд, имеет исключительно большое прикладное значение. Вкратце фабула дела может быть сведена к тому, что ООО «Тайра-Классик» обратилось в Верховный Суд РФ с жалобой на то, что Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 сентября 2000 г. N 344 исключает возможность негосударственным организациям заниматься медицинским освидетельствованием для получения лицензии на право приобретения оружия. В своем решении Верховный Суд РФ указал, что анализ норм, содержащихся в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (далее — Основы), не дает оснований для вывода о том, что использование указанных терминов означает, что осуществлять медицинское освидетельствование граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия могут лишь медицинские организации, являющиеся государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. Такой вывод суд мотивировал следующей аргументацией. Так, в силу статьи 20 Основ при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности. Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения. Согласно статье 12 Основ, к государственной системе здравоохранения относятся находящиеся в государственной собственности и подчиненные федеральным органам исполнительной власти или органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации. В государственную систему здравоохранения входят медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации. К муниципальной системе здравоохранения относятся органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, а также находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами (статья 13 Основ). В силу статьи 14 Основ к частной систем здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. В частную систему здравоохранения входят медицинские и другие организации, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами. В соответствии со статьей 37.1. Основ медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в том числе учрежденных физическими лицами, независимо от формы собственности, организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, получивших лицензию на медицинскую деятельность. Медицинская помощь оказывается также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии у них лицензии на медицинскую деятельность. Таким образом, по смыслу Основ используемые в приказе термины «лечебно-профилактические учреждения» и «медицинское учреждение» включают в себя все медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющие право осуществлять медицинское освидетельствование граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия. Использование оспариваемых терминов отражает направление деятельности медицинских организаций, а не их организационно-правовую форму. Резюмируя проведенное теоретическое исследование, следует отметить следующее. Говоря об организациях, оказывающих медицинскую помощь, законодательство Российской Федерации оперирует достаточно разнообразными терминами, наиболее употребляемым из которых является «медицинские (лечебно-профилактические) учреждения». При этом в соответствии со статьей 120 Гражданского кодекса Российской Федерации под учреждением признается некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера. Таким образом, термины «медицинские учреждения», «учреждения здравоохранения», «лечебно-профилактические учреждения» должны пониматься как тождественные в рамках цитированной выше нормы Гражданского кодекса РФ. Однако в действующем законодательстве (в особенности подзаконные нормативные правовые акты) в отдельных случаях термин «лечебно-профилактические учреждения» (или «учреждения здравоохранения») используется по отношению к медицинским организациям любой организационно-правовой формы. Этот факт обнажает необходимость, с одной стороны, унификации терминологии, используемой в действующем федеральном законодательстве, употребляя словосочетание «учреждение здравоохранения» по отношению к учреждениям в смысле статьи 120 ГК РФ, «медицинские организации» — по отношению ко всем медицинским организациям вне зависимости от организационно-правовой формы, «организации, оказывающие медицинскую помощь» — по отношению к организациям, не являющимся медицинскими (например, организации науки или образования), но оказывающим медицинскую помощь. С другой стороны, до такой унификации требуется выработка метода толкования, который бы позволил определить значение, в котором употреблен термин. На наш взгляд, для того, чтобы установить, в каком значении в подзаконном нормативном правовом акте употребляется термин «медицинское (лечебно-профилактическое) учреждение» (медицинское (лечебно-профилактическое) учреждение как учреждение или же как любая организация), следует проанализировать акты более высокой юридической силы (федеральные законы, постановления Правительства Российской Федерации) на предмет того, содержат ли они указания на какие-либо ограничения для организаций иной, нежели учреждения (государственные и муниципальные), организационно-правовой формы по занятию соответствующей деятельностью. Если таких ограничений нет, то, вероятнее всего, в подзаконном акте термин «медицинское учреждение» отражает направление деятельности, а не организационно-правовую форму и, следовательно, может толковаться расширительно. Определенную сложность составляет установление смысла вышеуказанных терминов, встречающихся в федеральных законах, поскольку они (законы) а priori лишь в отдельных случаях могут быть сличены с актами более высокой силы (нормами международного права или Конституцией Российской Федерации). Толкование их представляется возможным посредством комплексного анализа самого правового института, регулирующего отношения, субъектами которых выступили соответствующие организации (учреждения), оценки телеологической составляющей нормы права, судебной практики и доктрины. Прежде всего, следует установить, имеется ли законодательно установленный запрет на участие отдельных организаций в исследуемой деятельности. Однако таких запретов законодательство содержит довольно незначительное количество (например, учреждения, осуществляющие забор органов и их трансплантацию, или учреждения, осуществляющие забор крови, могут быть только государственными и муниципальными). Такое толкование, несомненно, носит более сложный аналитический характер, требуя специальных знаний и навыков. Изложенное позволяет заключить, что впредь до унификации терминологии здравоохранительного законодательства при применении нормативных правовых актов в случае наличия в них терминов «медицинское (лечебно-профилактическое) учреждение», «медицинская организация» или каких-либо иных терминов, целесообразно предварительно устанавливать их правовое содержание как с учетом вышеобозначенного общего значения данных терминов, так и возможного иного их контекстуального значения, используя предлагаемые методы толкования.

Здравоохранение в цифрах

Согласно докладу Программы развития ООН, Россия, численность населения которой сократилась за последние 16 лет на 6,6 млн. человек, потеряет за последующий такой же срок еще 11 миллионов. Авторы доклада отмечают, что России необходима как реформа системы общественного здравоохранения, так и стиля жизни: один из самых высоких уровней смертности среди стран с развивающейся экономикой напрямую связан с пьянством. По оценкам экспертов ООН, начиная с 1991 года, более половины летальных исходов россиян в возрасте от 15 до 54 лет, так или иначе, связаны с неумеренным потреблением алкоголя. Именно этот фактор ограничивает средний срок продолжительности жизни российских мужчин менее чем 60 годами.

К.м.н., заместитель начальника
отдела правового регулирования в
сфере здравоохранения
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
О.О.САЛАГАЙ

Консультант отдела
правового регулирования в
сфере здравоохранения
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
Е.Т.ИЛЬИНА